梁雄華

廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院（肇慶 526238）

肱骨小頭骨折是創(chuàng)傷骨科比較少的骨折類型，發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報告約占肘關(guān)節(jié)損傷的0.5%～1%。由于臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識不足，很容易漏診，導(dǎo)致延誤治療。肱骨小頭骨折是肱骨下端關(guān)節(jié)面的一部分，屬關(guān)節(jié)面骨折，同時由于此類骨折往往移位大，治療不當(dāng)容易后遺骨不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨小頭骨折患者14例，男10例，女4例；年齡23～72歲，平均35.3歲；右肘9例，左肘5例。致傷原因：走路摔跤5例，騎車跌倒3例，體育運動3例。高處墜落3例。受傷時間最短1小時，最長22天。14例都是閉合性骨折。按照實用骨科學(xué)［1］的分型：I型8例，Ⅱ型6例。其中有6例未能在第一次就診時明確診斷，按軟組織損傷處理，分別在第二次或第三次就診時再次拍片或三維CT掃面時檢查才明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查入院后常規(guī)做患肘關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)位正側(cè)位拍片，6例未第一次就診明確診斷的都做三維CT。同時檢查有無合并血管神經(jīng)損傷、全身其它合并傷。

1.2.2 手術(shù)途經(jīng)：手術(shù)用肘關(guān)節(jié)的外側(cè)途徑?；颊哐雠P，傷肢外展于木桌上，術(shù)中常規(guī)臂叢麻醉，上止血帶，以肱骨外髁為中心，切口上部比下部要長，上部沿外上髁嵴切開骨膜，骨膜下剝離，下部沿橈骨頭延伸到肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間或切斷部分肘肌進(jìn)入，用骨膜剝離器頂肱骨下端內(nèi)側(cè)，牽開軟組織，清楚地顯露肱骨小頭骨折塊，清除骨折端周圍的積血，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎片，顯露時注意避免損傷橈神經(jīng)深支。

1.2.3 手術(shù)方法：10例病人在骨折復(fù)位后用布巾鉗或細(xì)克氏針臨時固定，用2.5 mm的鉆頭由前向后鉆孔、測深后，擰入合適長度直徑是2.7 mm的鎖定螺釘，根據(jù)骨折塊的大小，分別擰入共2～3枚的螺釘。盡量將螺釘尾部埋平到骨皮質(zhì)。對骨折塊冠狀面較少、薄或本身多處裂紋難以固定的6例病人，采用碎片切除。檢查骨折端固定穩(wěn)固及關(guān)節(jié)腔無碎骨殘留，試行伸曲活動肘關(guān)節(jié)無異常。用C臂透視正側(cè)位證實骨折復(fù)位固定可靠后，清點器械，沖洗切口逐層關(guān)閉，置膠片引流。

1.2.4 術(shù)后處理：骨折內(nèi)固定的10例用石膏維持肘關(guān)節(jié)90°固定。6例碎片切除者無用石膏外固定、術(shù)后在自我接受的范圍下伸曲肘鍛煉，術(shù)后24到48小時拔除引流。2周后傷口拆線同時拆除石膏外固定，開始主動的伸曲肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1到2個月來院復(fù)查照片，了解骨折的愈合情況。螺釘內(nèi)固定的病例都在術(shù)后4個月左右二次手術(shù)取出內(nèi)固定，病人都沒有口服消炎痛。

2 結(jié)果

經(jīng)6～20個月的隨診，本組病例沒有無骨化性肌炎，內(nèi)固定的10例均獲骨性愈合，4例肱骨小頭骨碎片切除的病例，有3例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)患肘關(guān)節(jié)不同程度的疼痛，經(jīng)注射關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后緩解。肘關(guān)節(jié)功能評估根據(jù)Norberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，按照活動度、疼痛、穩(wěn)定性、肌力四方面進(jìn)行評分，滿分為100分，95～100分為良優(yōu)，80～94分為良，60～79為一般，0～78為差，優(yōu)6例，良6例，一般2例，差0例，優(yōu)良率86%。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

肱骨小頭是臨床上少見的病種，還沒有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查樣本。本組病例大多為摔跤受傷多見，肱骨小頭位于肱骨下端橈側(cè)，向前方突出，呈圓形光滑的骨性結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲時，橈骨小頭頂端關(guān)節(jié)凹形面與肱骨小頭前關(guān)節(jié)面相互對應(yīng)咬合。受傷時傳達(dá)暴力自下而上經(jīng)橈骨傳導(dǎo)至肘部，橈骨小頭撞擊肱骨小頭，形成肱骨小頭冠狀面骨折。骨折塊易向上、掌側(cè)移位。

3.2 漏診原因分析

由于是少見病種，醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗往往容易導(dǎo)致漏診。肱骨小頭骨折后骨折塊在正位X線拍片上與肱骨下端骨折重疊，只表現(xiàn)為局部的密度增高或缺損，不認(rèn)真看很難發(fā)現(xiàn)有異常；側(cè)位片時因為疼痛等原因，拍出來的照片不是標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片，接近斜位片，使骨折塊的影像與肱骨下端同樣重疊，掩蓋骨折片，引起了漏診。因此凡是肘關(guān)節(jié)的損傷一定要照標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片，發(fā)現(xiàn)不是標(biāo)準(zhǔn)的片就重照，以免漏診。肱骨小頭骨折在標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位典型表現(xiàn)出來是“雙弧形”。三維重建CT能清楚地顯示骨折的大小及情況移位。對懷疑的病例可以做此檢查。

3.3 手術(shù)入路和內(nèi)固定方法

14例都采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，外側(cè)切口手術(shù)途徑簡單、無重要組織經(jīng)過，在牽開肘前方軟組織暴露肱骨小頭時有一定的張力；在作由前向后擰入螺釘時空間稍感不足，但在充分游離或延長切口的同時用骨膜剝離器抵住肱骨下端內(nèi)側(cè)向外牽開，手術(shù)的顯露還是足夠。文獻(xiàn)有用前方切口顯露的做法，優(yōu)點是顯露直接、內(nèi)固定操作容易；缺點是有損傷橈神經(jīng)和橈神經(jīng)深支的可能。內(nèi)固定裝置的選取目前沒有統(tǒng)一意見的理想內(nèi)固定物。內(nèi)固定物有：克氏針、無頭加壓螺釘、可吸收螺釘，普通螺釘?？耸厢樄潭ㄈ菀谆瑒印o抗旋轉(zhuǎn)力，固定不夠，術(shù)后不能早期的肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉?？晌章葆斖瑯庸潭ú环€(wěn)、把持力不足。3.5 mm螺釘?shù)钠胀葆斣诖蟛糠智疤嵯掠貌涣?枚以上的螺釘，且螺釘直徑大擰入時骨片容易折碎，影響固定效果。陽宏奇等［3］認(rèn)為Herbert螺釘治療肱骨小頭冠狀面骨折具有很好的骨折端加壓作用，降低關(guān)節(jié)面損傷風(fēng)險。無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，是治療肱骨小頭冠狀面骨折的良法。還有文獻(xiàn)報道Acutrak無頭螺釘固定，收到良好效果。生物力學(xué)顯示，Acutrak無頭螺釘?shù)姆€(wěn)定性大于Herbert無頭螺釘［4］。本組10例內(nèi)固定病例都用直徑2.7 mm的鎖定螺釘固定，都是使用2～3枚螺釘固定。本身的直徑合適此位置的骨折，可以使用多釘固定增加固定效果，不易引起骨折片破碎，釘尾不大類似無頭螺釘，擰緊后有一定的加壓作用。釘尾盡量埋下軟骨面，避免外露太多招致肱橈關(guān)節(jié)的碰撞、阻擋。本組病例螺釘均是由前向后方向擰入固定。有文獻(xiàn)報告螺釘由后向前方向擰入，據(jù)稱效果比較好。其優(yōu)點是螺釘釘尖不進(jìn)入肱骨小頭的關(guān)節(jié)面，不損傷關(guān)節(jié)面、不阻擋關(guān)節(jié)面，可以早期功能鍛煉；但需要后切口，后切口顯露肱骨小頭不全面難以直視下復(fù)位肱骨小頭。而且在肱骨小頭骨折片不是很厚的時候，由后向前擰入螺釘時螺釘進(jìn)入骨折塊的深度可能不夠，固定易不穩(wěn)；內(nèi)固定操作有一定難度，同時不能在外側(cè)切口完成手術(shù)。術(shù)后在骨折愈合的前提下盡早去除內(nèi)固定物，都在術(shù)后4個月左右。因為螺釘?shù)奈膊繉﹄艠镪P(guān)節(jié)面肯定有摩擦和碰撞，隨著時間的推移肘關(guān)節(jié)在伸曲時會產(chǎn)生關(guān)節(jié)面磨損導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 預(yù)后

10例螺釘內(nèi)固定病例全部骨性愈合，4例骨折片切除的病例有3例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和口服藥物等治療后癥狀緩解，沒有發(fā)生骨化性肌炎，總體來說影響不大。肱骨小頭上沒有軟組織附著，在手術(shù)中肱骨小頭完全是游離狀態(tài)，與周圍軟組織沒有聯(lián)系，但沒有發(fā)生肱骨小頭缺血壞死的病例。肱骨小頭壞死一般發(fā)生在傷后一年以內(nèi)，文獻(xiàn)少有肱骨小頭缺血壞死的報道?？赡苁请殴切☆^在復(fù)位固定后在爬行替代中獲得再血管化。近年來，肱骨小頭冠狀面骨折的診斷與治療取得了比較大的進(jìn)展。如何更好地治療這一骨折，選擇何種手術(shù)方法和內(nèi)固定仍需進(jìn)一步研究探討。在術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥研究方面，尚需大樣本長期隨訪［5］。筆者認(rèn)為肱骨小頭骨折只要正確早期診斷清楚，合理治療，早期的肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉，會取得良好的效果。