龍大治，鄒曉峰，王曉寧，溫曉飛，溫機(jī)靈，文中華，熊思清

(1. 上海東方醫(yī)院吉安醫(yī)院泌尿外科，江西 吉安 343000；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000；3. 吉安市中心人民醫(yī)院泌尿外科，江西 吉安 343000)

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的有效方法之一[1-2]，隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的不斷更新，其碎石適應(yīng)證也更加廣泛。由于解剖和功能的特殊性，孤立腎結(jié)石患者手術(shù)耐受能力較差，容易出現(xiàn)病情變化，其治療較為棘手。我們于2015年1月至2018年1月，應(yīng)用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，治療孤立腎上尿路結(jié)石29例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組29例。男17例，女12例。年齡34～62歲，平均45歲。左側(cè)孤立腎18例，右側(cè)孤立腎11例。其中對(duì)側(cè)腎切除9例、對(duì)側(cè)腎萎縮無功能19例(腎小球?yàn)V過率<10 mL·min-1)、先天性腎缺如1例。12例為初診患者，17例為治療后殘石患者，其中6例曾行開放取石、9例曾行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、2例曾行體外沖擊波碎石(ESWL)。入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等術(shù)前相關(guān)檢查，同時(shí)行中段尿培養(yǎng)，完善泌尿系彩色多普勒超聲檢查、尿路平片及CT平掃檢查。15例血肌酐正常，14例術(shù)前血肌酐為134～326 μmol·L-1。結(jié)石直徑0.9～2.6 cm，平均1.6 cm。單發(fā)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石中合并輸尿管結(jié)石5例。無腎積水3例，輕度腎積水10例，中度腎積水16例。21例合并尿路感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果術(shù)前3天開始給予敏感抗生素?；颊咝g(shù)前1～2周在局部麻醉或靜脈全身麻醉下留置7 F雙J管。

1.2手術(shù)方法全麻，截石位。經(jīng)尿道置入WoIf 8/9.8 F硬性輸尿管鏡先拔除預(yù)留的雙J管，然后硬鏡行輸尿管鏡檢，留置斑馬導(dǎo)絲；再循導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管后置入輸尿管輸送鞘。換用Olympus URF-P5軟性輸尿管鏡尋找到結(jié)石后行鈥激光(0.6～0.8 J×10～30 Hz)碎石，稍大顆粒碎石予套石籃取出。碎石結(jié)束后常規(guī)留置7 F雙J管及導(dǎo)尿管，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

本組29例均順利進(jìn)鏡并完成鈥激光碎石術(shù)，一次進(jìn)鏡成功率100%。手術(shù)時(shí)間25～90 min，平均48 min；術(shù)中出血量10～40 mL，平均20 mL；住院日3～8天，平均4.5天；2～4周拔除雙J管。術(shù)后2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)積極抗感染治療后痊愈。其余未見嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天復(fù)查KUB或B超、或薄層CT掃描，24例患者一期無大于0.4 cm碎石殘留(82.75%)；1例患者殘石位于腎下盞，殘石最大約0.6 cm；4例鑄形結(jié)石分2次碎石后無大于0.4 cm碎石殘留。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石總清除率96.55%(28/29)；15例術(shù)前血肌酐正?；颊咝g(shù)后血肌酐無明顯變化，14例術(shù)前腎功能不全患者中10例腎功能恢復(fù)正常，4例術(shù)前血肌酐285～326 μmol·L-1，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能肌酐穩(wěn)定在210～267 μmol·L-1。

3 討 論

孤立腎患者失去健側(cè)代償，更易合并局部、代謝因素，結(jié)石發(fā)生率更高，且一旦發(fā)生結(jié)石，常合并梗阻，易導(dǎo)致孤立腎患者腎功能惡化[3]。孤立腎結(jié)石屬?gòu)?fù)雜性尿路結(jié)石，其治療相對(duì)棘手，需要更加安全和及時(shí)的手段。治療時(shí)應(yīng)盡可能清除結(jié)石、解除梗阻、減少手術(shù)并發(fā)癥，最大程度地保護(hù)孤立腎功能[4]。

對(duì)孤立腎結(jié)石的治療，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)并成為首選[5-6]。主要包括體外沖擊波碎石(ESWL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)、腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)以及軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)。由于孤立腎結(jié)石ESWL風(fēng)險(xiǎn)極高，多次碎石及術(shù)后石街的形成可能加重腎功能損害導(dǎo)致嚴(yán)重后果，國(guó)內(nèi)孤立腎結(jié)石采用ESWL的研究極少。MPCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，結(jié)石清除率高。但孤立腎患者腎臟因代償性肥厚致血管較豐富，且多合并腎功能不全、腎內(nèi)感染，大出血、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥較多[7]。因此，對(duì)孤立腎結(jié)石患者而言，MPCNL是一種相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)治療腎積水程度輕、結(jié)石直徑>1.5 cm的較大、質(zhì)硬、陰性、慢性嵌頓性腎盂或輸尿管上段結(jié)石，可一次取盡結(jié)石，優(yōu)勢(shì)明顯[4]。但腹腔鏡取石手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，且適應(yīng)證有一定的局限性，故應(yīng)用仍受限。

FURL是經(jīng)尿道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的不斷更新，其幾乎可到達(dá)所有腎盞，并在直視下直接碎石，不僅具有MPCNL效率高的特點(diǎn)，同時(shí)具備ESWL微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，在有條件的醫(yī)院已被作為腎結(jié)石治療的常規(guī)手術(shù)。國(guó)內(nèi)更有學(xué)者提出，先天性腎臟疾病如孤立腎、馬蹄腎、腎臟旋轉(zhuǎn)不良、異位腎等合并結(jié)石，對(duì)術(shù)者穿刺造成困難，優(yōu)先選擇FURL[8-9]。在應(yīng)用FURL治療孤立腎結(jié)石，Atis 等[10]報(bào)道一期清石率為83.3%，二期清石率為95.8%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。Gao 等[11]報(bào)道一期清石率為64.44%，二期清石率為93.33%。本組29例患者中，一期結(jié)石清除率為82.75%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相近。我們認(rèn)為，治療孤立腎結(jié)石患者首先要解除梗阻，保證手術(shù)安全性，而不是強(qiáng)求一期清石率。

尿膿毒血癥和出血是孤立腎患者行FURL最常見的并發(fā)癥。應(yīng)用FURL治療孤立腎結(jié)石，我們體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)積極控制感染，以減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，并常規(guī)靜脈抗感染3天。對(duì)于早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的患者，需根據(jù)后期培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，調(diào)整為敏感抗生素。此外如術(shù)中碎石時(shí)間較長(zhǎng)或發(fā)現(xiàn)為感染性結(jié)石，術(shù)中及術(shù)后及時(shí)升級(jí)調(diào)整抗生素為泰能。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，考慮與碎石過程中結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放及術(shù)中碎石時(shí)間長(zhǎng)致腎盂內(nèi)壓力增高有關(guān)，及時(shí)改用泰能加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥治療后痊愈。②術(shù)前常規(guī)留置1～2周雙J管，既可充分引流利于感染的控制，又能使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張、粘膜游離度減少，放置輸尿管輸送鞘相對(duì)容易，不易損傷輸尿管及腎盂黏膜而導(dǎo)致出血。本組患者均預(yù)留雙J管并順利置入輸送鞘。③術(shù)中盡可能留置大口徑輸尿管輸送鞘，最大程度在保證沖洗速度、維持視野清晰的同時(shí)，降低腎盂內(nèi)壓力。同時(shí)選擇人工低壓注水，水量控制在每分鐘注入30 mL以下，手術(shù)時(shí)間控制在60 min左右能有效降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生[12]。④術(shù)中患者呼吸運(yùn)動(dòng)亦對(duì)碎石操作影響較大，易增加鈥激光碎石過程中對(duì)腎盂黏膜副損傷出血風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多通過間歇通氣呼吸暫停麻醉法(AAIV)最大程度消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)FURL的影響[13]。但臨床上對(duì)實(shí)施間歇通氣呼吸暫停麻醉法的安全性方面存在疑慮，因其可能導(dǎo)致術(shù)中pH降低、PaCO2上升，術(shù)后低氧血癥的發(fā)生[14]。我們?cè)谒槭^程中采用持續(xù)低潮氣量，既可消除呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，為術(shù)者提供穩(wěn)定的手術(shù)視野，又極大降低了術(shù)中高碳酸血癥及術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)URL治療孤立腎結(jié)石安全、可行，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)孤立腎影響小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于合適病例和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，F(xiàn)URL可成為孤立腎腎盂及輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇。