王秀清,馬艷君,詹晉莉

在我國，原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）發(fā)病率較高，其臨床主要治療方法為手術(shù)切除、經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）、中醫(yī)中藥治療和生物治療等[1，2]。當(dāng)前，TACE、微波消融術(shù)（microwave ablation）或射頻消融術(shù)是臨床治療PLC患者的常用方法，其療效確切[3-5]。我們采用TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位的PLC患者，觀察了臨床療效和安全性情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2015年1月我院收治的PLC患者72例，其中特殊部位的腫瘤患者36例（觀察組）。根據(jù)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)血清腫瘤標(biāo)志物檢測、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查確診為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。36例特殊部位腫瘤位于膈頂6例，膽囊旁9例，靠近肝臟下緣5例，肝靜脈旁10例，靠近門靜脈右支3例，靠近心臟3例。納入患者單個腫瘤大小≤6 cm，多發(fā)腫瘤≤3枚，Child-Pugh分級為A級或者B級，凝血功能指標(biāo)、心臟功能和腎功能正常，具有合適的經(jīng)皮穿刺路徑，預(yù)計生存期超過3個月。排除治療前接受過放化療、微波消融等治療患者，排除中晚期肝癌、嚴(yán)重血液疾病、嚴(yán)重肝腎功能或心肺功能不全和腹水患者。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，同意實施。

1.2 TACE治療方法 在數(shù)字減影（美國通用公司）下，采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，將導(dǎo)管經(jīng)股動脈、腹腔動脈插入肝動脈或腸系膜上動脈，注射對比劑進行動脈造影，了解病灶數(shù)量、大小、位置和血供情況。用微導(dǎo)管行超選擇插管于腫瘤供血動脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注雷替曲塞2 mg、奧沙利鉑50～100 mg（與0.9%氯化鈉溶液混合）。之后，根據(jù)病灶血管富乏情況，選擇適量的超液化碘油10～20 ml與表阿霉素20～40 mg的混懸液，緩慢推注。對于存在動靜脈瘺的患者，根據(jù)其血流情況，輔助使用明膠海綿實施封堵。

1.3 微波消融術(shù)治療方法 在TACE術(shù)后7 d，行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)。使用三星 Accuvix a30彩色多普勒超聲診斷儀和寶興WB-3100A III微波治療儀，患者取仰臥位，局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下依照腫瘤位置選擇合適的進針路線。根據(jù)腫瘤大小、鄰近臟器和血管情況，選擇微波治療時間、功率和消融方式等。對于普通部位的腫瘤，選定60～80 w，消融時間為5～15 min，以達到消融腫瘤及其周圍0.5～1.0 cm的肝組織；而對于特殊部位的腫瘤，則選定40～50 w，消融時間為5～8 min，以消融至腫瘤邊緣為主。在手術(shù)后20 min再行超聲造影檢查，如發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤則行補充消融。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 常規(guī)行血清甲胎蛋白、腹部MRI或/和增強CT以及超聲造影檢查。依據(jù)WHO發(fā)布的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）。對兩組患者進行為期2年的隨訪，隨訪頻率為1次/6個月，隨訪方式為門診復(fù)診和電話隨訪，隨訪截止時間為2018年2月20日，記錄患者生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗；應(yīng)用Kaplan-Meier分析患者生存情況。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤大小和血清甲胎蛋白水平方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組近期臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。在治療后3 m，觀察組血清AFP陰轉(zhuǎn)率為84.4%，與對照組的83.9%比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料（%±s）比較

表1 兩組一般臨床資料（%±s）比較

觀察組（n=36） 對照組（n=36） t/x2值 P值性別 男 28（77.8） 27（75.0） 0.077 0.781女8（22.3） 9（25.0）年齡（歲） 57.0±10.2 56.5±9.9 0.211 0.833 Child-Pugh 分級 A 級 20（55.6） 22（61.1） 0.229 0.633 B 級 16（44.4） 14（38.9）腫瘤大?。╟m） 3.6±1.2 3.5±1.0 0.384 0.702甲胎蛋白（μg/l） 420.6±38.1 431.5±39.3 1.195 0.236

2.3 兩組2 a生存率比較 兩組患者各個階段生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 3），兩組患者生存曲線見圖1。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線（生存時間為月）

3 討論

在臨床治療腫瘤患者方面，采取肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融治療具有良好的療效，能夠有效清除腫瘤病灶，有效減少癌癥復(fù)發(fā)，延長中晚期癌癥患者生存期[9]。

臨床上，對于特殊部位的PLC患者，多采取射頻消融或微波消融治療[10，11]。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用單純肝動脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者容易造成腫瘤栓塞不全，或還能引起肝功能損傷和不良反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致治療后腫瘤復(fù)發(fā)[12，13]。我們針對特殊部位的PLC患者實施經(jīng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療，采取兩種方法聯(lián)合治療特殊部位PLC患者的原因在于：首先，經(jīng)肝動脈化療栓塞治療能夠?qū)⒛[瘤血供動脈阻斷，使其后的微波消融范圍可以增大，使腫瘤進一步縮小[14，15]；其次，PLC 病灶在經(jīng)肝動脈化療栓塞后出現(xiàn)缺血、缺氧和水腫，使腫瘤細(xì)胞熱敏感度增強，使高溫能夠較快地殺死腫瘤細(xì)胞[16]；最后，微波消融治療方法簡便、有效，可采用多針同時消融，縮短了治療時間。有人認(rèn)為，加用微波消融治療甚至能減少經(jīng)肝動脈化療栓塞治療的次數(shù)，提高了治療效果，減輕了肝功能損害[17]。

表2 兩組臨床療效（%）比較

表3 兩組生存率（%）比較

在采取肝動脈化療栓塞治療特殊部位的PLC時，應(yīng)盡可能超選擇插管至腫瘤供血血管，盡量做到完全栓塞，進而為接下來的微波消融創(chuàng)造條件[18]。肝動脈化療栓塞術(shù)會造成患者肝功能損傷和不良反應(yīng)的發(fā)生[19]，因而在術(shù)后需要進行護肝和對癥支持治療。我們在術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者肝功能恢復(fù)較好，因而可按計劃進行微波消融治療。

本研究兩組患者在性別、年齡、Child-Pugh肝功能分級、腫瘤大小和血清甲胎蛋白水平方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。特殊部位腫瘤與周邊臟器距離較近，因而要慎重選擇布針方式。由于消融范圍呈現(xiàn)長橢圓形，因而在血管、膽囊旁病灶，要選擇與鄰近器官長軸一致的方向進針，微波消融針發(fā)熱中心應(yīng)在病灶中心而應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離其他臟器[20]。對于＜3 cm腫瘤，行單針單點消融；對于≥3cm腫瘤，則可行多針多點消融，使消融范圍增大。腫瘤靠近膈頂時，由于受到肺通氣的干擾，可造成超聲檢查顯示不清。在這種情況下，可通過制造人工胸水，形成液體保護帶，胸水量約在1500 ml左右，在顯示腫瘤清楚后再進行消融治療[21]。本研究在觀察組患者，采用小功率、短時間消融，主要是因為這樣能夠較好地對消融范圍進行控制，避免對重要血管或臟器造成損傷[22]。在對照組患者，因PLC病灶與其他臟器具有較為安全的消融距離，因而消融時間更長、功率更高，這樣能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞的活性。由于兩組患者病灶位置不同，其消融時間和功率也存在差異。但是，兩組患者在臨床總控制率、血清甲胎蛋白轉(zhuǎn)陰率和不良反應(yīng)情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各個階段觀察，兩組患者生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡槍μ厥獠课坏腜LC患者，采用肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療能獲得與常見部位PLC患者同樣的治療效果。但是，由于本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，還難以作出全面的分析，因而還需進行深入的研究。

綜上所述，針對特殊部位的PLC患者，實施肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療具有良好的臨床效果，且具有較高的安全性，臨床療效和生存期與常見部位PLC患者相近，值得長期隨訪觀察和驗證。