唐小明

江蘇省中醫(yī)院南西12病區(qū)腎內(nèi)科，江蘇 南京 210001

1 臨床資料

6例患者，男，3例，女，3例，最大年齡83歲，最小年齡43歲，平均年齡65歲，癥狀輕者4例，癥狀較重者2例，輕癥患者表現(xiàn)為黑便，重癥患者表現(xiàn)為黑便、吐血；輕癥患者通過使用護(hù)胃藥物，無肝素血透等治療，重癥患者遵醫(yī)囑予患者心電指脈氧監(jiān)測，行無肝素床邊CRRT治療，止血、輸血、護(hù)胃等治療，5例患者經(jīng)過治療護(hù)理后無黑便，嘔吐未作，癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)出院，1例重癥吐血患者休克經(jīng)搶救無效患者死亡。

2 護(hù)理

2.1 無肝素透析的護(hù)理 無肝素透析是減輕上消化道出血的重要措施，重癥患者在CRRT過程中，預(yù)防凝血的發(fā)生，應(yīng)每1小時給予生理鹽水沖洗管路及透析起，觀察透析器及動靜脈壺內(nèi)是否有凝血，如有凝血增加沖洗的次數(shù)[1]?；颊咴贑RRT治療中如無休克癥狀盡量不輸血防止凝血的發(fā)生。

2.2 病情觀察 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，臨床將上消化道出血劃分成為了3種病理類型，分別是：輕度出血，中度出血，重度出血。故臨床在對上消化道出血病患進(jìn)行治療時，應(yīng)根據(jù)患者出血的嚴(yán)重程度，選擇一種最適的救治方法來對其進(jìn)行施治，如此，方可顯著提高其救治成功率，確?；颊呱】礫2]。治療期間，需嚴(yán)密觀察患者的血壓、神志、四肢溫度、呼吸、瞼結(jié)膜、脈搏以及甲床等體征，并根據(jù)觀察結(jié)果對患者的出血狀況作出準(zhǔn)確的判斷。若患者存在腸鳴音亢進(jìn)、煩躁、周圍循環(huán)衰竭癥狀未緩解、恍惚、持續(xù)腹脹亦或者是出汗、反復(fù)嘔血、心悸、大便為暗紅色亦或者是稀薄等癥狀，提示出血量比較大，且出血癥狀未得到有效的控制，需予以患者嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄嘔吐物和大便的性質(zhì)以及顏色等，予以吸氧治療，并分析其尿量，以明確其輸液量。此外，還應(yīng)做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備工作，一旦發(fā)現(xiàn)患者有異常情況，立即予以搶救治療，以盡可能的減少其死亡的風(fēng)險，提高臨床搶救效果。

注意觀察患者的尿量、肺段溫度、各項基礎(chǔ)生命體征、皮膚色澤與神志等指征的變化，并做好相應(yīng)的數(shù)據(jù)記錄工作。準(zhǔn)確記錄出人量，若出現(xiàn)休克等癥狀及時通知醫(yī)生，并配合搶救[3]。觀察患者如便血、吐血等癥狀情況；觀察患者血常規(guī)的血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)的值；觀察患者有無繼續(xù)出血的征象，如有異常，及時匯報醫(yī)生配合搶救治療。

2.3 予以抗休克治療 在抗休克治療的過程當(dāng)中，應(yīng)及時為患者補充足夠的血容量，以迅速改善其休克狀態(tài)。對于經(jīng)臨床確診為上消化道大出血的病患，需立即為其開通2條靜脈通路，其中1條用來對患者進(jìn)行輸血治療，另1條用來為患者輸注相應(yīng)的治療藥物，比如：抗菌藥物、晶體液、止血藥物和膠體液等。其中，晶體液具備迅速擴(kuò)充血容量的作用，有助于改善患者的血液循環(huán)功能，本科在臨床工作中比較常用到的晶體液主要有復(fù)方氯化鈉。而膠體液則有助于改善患者的微循環(huán)，并能起到降低血黏度、迅速擴(kuò)充血容量以及改善血漿膠體滲透壓等作用，本科比較常用的膠體液主要有低分子右旋糖酐。注：在對患者施以輸液以及輸血治療的過程當(dāng)中，需密切觀察其有無發(fā)生不良反應(yīng)，針對出現(xiàn)不良反應(yīng)的病患，應(yīng)立即告知相關(guān)醫(yī)師，并予以對癥處理。

2.4 血液透析護(hù)理

2.4.1 為患者選擇一種最適的透析器，維持體液平衡。對于無肝素血液透析者，應(yīng)每隔15 min利用生理鹽水（200-500 mL）對透析器進(jìn)行反復(fù)沖洗[4]。合理調(diào)整透析器的超濾系數(shù)，切勿過低，不然，大量生理鹽水將會進(jìn)入到患者的體中，使得目標(biāo)超率量不能得到實現(xiàn)。在透析的整個過程當(dāng)中，需對出入量進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄，確保出入平衡，降低腦水腫和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

2.4.2 確保透析器和各管道都處于通暢狀態(tài) 保持動靜脈壺內(nèi)液面1/2水平，每次利用生理鹽水進(jìn)行沖洗時，要避免氣體進(jìn)入到透析器中并由此而引發(fā)空氣堵塞的情況，進(jìn)而導(dǎo)致凝血。若管道栓塞，需取尿激酶，5,000 u，并將之規(guī)范化的注入導(dǎo)管腔中[4]。在操作的過程當(dāng)中，要利用鉗子對動靜脈管壁進(jìn)行震蕩，以趕走留附于管壁上的纖維以及血球，確保血液通道處于暢通狀態(tài)。若患者的跨膜壓和靜脈壓明顯增高，且排除管道扭曲的情況，需立即對患者施以回血處理，以免因血路填塞導(dǎo)致血液丟失。透析過程中，切勿對患者進(jìn)行止血藥物治療，避免發(fā)生凝血。

2.4.3 對沖洗時間和沖洗量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整 需根據(jù)患者的實際情況，對其透析器沖洗的時間和沖洗量作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對于血黏度比較高的病患，需每隔15 min進(jìn)行1次沖洗，并控制沖洗的時間在20-30 min/次的范圍之內(nèi)。對于無肝素透析者，應(yīng)控制其血流量在每分鐘250 mL-300 mL的范圍之內(nèi)。通常情況下，應(yīng)控制消化道出血病患的血流量在每分鐘180 mL-220 mL的那范圍會長聶，避免因尿素氮和血肌酐水平迅速降低而引發(fā)腦水腫與心力衰竭等并發(fā)癥。

2.4.4 生命體征觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、心率、呼吸和血壓等，注意觀察病情變化，若有異常，立即處理。高血壓患者在透析過程中可適當(dāng)調(diào)低透析液的鈉濃度，使用脫水劑和降壓藥時，要控制好輸入速度。

2.5 藥物護(hù)理 輕癥患者遵醫(yī)囑使用埃索美拉唑鈉（耐信）靜脈滴注，同時觀察藥效；重癥患者遵醫(yī)囑使用埃索美拉唑鈉（耐信）靜脈滴注同時配合使用注射用生長抑素（思他寧）靜脈泵入，藥物相關(guān)注意事項嚴(yán)格遵守，注射用生長抑素（思他寧）用法當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于3-5分鐘時，應(yīng)重新靜脈注射250微克本品，以確保給藥的連續(xù)性，因此臨床上盡量不間斷使用該藥物，以免影響藥效及加重病情，當(dāng)止住大出血后，治療應(yīng)繼續(xù)48-72小時，以防止再次出血。

2.6 飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者飲食，一般出血期患者需禁食，出血停止24小時候可給予少量流質(zhì)飲食，密切觀察有無再出血。情況穩(wěn)定后逐漸增加流質(zhì)飲食量，并酌情改為半流和軟食，禁煙，忌飲酒，忌飲濃茶、咖啡。

2.7 心理護(hù)理 上消化道出血的輕癥患者往往不重視疾病，防止加重病情，重癥患者常常有緊張、恐懼和絕望心理,對此我們應(yīng)耐心做好解釋工作，詳細(xì)介紹講解各個治療護(hù)理的目的、操作過程等，給予心理支持，促使患者和家屬配合做好各方面的護(hù)理工作，大大增加救治的成功率。

2.8 健康教育 正確指導(dǎo)患者與家屬對疾病的相關(guān)知識進(jìn)行充分掌握，比如：病因，預(yù)防手段，誘發(fā)因素，以及治療方法等，以盡可能的降低其出現(xiàn)再出血的風(fēng)險，確保生命健康；飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血的誘因；生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方，避免長期處于一種精神緊張的狀態(tài)之中，要多休息，保持勞逸結(jié)合，此外，患者還應(yīng)充分掌握出血征象的有效識別方法及其防治措施等。

3 小結(jié)

尿毒癥行血透并發(fā)上消化道出血重要的措施時無肝素透析，是救治患者的關(guān)鍵。透析前的預(yù)沖，透析中細(xì)心周密的觀察及合適的血流量的設(shè)定，是無肝素透析的成敗的關(guān)鍵口[5]。對于尿毒癥患者早預(yù)防和治療胃炎及胃潰瘍，健康教育的指導(dǎo)，有利于防止上消化道出血的發(fā)生，降低病死率。