黃薇楊通關(guān)曉穎

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科（廣州 510260）

2廣州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程（廣州 511436）

Crohn?。–rohn disease，CD）是一種炎癥性腸病，臨床相對(duì)較少見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、右下腹部包塊、腹痛、腹瀉、便血伴右下腹壓痛及腸梗阻等，表現(xiàn)不具有特異性，故誤診率較高，患者病情反復(fù)，多次間斷性急性發(fā)作，有些患者忍受疾病多年的折磨和困擾，故早期診斷及治療尤為重要［1-2］。

本課題收集12例CD的臨床資料、腸鏡、病理組織學(xué)檢查和免疫組化進(jìn)行回顧性分析，以探討內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本CD的臨床病理特征，為CD正確診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)病理科2012年1月—2018年9月CD標(biāo)本12例，患者中男10例，女2例；年齡：32～67歲，中位年齡60歲。發(fā)生部位：回盲部6例，回腸末段受累6例，乙狀結(jié)腸受累2例，右半結(jié)腸1例，直腸1例。臨床主要表現(xiàn)反復(fù)腹瀉、血便、腹脹腹痛，伴頭暈、乏力、心慌等。腸鏡表現(xiàn)不規(guī)則黏膜充血水腫，見(jiàn)糜爛，多個(gè)散在不規(guī)則分布的潰瘍?cè)?，覆白苔，個(gè)別病例伴腸管狹窄，腸腔內(nèi)見(jiàn)膿血性分泌物，質(zhì)脆，易出血及肛瘺，類(lèi)似于潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)。

1.2 試劑與方法

標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量濃度為100 g/L的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm切片，HE染色，光學(xué)顯微下觀(guān)察，并對(duì)石蠟切片采用EnVision免疫組化二步法染色?？贵wCD68、D2-40、S100均購(gòu)自神州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司，使用已知陽(yáng)性切片作陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照，具體檢測(cè)步驟按抗體產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷

以細(xì)胞漿、細(xì)胞膜或和細(xì)胞核上出現(xiàn)棕黃色顆粒且染色強(qiáng)度高于背景的非特異性著色者為陽(yáng)性細(xì)胞。CD68定位于胞漿、D2-40定位于漿/膜，S100定位于胞核/漿。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀(guān)

組織為灰白灰紅破碎組織數(shù)粒，直徑0.2～0.3 cm。

2.2 鏡檢

組織學(xué)特征：黏膜層至黏膜下層均為重度炎癥，且分布不均勻，淋巴組織高度增生，黏膜面見(jiàn)裂隙樣潰瘍（圖1），潰瘍內(nèi)壁為炎性滲出物及肉芽組織，黏膜上皮局灶脫失，非干酪樣壞死性肉芽腫（圖2），黏膜固有層及黏膜下層見(jiàn)較多擴(kuò)張的淋巴管，黏膜下層神經(jīng)纖維增生（圖3），所有組織的病理切片均經(jīng)兩位具有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生閱片。

圖1 黏膜裂隙性潰瘍（黃色箭頭所指）、黏膜層重度炎癥（藍(lán)色線(xiàn)跨越區(qū)域）（HE×50）

圖2 黏膜下層非干酪樣壞死性肉芽腫（黑色箭頭所指），伴于生發(fā)中心中，周?chē)囟妊装Y（HE×50）

圖3 黏膜下層擴(kuò)張的淋巴管（黑色箭頭所在位置），神經(jīng)纖維增生（黃色箭頭所指）（HE×200）

2.3 免疫組化結(jié)果

12例CD均表達(dá)CD68（圖4），D2-40（圖5）及S100（圖6）。

2.4 內(nèi)鏡所見(jiàn)

多灶性潰瘍，呈跳躍式分布，水腫，息肉，狹窄，典型的鵝卵石樣改變現(xiàn)在很少能見(jiàn)到。

3 討論

3.1 發(fā)病狀況

CD是一種進(jìn)展緩慢的亞急性與慢性腸道全層肉芽腫性炎癥性疾病，病變呈節(jié)段性分布，可侵犯胃腸道任何部位［3-4］，常同時(shí)侵犯多個(gè)部位，最常累及回盲部，然后依次為回腸末端，彌漫性小腸受累和孤立性結(jié)腸病變［5］，臨床表現(xiàn)多樣化，病情反復(fù)，多次間斷性急性發(fā)作。近年來(lái)有研究顯示CD發(fā)病率在亞洲呈逐年上升趨勢(shì)。

3.2 病因與機(jī)制

CD病因未明，根據(jù)最新ECCO專(zhuān)家評(píng)議［6］，認(rèn)為吸煙［7］、維生素D缺乏［8］、口服避孕藥［9］、剖婦產(chǎn)［10］、闌尾和扁桃體切除術(shù)［11］、季節(jié)變化［12］等可能是CD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，持續(xù)吸煙會(huì)加重疾病、影響治療，戒煙會(huì)改善預(yù)后；維生素D缺乏會(huì)影響疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程，但機(jī)制不明；而對(duì)于已患CD的患者，避孕藥并不會(huì)增加疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)等。

圖4 CD68示黏膜下層非干酪樣壞死性肉芽腫（黑色箭頭所指的棕黃色區(qū)域），伴于生發(fā)中心中（IHC×50）

圖5 D2-40示黏膜下層擴(kuò)張的淋巴管（箭頭所指處的棕黃色區(qū)域）（IHC×50）

圖6 S-100示黏膜下層增生的神經(jīng)纖維（箭頭所指處的棕黃色區(qū)域）（IHC×50）

3.3 臨床表現(xiàn)

患者病灶部位、范圍和胃腸道受累的嚴(yán)重程度不同，臨床癥狀也不同，CD患者最常累及的病變部位是回盲部，癥狀類(lèi)似于闌尾炎的癥狀，右下腹部疼痛；其次為末段回腸，表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、血便；當(dāng)孤立性小腸受累時(shí)，表現(xiàn)為食欲不振、早飽感，餐后腹部絞痛，腹瀉，體重減輕等；當(dāng)結(jié)腸受累時(shí)，表現(xiàn)為腹瀉、痙攣、里急后重及便血和（或）黏液等癥狀，須與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、急性闌尾炎等疾病相鑒別。因患者癥狀和體征通常不明顯，臨床癥狀又沒(méi)有特異性，常常從癥狀出現(xiàn)后數(shù)月甚至數(shù)年才確診，有研究顯示［13］，932例CD患者從癥狀出現(xiàn)到確診的中位延遲時(shí)間為9個(gè)月，75%的患者在2年內(nèi)確診，年齡＜40歲、病變只累及回腸的患者診斷時(shí)間往往延誤時(shí)間更長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，早期診斷減少診斷延誤時(shí)間，早期治療對(duì)于患者至關(guān)重要。

3.4 診斷

對(duì)于切除標(biāo)本，光學(xué)顯微鏡下顯示：①全層炎，②局灶深裂隙樣潰瘍，③黏膜層尤其黏膜下層淋巴組織增生、淋巴濾泡形成，④黏膜下層水腫增寬，淋巴管擴(kuò)張，神經(jīng)組織增生，⑤漿膜炎，⑥部分病例可見(jiàn)肉芽腫及淋巴小結(jié)形成。然而這種全切標(biāo)本并不常見(jiàn)，對(duì)于早期的患者常常會(huì)因不適就醫(yī)，常常只做活檢。因此，在日常診斷工作中，接觸到的絕大多數(shù)是活檢標(biāo)本，因取材較局限，一般只能取到黏膜層及黏膜下層，缺乏腸壁肌層及外膜，或未能取到特征性病變或只取到潰瘍處沒(méi)有黏膜組織，所以給診斷帶來(lái)一定的困難。本研究8個(gè)病例均為活檢標(biāo)本，最深的取至黏膜下層（如圖1～3），其在光學(xué)顯微鏡下通常顯示：炎癥分布不均勻性，炎癥以基底部及黏膜下層炎癥為重，中性粒細(xì)胞主要浸潤(rùn)固有膜，隱窩累及不明顯，可見(jiàn)裂隙樣潰瘍，尤其是黏膜下層淋巴組織增生，伴淋巴濾泡形成；黏膜下層高度水腫增寬，淋巴管擴(kuò)張，神經(jīng)組織增生，局灶纖維化，可見(jiàn)血管炎；其中非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)節(jié)病樣）對(duì)CD具有重要診斷價(jià)值。而非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)節(jié)病樣）：一定是在不太可能發(fā)生異物肉芽腫的、遠(yuǎn)離潰瘍的組織中發(fā)現(xiàn)，才具有診斷意義，此種肉芽腫小而獨(dú)立，為非干酪樣壞死，常常位于淋巴濾泡的生發(fā)中心中，本研究病例如圖4顯示CD68標(biāo)記的棕黃色區(qū)域，周?chē)橛兄囟妊装Y，炎癥不均勻且多位于黏膜固有層深層。在內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中不易檢出，我們通過(guò)連續(xù)切片提高了肉芽腫的檢出率，我們研究的病例均可見(jiàn)肉芽腫，當(dāng)然這要與黏液肉芽腫等其他肉芽腫區(qū)分開(kāi)來(lái)。肉芽腫大約只見(jiàn)于60%病例［5］，對(duì)于不出現(xiàn)肉芽腫的病例，要認(rèn)真尋找其它特征，如淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)組織增生、黏膜下層的水腫、增寬，杯狀細(xì)胞和腺體和杯狀細(xì)胞的保留等，對(duì)于可疑淋巴管及神經(jīng)組織增生的也可以通過(guò)免疫組化D2-40（圖5）及S-100（圖6）標(biāo)記，這些都是提示可疑CD的線(xiàn)索，對(duì)病理醫(yī)師提供有價(jià)值的信息，當(dāng)然作診斷同時(shí)要結(jié)合臨床癥狀如上消化道累及和肛門(mén)周?chē)∽?、瘺管等臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡所見(jiàn)、影像和/是或生化檢查及病原學(xué)等綜合信息。

因CD是一種長(zhǎng)期慢性疾病，會(huì)導(dǎo)致廣泛腺體隱窩結(jié)構(gòu)的破壞及大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，及一些不典型的結(jié)構(gòu)特征，如正常黏膜、不連續(xù)炎癥和直腸缺乏病變這種多形態(tài)的特征，而顯微鏡下又找不到肉芽腫時(shí)，為了避免誤診，2012年ECCO-ESP聲明提出組織學(xué)正確評(píng)估診斷，需要內(nèi)鏡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)多次多點(diǎn)活檢［14］。2016年ECCO對(duì)CD診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)［15］：對(duì)于初步診斷，不是一處活檢就能得出最可靠地診斷，而是通過(guò)全結(jié)腸鏡檢的多處活檢，較好的活檢樣本既包括CD累及部分也包含未累及部位，為可靠地診斷CD，應(yīng)在整個(gè)結(jié)腸（包括直腸）和回腸5個(gè)部位，每個(gè)部位至少取2次活檢，內(nèi)鏡下未見(jiàn)異常的黏膜也應(yīng)取活檢，且要避免只取潰瘍處；而在隨訪(fǎng)檢查中，少量的活檢樣本即有助于確立診斷。

因此，對(duì)于內(nèi)鏡活檢的小標(biāo)本，在光學(xué)顯微鏡下對(duì)CD做出正確可靠的診斷非常困難，這不僅要求病理醫(yī)師在診斷方面有較高的專(zhuān)業(yè)水平，豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)，更需要多方面良好合作，如臨床內(nèi)鏡醫(yī)師及技術(shù)人員對(duì)標(biāo)本的處理都是至關(guān)重要的，這就要求臨床內(nèi)鏡醫(yī)師活檢后，將標(biāo)本平鋪在濾紙上，使標(biāo)本正確定位，病理醫(yī)師取材時(shí)也保持黏膜的正確方向，技術(shù)人員進(jìn)行組織包埋時(shí)，建議每個(gè)蠟塊最多包埋2塊組織，并將黏膜下層向下定向包埋，這樣切片中的黏膜隱窩腺體呈直管平行排列，垂直于黏膜肌層之上，即保持腸黏膜正常的組織學(xué)關(guān)系，且推薦在切片時(shí)對(duì)每個(gè)蠟塊做標(biāo)本最大面的多個(gè)切面的連續(xù)性切片，這種多方面的合作，才能保證最后的高正確診斷率。當(dāng)然病理診斷醫(yī)師在做病理診斷前，要詳細(xì)了解患者的臨床信息，包括患者年齡、病程、治療情況、并發(fā)疾病、旅行信息、內(nèi)鏡活檢術(shù)前有無(wú)使用瀉藥灌腸等。

3.5 鑒別診斷

內(nèi)鏡下活檢診斷時(shí)要與其他疾病相鑒別：①潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：UC和CD患者雖然有許多相似之處，但同樣存在顯著的不同點(diǎn)，UC是一種從直腸開(kāi)始，連續(xù)性、彌漫性疾病，顯微鏡下炎癥主要位于黏膜層和黏膜下層，炎癥分布均勻，黏膜固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞較多見(jiàn)，活動(dòng)期常見(jiàn)特征性改變?nèi)珉[窩炎，隱窩膿腫，黏膜表面糜爛、表淺潰瘍形成及肉芽組織增生，隱窩結(jié)構(gòu)改變，包括隱窩大小、形態(tài)和排列均發(fā)生改變，黏膜上皮常見(jiàn)絨毛狀改變及Paneth細(xì)胞化生，腺體杯狀細(xì)胞減少，最重要的是常缺乏結(jié)節(jié)病樣肉芽腫，黏膜充血顯著，但淋巴組織增生罕見(jiàn)，不伴黏膜下層水腫、纖維化和神經(jīng)瘤樣增生，裂隙和竇道缺乏，通常不存在黏膜下層局灶淋巴組織聚集，位置較深時(shí)更不考慮此病，罕見(jiàn)阿弗他潰瘍［16-17］。②腸結(jié)核：內(nèi)鏡下結(jié)核性潰瘍多為環(huán)形狹窄或“跳躍式”損害，酷似CD，雖其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直，但實(shí)際內(nèi)鏡下很難看到典型的病變，只有在光鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或干酪樣壞死方是診斷此種病變的金標(biāo)準(zhǔn)［18］。當(dāng)然做出正確可靠的診斷不僅僅只依靠病理光鏡下所見(jiàn)，同時(shí)需結(jié)合病史、臨床癥狀、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病原學(xué)等檢查，如腸結(jié)核時(shí)，結(jié)合抗酸染色、TB-DNA分子檢測(cè)、PPD試驗(yàn)等檢查，雖然其敏感性有限，但不應(yīng)忽視，即使結(jié)果陰性，也不能排除結(jié)核，應(yīng)注意積極詢(xún)問(wèn)病史，臨床有無(wú)使用激素及免疫調(diào)節(jié)劑等藥物干擾其檢查結(jié)果。當(dāng)然還有許多疾病要與之相鑒別，相較于這兩種疾病，通過(guò)臨床癥狀、影像及其它實(shí)驗(yàn)室檢查，很容易區(qū)分開(kāi)來(lái)。

總之，要對(duì)CD做出正確診斷，僅憑一次活檢就做出病理診斷是不可靠、也是不可取的，要對(duì)不同部位多次活檢，包括病變部位及未受累部位，且要病理結(jié)合內(nèi)鏡、臨床、影像、生化、病原微生物等其他實(shí)驗(yàn)室檢查，通過(guò)多方面合作，綜合對(duì)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本做出診斷才是最可靠的［19-20］。