石 龍

(右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，廣西百色市 533000，電子郵箱：gxshilong@163.com)

【提要】 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)療保險制度。本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市為例進行分析，發(fā)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后促進了城鄉(xiāng)公平受益、提升了管理效率、完善了社會保障制度等，但同時存在保障待遇提高與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的矛盾、個人繳費提高與覆蓋范圍不斷擴大的矛盾、統(tǒng)籌層次提高與分級診療的矛盾等風險。加強醫(yī)療費用控制、強制性制度變遷和誘致性制度變遷相結(jié)合、醫(yī)保付費方式改革與分級診療協(xié)同推進是控制相關(guān)風險的對策。

2016年1月3日國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》[1](以下簡稱《意見》)，其核心內(nèi)容是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。兩年多來，全國各省市對整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保制度)進行了廣泛地探索和實踐。內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市2016年7月1日在全國率先實行了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的探索和實踐，該項改革涉及122萬人，其中城鎮(zhèn)居民52萬人，農(nóng)牧民70萬人[2]。因此，本文以內(nèi)蒙古包頭市為例，探討城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的社會效益、存在風險及其解決對策?，F(xiàn)報告如下。

1 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的社會效益

1.1 促進城鄉(xiāng)公平受益 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，從根本上是構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保的迫切要求[3]。過去，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)業(yè)戶口和城鎮(zhèn)戶口分別制訂出新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩種制度。這兩項制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、基金管理等諸多方面存在較大差別。新農(nóng)合的藥品目錄，是在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上制定的，部分地區(qū)的目錄涵蓋報銷藥品700多種，最多不超過2 000種。而城鎮(zhèn)居民執(zhí)行的是國家醫(yī)保藥品目錄(涵蓋報銷藥品2 200種)；在此基礎(chǔ)上，地方還可以做15%的調(diào)整，因此地方的藥品目錄多于國家目錄[4]。以包頭市新農(nóng)合藥品目錄為例，其執(zhí)行的是國家基本藥品目錄，涵蓋的藥品有1 900多種，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險執(zhí)行的是國家醫(yī)保藥品目錄，涵蓋了近2 500多種藥品。可報銷藥品的目錄數(shù)量存在較大的差異，會造成城鄉(xiāng)受益的絕對不公平。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄增加至2 582種，比過去的新農(nóng)合藥品目錄多了682種[5]，這不僅提高了保障待遇，也提升了公平性。

1.2 提升管理效率 在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保整合之前，分別由原衛(wèi)計委和人社部門兩個主管部門進行管理，是兩套信息系統(tǒng)，兩套工作機制，兩套人員配置。城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理部門不統(tǒng)一，這種分割體制造成重復(fù)建設(shè)，資源浪費，效率低下，提高了運營成本、降低了公平性和運營效率[6]。2016年3月，包頭市率先實行了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的相關(guān)工作，成立了市級領(lǐng)導小組，協(xié)調(diào)多個部門推進整合工作。市、旗、縣區(qū)新農(nóng)合綜合行政管理職能和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)等的建制由衛(wèi)生部門移交到人社部門。通過整改，實現(xiàn)了一個主管部門，一套信息系統(tǒng)，一套工作機制，一套人員配置。這不僅避免了重復(fù)建設(shè)造成的資源浪費，也提升了管理效率。

1.3 有利于完善社會保障體系 改革開放以來，我國逐步改變了城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)差距逐漸縮小，分別建立城、鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度已不符合時代的發(fā)展?！吨袊鲃尤丝诎l(fā)展報告2016》[7]顯示，2015年我國流動人口數(shù)量達2.47億，占總?cè)藬?shù)的18%，相當于每6個人中有1人是流動人口。如此龐大的流動人口數(shù)量，迫切需要城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，目前我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上[8]，全民醫(yī)保體系基本建成，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，按城鄉(xiāng)戶籍分割制度設(shè)置的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的弊端日益顯現(xiàn)，整合兩種醫(yī)保制度有利于進一步完善我國社會保障體系的建設(shè)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合可能存在的風險

2.1 保障待遇提高與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的矛盾 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險待遇的整體提升可影響醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。在城鄉(xiāng)整合過程中，醫(yī)保費用報銷基本上遵循“就寬不就窄，就高不就低”的原則，這顯著提高了城鄉(xiāng)居民整體的保障待遇。以新農(nóng)合藥品目錄為例，過去新農(nóng)合對慢性病的報銷額度是1 000元/年，整合后的報銷額度達4 300元/年[5]。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保在減輕了城鄉(xiāng)居民負擔的同時，也意味著醫(yī)?；鸬闹С鲞M一步增加。數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底全國8 677所公立醫(yī)院長期負債2 333億元，其中地市級以上醫(yī)院占52%，區(qū)級醫(yī)院占9%，縣級醫(yī)院占39%[9]。醫(yī)療機構(gòu)面臨償還債務(wù)的壓力，將導致醫(yī)藥服務(wù)費進一步提高，從而加大了醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性壓力。隨著我國老齡化進程的加快和疾病譜的變化，人們對醫(yī)療需求快速增長，醫(yī)保待遇的普遍提高將對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

2.2 個人繳費提高與覆蓋范圍不斷擴大的矛盾 《意見》指出，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平，可適當提高個人繳費比重。這將導致個人繳費數(shù)額增加。城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費遵循自愿原則，提高繳費數(shù)額可能會導致“逆向選擇”問題，即健康者參保的意愿降低，患病者的參保意愿提高，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)這一問題將更加突出。醫(yī)療保險的原則是互助共濟，實質(zhì)上是健康者幫助患病者。如果健康者因為繳費的數(shù)額提高而不愿意參保，則醫(yī)保制度無法維持。此外，由于我國城鄉(xiāng)差距的客觀存在，在個人繳費問題上有些地區(qū)考慮到城鄉(xiāng)收入差異，而規(guī)定不同的繳費數(shù)額。以包頭市為例，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，個人繳費600元/年，其中城鎮(zhèn)居民個人繳納220元/年，財政補貼380元/年，而農(nóng)牧民個人繳納130元/年，財政補貼470元/年[5]。整合之后，城鄉(xiāng)居民的保障待遇一樣，而事實上城鎮(zhèn)居民的個人繳費高于農(nóng)牧民，這容易導致部分城鎮(zhèn)居民感覺不公平而不愿參加整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。

2.3 統(tǒng)籌層次提升與分級診療的矛盾 《意見》指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地方實行省級統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌層次的提高，老百姓看病選擇醫(yī)療機構(gòu)的范圍擴大。包頭市在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前實行的是縣級統(tǒng)籌，在縣以外的醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之后實行的是市級統(tǒng)籌，在包頭市范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)不再屬于異地就醫(yī)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，醫(yī)保關(guān)系實現(xiàn)了城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)接，解決了人們在統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)院就醫(yī)的結(jié)算問題，在三級醫(yī)院看病比過去更便利，這使人們傾向于在醫(yī)療技術(shù)水平較高的三級醫(yī)院看病的意愿將更加明顯，這可能會導致分級診療制度在一定程度上受到?jīng)_擊。

3 風險的應(yīng)對策略

3.1 加強醫(yī)療費用的控制 加強醫(yī)療費用控制是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的重要途徑。具體包括兩個方面：一是加強定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制；二是加強參保人員的費用控制。加強醫(yī)療機構(gòu)費用控制的具體途徑是推進醫(yī)保付費方式改革。從醫(yī)療保險學角度看，醫(yī)療保險不僅是一種醫(yī)療費用的“終端”分擔機制，更是一種醫(yī)療費用的“始端”控制機制[10]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》[11]指出，要實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革，以達到醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的雙監(jiān)控。加強參保人員的費用控制具體途徑是建立分級診療制度。我國不合理的就醫(yī)體制導致有限的醫(yī)療資源無法得到合理利用，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性面臨嚴重挑戰(zhàn)。其原因可能為：(1)我國醫(yī)療資源總量有限、醫(yī)療資源分布不合理以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏；(2)我國老齡化進程加快、疾病譜變化、環(huán)境污染等原因?qū)е聡駥︶t(yī)療的需求快速增加；(3)我國患者的就醫(yī)行為缺乏約束機制，不管是大病小病、農(nóng)村或者城市居民都選擇大醫(yī)院就診，導致醫(yī)療資源無法得到合理利用。因此，推進分級診療制度的建設(shè)是合理利用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療費用的戰(zhàn)略性途徑。

3.2 強制性制度變遷和誘致性制度變遷相結(jié)合 制度變遷的方式有多種，其中林毅夫先生把制度變遷分為強制性和誘致性兩種類型[12]。強制性制度變遷是指由政府法律引起的變遷；誘致性變遷是指人們在追求由制度不均衡引致的獲利機會時所引起的自發(fā)性制度變遷。從制度變遷理論的角度來看，一方面可以通過政府命令和法律法規(guī)的形式，自上而下地推動城鄉(xiāng)醫(yī)保制度覆蓋面的擴大；另一方面可以通過新制度獲利機會對民眾的吸引力，自下而上地促進其積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是由國家制訂，具有強制性制度變遷的性質(zhì)。然而，制度具體落實到個人的時候是以自愿性為原則的，這為誘致性制度變遷路徑的選擇提供了空間。因此，應(yīng)積極引導上下聯(lián)動的力量共同推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍的擴大。一方面，政府在制訂制度時要逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾⒌膹娭菩?。社會保險制度是現(xiàn)代國家社會政策的體現(xiàn)，其建立和實施具有鮮明的強制性，作為社會保險的物質(zhì)前提和基礎(chǔ)，社會保險制度的建立必然以國家法律和政策為依據(jù)，并受法律和政策的保護和監(jiān)督[13]。城鄉(xiāng)醫(yī)保基金建立的強制性能夠避免逆向選擇問題，真正建立一個讓健康者幫助患病者的制度。另一方面，國家要完善醫(yī)療救助制度幫助貧困者順利參保，同時要通過適當提高醫(yī)療補償和改善參保者的就醫(yī)體驗，使參保者具有物質(zhì)和精神上的雙重獲得感，從而自下而上地擁護城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，擴大參保覆蓋范圍。

3.3 醫(yī)保付費方式改革與分級診療協(xié)同推進 逐步對不遵守分級診療制度的患者實行去第三方支付機制。第三方付費機制是指在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，參保人接受醫(yī)療服務(wù)后是由醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供者進行費用補償。1976年Friedman提出“花錢矩陣”理論[14]：花自己的錢辦自己的事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢辦別人的事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢辦自己的事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢辦別人的事，既不講效果又不講節(jié)約。在我國醫(yī)療保險第三方付費機制下，患者是“花別人的錢辦自己的事”，所以患者會更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不會主動形成控費意識。這必然會導致患者選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高的大醫(yī)院進行首診，而不會主動到醫(yī)療服務(wù)價格相對較低的基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診。目前，醫(yī)保付費實行的是針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)進行差異化支付方式，其解決的只是“花別人的錢多與少”的問題，依然沒有改變“花別人的錢辦自己的事”的本質(zhì)。必須對違反分級診療制度的患者采取去第三方支付機制，才能有效落實分級診療制度。其中，西寧市規(guī)定城鄉(xiāng)居民首診必須在一級定點醫(yī)療機構(gòu)進行，并根據(jù)病情由一級醫(yī)療機構(gòu)負責人簽章后轉(zhuǎn)至二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診才能進行醫(yī)保報銷，否則醫(yī)保報銷將大幅減少[15]，這一做法有利于有效落實分級診療制度，值得學習。

4 小 結(jié)

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合有利于構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。從全局來看，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合只是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一部分，要結(jié)合醫(yī)保付費方式改革和分級診療制度構(gòu)建，協(xié)同推進。對于保障待遇提高帶來的醫(yī)?；鸪掷m(xù)性風險，一方面要通過醫(yī)保付費方式的改革對醫(yī)療機構(gòu)中不合理增長的費用進行控制；另一方面要通過構(gòu)建分級診療制度，引導患者合理使用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)?；?。針對繳費水平提高給覆蓋范圍擴大帶來的挑戰(zhàn)，一方面要逐漸實現(xiàn)制度實施的強制性，減少“逆向選擇”帶來的負面效應(yīng)；另一方面要通過提升人們的就醫(yī)體驗來提升其參保積極性。對于統(tǒng)籌層次提高給分級診療制度帶來的沖擊，可以逐步對不遵守分級診療的患者實行去第三方付費機制，從而引導患者在基層首診。

綜上所述，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付付費方式改革以及分級診療三者的協(xié)同推進，有利于解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來的風險，使我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成良性循環(huán)的改革效應(yīng)。