幸奠奎，程婧

肝細(xì)胞癌（HCC）是全世界常見的惡性腫瘤之一[1]。全球每年因?yàn)镠CC導(dǎo)致的死亡人數(shù)在50萬以上。近年來，我國HCC的發(fā)病率呈緩慢上升的趨勢(shì)，死亡率也逐漸增加，排在癌癥死亡的第三位[2-4]。腫瘤具有增長迅速和侵襲能力強(qiáng)的特性，給HCC的治療帶來了很大的困難。目前，治療肝癌的方法很多，包括手術(shù)切除腫瘤、局部射頻消融治療和介入栓塞化療治療等。外科手術(shù)切除術(shù)是治療HCC患者重要的手段之一，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，患者長期生存仍然面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5-7]。近年的研究表明，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的主要原因。MVI是一個(gè)病理學(xué)概念，即在顯微鏡下觀察時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)存在癌細(xì)胞團(tuán)[8，9]。腫瘤侵犯是手術(shù)切除腫瘤或肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血管侵犯包括大血管侵犯和微血管侵犯，其中大血管侵犯可經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查直接檢出，但目前對(duì)MVI只能經(jīng)組織病理學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)[10-12]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查技術(shù)逐步被用于檢測(cè)HCC患者M(jìn)VI的存在。氟[18F]脫氧葡萄糖（18F-FDG）的完整化學(xué)名為“2-氟 -2-脫氧 -D-葡萄糖”[13，14]。18F-FDG是PET/CT標(biāo)配的顯像劑。PET/CT檢查已被用于HCC的早期鑒別診斷、療效評(píng)估和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面，但是應(yīng)用該方法檢查HCC患者是否存在MVI的研究還較少[15-17]。本研究使用PET/CT檢查了HCC患者，旨在探討其發(fā)現(xiàn)MVI的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集2014年2月～2015年12月我院診治的99例HCC患者的臨床資料，男76例，女23例；年齡范圍在42～66歲，平均年齡為（53.3±8.5）歲。其中57例患者有慢性乙型肝炎病史，23例有慢性丙型肝炎病史。經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查，證實(shí)有MVI患者42例，無MVI患者57例。存在MVI與無MVI患者年齡、腫瘤組織學(xué)類型和腫瘤細(xì)胞分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MVI是指在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)癌細(xì)胞團(tuán)超過50個(gè)時(shí)，則稱為MVI陽性。根據(jù)Edmondson和Steiner分級(jí)法，將腫瘤細(xì)胞分化分為I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.218F-FDG PET-CT檢查 納入患者均在術(shù)前行18F-FDG PET-CT檢查，并且檢查與手術(shù)間隔時(shí)間＜2周，影像學(xué)檢查未見靜脈癌栓和遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，在行18F-FDG PET-CT檢查前和術(shù)前未進(jìn)行過任何針對(duì)腫瘤的有創(chuàng)檢查或未進(jìn)行相關(guān)治療和穿刺活組織檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HCC復(fù)發(fā)的患者；（2）其他病理學(xué)類型肝癌，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在門靜脈栓子；（4）有其他部位惡性腫瘤病史?；颊呓持辽? h。在給藥前，檢查血糖水平。對(duì)血糖水平大于130 mg/dl者，暫停檢查，并處理和重新安排檢查。給予18F-FDG 55～170 MBq靜脈注射。排尿后60 min，開始掃描。采用組合的PET/CT系統(tǒng)（SIEMENS Biograph 6）采集圖像和數(shù)據(jù)[18，19]。由兩名資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師完成對(duì)PET/CT檢查圖片的閱片和評(píng)價(jià)，分別觀察18F-FDG攝取和肝臟放射性分布情況。應(yīng)用Multimodality工作站行半定量分析，勾畫HCC患者病灶感興趣區(qū)（ROI），采用固定閾值法，以標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV） 3.0作為閾值，由軟件自動(dòng)得出腫瘤最長徑、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax） 等。當(dāng)存在多個(gè)病灶時(shí)，只分析最大病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT檢查結(jié)果 在99例HCC患者中，18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果顯示，患者肝內(nèi)病灶呈低密度或稍低密度影，多呈類圓形或呈不規(guī)則狀，部分腫瘤周圍伴有子灶。PET/CT檢查顯像陽性73例（73.7%）。術(shù)后組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)MVI陽性42例（圖1），MVI陰性57例（圖2）。所有患者其他部位未見18F-FDG攝取異常增高現(xiàn)象。18F-FDG PET/CT檢查顯示，MVI陽性組腫瘤最長徑和SUVmax值均顯著大于 MVI陰性組（P＜0.01，表 1）。

表1 MVI陽性與MVI陰性HCC患者18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果（%±s）比較

表1 MVI陽性與MVI陰性HCC患者18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果（%±s）比較

例數(shù) PET/CT檢查陽性 腫瘤直徑（cm） SUV max MVI陽性 42 36（85.7） 7.6±2.8 7.4±5.2 MVI陰性 57 37（64.9） 5.4±2.4 5.3±5.2統(tǒng)計(jì)值 x2=5.4 t=-3.8 t=-3.6 P值 0.021 ＜0.05 ＜0.05

圖1 57歲男性HCC伴MVI患者18F-FDG PET/CT檢查表現(xiàn)

圖2 53歲男性HCC無MVI患者CT檢查表現(xiàn) 顯示肝內(nèi)圓形低密度陰影，界限清晰

2.2 存在MVI與無MVI的HCC患者腫瘤組織學(xué)類型和腫瘤分化程度比較 MVI陽性與MVI陰性患者腫瘤組織學(xué)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但MVI陽性患者腫瘤分化為III/IV型比例顯著高于 MVI陰性患者（88.1%對(duì) 75.4%，P＜0.05，表 2）。

2.3 治療與隨訪情況 所有HCC患者接受肝葉切除術(shù)治療，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月，99例HCC患者1 a總體生存率為81.8%，無瘤生存率為60.6%，其中MVI陽性組1 a總體生存率和無瘤生存率分別為66.7%和47.6%，顯著低于 MVI陰性組的91.2%和70.2%（P＜0.05）。

表2 存在MVI與無MVI的HCC患者腫瘤組織病理學(xué)特征比較

3 討論

MVI是HCC復(fù)發(fā)的高危因素，MVI是HCC發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵襲的前兆。同時(shí)，MVI也是臨床醫(yī)生努力改善肝癌術(shù)后生存的重要切入點(diǎn)。如果能夠在術(shù)前診斷出患者存在MVI的情況，將為臨床醫(yī)生對(duì)選擇合適的治療方法提供指導(dǎo)。MVI多見于癌旁肝組織內(nèi)門靜脈小分支和腫瘤包膜內(nèi)血管，與門靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成HCC出瘤血管迂曲和血流緩慢。MVI也可發(fā)生于次要的出瘤血管，如肝靜脈分支，偶爾可發(fā)生于肝動(dòng)脈、膽管以及淋巴管等脈管小分支[20-23]。有文獻(xiàn)報(bào)道，HCC患者M(jìn)VI發(fā)生率為15.0%～57.1%，其差異變化可能與標(biāo)本取材和腫瘤分期不同等有關(guān)。本組HCC患者M(jìn)VI發(fā)生率為42.4%。目前，MVI的診斷仍需要通過術(shù)后組織病理學(xué)檢查來明確，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無法在臨床治療決策及評(píng)估前作出正確的判斷，可能延誤了對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷和正確的處理。

18F-FDG PET/CT掃描檢查是分子影像學(xué)的重要方法，該方法由PET檢查提供病灶的功能和代謝等分子信息，而CT檢查提供病灶的精確解剖定位，一次檢查即可了解全身的整體情況，諸如腫瘤部位、遠(yuǎn)處侵犯和其他器官功能狀況。本研究發(fā)現(xiàn)的合并MVI的HCC患者的一些掃描特征值得總結(jié)和應(yīng)用，其是否能在術(shù)前對(duì)腫瘤的分期判斷方面發(fā)揮作用，仍需要積累資料。

本研究的局限性在于納入患者例數(shù)較少，腫瘤的細(xì)胞分化、腫瘤分期和合并基礎(chǔ)疾病等方面還未分層比較，尤其是對(duì)合并MVI與無MVI患者遠(yuǎn)期生存情況仍需要觀察。后續(xù)研究可以繼續(xù)擴(kuò)大患者樣本量和多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。首先，應(yīng)該對(duì)是否存在MVI進(jìn)行科學(xué)的判定，如取材部位的確定、診斷標(biāo)準(zhǔn)和定量方法等。再結(jié)合18F-FDG PET/CT掃描指標(biāo)，找到可應(yīng)用的對(duì)應(yīng)指標(biāo)，以作出是否合并存在MVI的客觀依據(jù)，再對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移和生存隨訪。