許哲，王珍，李煥祥，陳志才，邵子力

肝外膽道惡性梗阻的首選治療為外科手術(shù)，如腫瘤切除聯(lián)合膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)等，雖可有效解除梗阻，但手術(shù)風險較大，尤其是身體狀況差的老年患者，術(shù)后5 a生存率較低[1，2]。近幾年，針對無法經(jīng)外科手術(shù)切除的肝外膽道惡性梗阻，內(nèi)鏡介入治療被廣泛應用，包括經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic cholangiography，PTCD）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管引流（endosocopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。有資料顯示，采用PTCD治療雖可有效緩解梗阻性黃疸，但經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道可能導致肝臟受損、膽道出血等潛在的風險，且難以保證支架放置位置精確。ERCP作為一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段，創(chuàng)傷小，恢復快，花費低，治療肝外膽道惡性梗阻患者非常合適[3，4]。本研究比較了經(jīng)ERCP放置膽道金屬支架與PTCD治療老年肝外膽道惡性梗阻患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2017年10月我院收治的老年肝外膽道惡性梗阻患者60例，男34例，女26例；年齡60～78歲，平均年齡為（68.7±5.9）歲。符合世界衛(wèi)生組織制定的梗阻性黃疸診斷標準[5]，經(jīng)腹部B超、MRI或CT等檢查提示肝外膽道梗阻由癌腫引起，有診斷惡性腫瘤影像學的證據(jù)，包括膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移，伴有眼黃、皮膚黃、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的癥狀，難以耐受外科手術(shù)治療，或因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、范圍廣等無法接受手術(shù)治療。排除標準：（1）膽管炎癥、膽道結(jié)石、膽管周圍良性病變壓迫等所致的梗阻性黃疸；（2）留置膽道支架后又行外科手術(shù)者；（3）入組前行放化療等治療者；（4）伴多臟器功能衰竭者；（5）無法耐受經(jīng)ERCP放置膽道金屬支架或PTCD治療者。采用抽簽法隨機將患者分為兩組，每組30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1、表2）?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料【n±s）】比較

表1 兩組一般資料【n±s）】比較

例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） CA-199（μ/ml） 白蛋白（g/L） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移觀察組 30 18/12 69.2±6.0 22.8±3.4 3379.6±123.2 32.4±1.4 17（56.7） 13（43.3）對照組 30 16/14 68.5±5.8 21.7±3.3 2987.6±166.4 34.2±2.7 15（50.0） 11（36.7）

表2 兩組一般資料【n，（±s）】比較

表2 兩組一般資料【n，（±s）】比較

腫瘤分期胰腺癌 膽管癌 膽囊癌 其他 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 高血壓 冠心病 糖尿病 其他觀察組 30 9（30.0） 11（36.7） 2（6.7） 8（26.7） 7（23.3） 15（50.0） 8（26.7） 12（40.0） 4（13.3） 7（23.3） 5（16.7）對照組 30 10（33.3） 12（40.0） 3（10.0） 5（16.7） 8（26.7） 17（56.7） 5（16.7） 13（43.3） 3（10.0） 6（20.0） 4（13.3）例數(shù) 腫瘤 既往史

1.2 手術(shù)方法 在觀察組，行經(jīng)ERCP放置膽道金屬支架治療。術(shù)前行血常規(guī)、肝功能和影像學檢查。禁食6 h，給予地西泮10 mg、鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg、鹽酸哌替啶50mg?；颊呷「┡P位，經(jīng)十二指腸鏡進境，直至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭。對十二指腸降部或球降移行部狹窄處，先予以擴張再進鏡，明確乳頭形態(tài)、開口、十二指腸壺腹部腸道粘膜形態(tài)。使用造影導管或三腔乳頭切開刀選插膽管，明確乳頭開口，插管困難時予以針狀刀乳頭開窗預切開處理。插管成功后，回抽膽汁，通過造影導管或三腔乳頭切開刀注入造影劑，在DSA下明確狹窄范圍、部位、程度和狹窄段長度，分析狹窄部位上下方膽管情況。在導絲引導下切開乳頭，留置導絲。對狹窄嚴重、位置較高時，通過導絲送入擴張?zhí)綏l，擴張狹窄部位。分析置入支架的可行性，選擇合適長度的金屬網(wǎng)眼膽管支架，將其插入至狹窄近端管腔，順著導絲插入擴張氣囊導管，擴張狹窄段，使導絲進入膽管內(nèi)，循導絲并借助支架推引管將支架送至預定部位。支架上下端越過狹窄段各10 mm，在低位梗阻時，支架下端伸出乳頭5 mm左右；當高位梗阻累及二級膽管時，將導絲分別選插入左、右肝內(nèi)膽管，放置雙支架。將支架輸送器通過導絲送入膽管，抵達預定部位后釋放。在X射線下明確支架位置及支架擴張狀況，在內(nèi)鏡下分析引流效果；在對照組，行PTCD治療。術(shù)前準備同觀察組，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在數(shù)字減影下血管造影，判斷穿刺點位置。局部麻醉，在超聲引導下穿刺，注入造影劑，明確狹窄范圍、部位、程度等。經(jīng)擴張管置入微導絲，拔出穿刺針，將引導導絲于球囊擴張后經(jīng)梗阻部位狹窄段進入十二指腸。在狹窄部位植入支架，經(jīng)內(nèi)外部引流管造影，分析支架擴張及膽道通暢狀況。術(shù)后，兩組常規(guī)抗感染、止血等治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計數(shù)資料，組間行x2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間行 t檢驗，應用 Kaplan-Meier法行生存分析，生存率的比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組支架通暢時間顯著長于對照組（P＜0.05），住院時間顯著短于對照組（P＜0.05，表 3）。

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較 術(shù)后2 w，觀察組血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平顯著低于對照組（P＜0.05，表4）。2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 5）。

表3 兩組臨床指標（d±s）比較

表3 兩組臨床指標（d±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 支架通暢 體溫恢復 腹痛消失 住院時間觀察組 30 225.4±52.6① 2.5±0.4 7.4±1.4 12.3±2.4①對照組 30 156.7±44.2 2.6±0.3 6.9±1.6 19.9±4.1

表4 兩組肝功能指標（±s）比較

表4 兩組肝功能指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 總膽紅素（μmol/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 堿性磷酸酶（IU/L） 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（IU/L）觀察組 術(shù)前 30 242.7±118.4 185.8±104.5 427.6±182.1 440.2±181.4術(shù)后2 w 30 110.2±60.1① 86.8±38.3① 216.8±127.6① 196.5±100.5①對照組 術(shù)前 30 244.7±116.6 189.1±101.5 430.3±180.8 445.0±187.3術(shù)后 2 w 30 149.8±64.5 122.4±56.7 312.9±149.5 269.8±121.3

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)歸比較 術(shù)后，所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為3～15（12.0±1.1）m。觀察組失訪3例，死亡18例，對照組失訪2例，死亡25例，兩組生存率（30.0%對10.0%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=3.922，P=0.045，圖 1）。

圖1 兩組累積生存率比較

3 討論

目前，老年肝外膽道惡性梗阻介入治療包括兩類，一是經(jīng)PTCD途徑行膽管擴張、支架置入和放置內(nèi)外引流管等；二是經(jīng)ERCP途徑行鼻膽管引流和置入膽道金屬支架等。理論上，上述兩種方法均可有效解除膽道梗阻，緩解黃疸，但考慮到金屬支架開通時間明顯長于塑料支架，故膽道金屬支架置入術(shù)已成為非手術(shù)治療老年肝外膽道惡性梗阻的首選手段[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組支架通暢時間顯著長于對照組。經(jīng)ERCP膽道支架置入術(shù)是肝外膽道惡性梗阻的關(guān)鍵治療方法[7，8]。相對于塑料支架暢通時間大約為3～4個月，而金屬支架的通暢時間可達9～12個月。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2周黃疸大幅消退，證實經(jīng)ERCP膽道金屬支架置入治療的有效，與有關(guān)報道[9，10]研究結(jié)論一致。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，證實經(jīng)ERCP膽道金屬支架置入治療的安全性更好。任何介入手術(shù)均屬有創(chuàng)性操作，往往存在一些風險及并發(fā)癥[11-14]。穿刺會引起血管損傷，造成術(shù)后出血，包括肝外血管出血和肝內(nèi)動脈出血等，而膽汁淤積、十二指腸膽管逆行感染均會引起膽管感染，還會出現(xiàn)胸膜損傷等并發(fā)癥[15，16]。術(shù)后常見并發(fā)癥主要有急性胰腺炎和膽道系統(tǒng)感染，與操作過程有關(guān)。有資料顯示，經(jīng)ERCP膽道金屬支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達6.6%，主要表現(xiàn)為急性胰腺炎、膽道感染，與本研究結(jié)果相似[17，18]。本組有2例急性胰腺炎發(fā)生，可能與乳頭和膽管縱軸方向不同，導致導絲和導管反復侵入胰管有關(guān)，尤其是在高位膽道梗阻者，為充分顯影，對比劑注射時的壓力相對較大，速度較快，容易導致對比劑和膽汁反流入胰管。在低位膽道梗阻者，支架頭端需置于乳頭外，容易出現(xiàn)腸道菌群逆行感染，而在高位膽道梗阻者，注射對比劑后，如果引流不足或排泄不暢，則會誘發(fā)術(shù)后膽道感染。本研究觀察組生存率明顯長于對照組，可能與引流充分和時間長有關(guān)[19]。Finkelmeier F[20]等研究發(fā)現(xiàn)在老年肝外膽道惡性梗阻患者，經(jīng)ERCP膽道金屬支架置入治療，其長期療效優(yōu)于PTCD治療，明顯延長了患者的生存時間，提高了生存質(zhì)量。