甘廈，方念，黃神安，程飛，張海麗，萬娟

肝硬化患者存在發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)癥、腹水和癌變等并發(fā)癥的風(fēng)險[1，2]。通常，對于肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者采用藥物治療，但有時遇到較大血管破裂出血，藥物止血效果較差[3，4]。近年來，在藥物治療基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血患者，療效較為顯著，且有較好的安全性[5，6]。我們采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)聯(lián)合生長抑素治療肝硬化并發(fā)食管曲張靜脈破裂出血患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2017年5月我科收治的肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者64例，男性47例，女性17例；年齡35～67歲，平均年齡（48.36±7.02）歲。參考《內(nèi)科學(xué)（第7版）》[7]中有關(guān)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈曲張直徑超過1.4 cm；②存在食管狹窄、食管扭曲等患者；③并發(fā)感染、血液系統(tǒng)疾病、多個重要器官功能障礙。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 將患者分成兩組。所有患者在入院后均臥床休息，禁食，留置胃管，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗休克、補充血容量、護(hù)肝、營養(yǎng)支持和輸血或/和白蛋白治療。在對照組，給予奧美拉唑（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033444）40 mg加入生理鹽水100 ml中，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。給予生長抑素（奧曲肽，北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20061309）0.1 mg加入生理鹽水20 ml中，靜脈注射，再以0.05 mg·h-1持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)治療5 d；觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療。經(jīng)藥物治療12 h，患者生命體征平穩(wěn)。做好備血和急救準(zhǔn)備，行心電監(jiān)護(hù)。在內(nèi)鏡下，確定需要進(jìn)行套扎的食管曲張靜脈，在突出于黏膜表面的靜脈根部，采用六連發(fā)套扎器（美國威爾遜-庫克醫(yī)學(xué)公司）自下而上呈螺旋式上升結(jié)扎，使用套扎器充分吸引，觀察靜脈斷流情況。對活動性出血，則在結(jié)扎點的下方曲張靜脈處行結(jié)扎止血。術(shù)后1周，進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

1.3 肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定 根據(jù)“肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）”[8]所述，采用球囊導(dǎo)管阻塞法行HVPG測定。具體測定方法為：常規(guī)穿刺頸內(nèi)靜脈，將Rups 100導(dǎo)管鞘送入肝右靜脈，沿導(dǎo)管鞘將Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管送入肝中靜脈，打開球囊，阻斷血流后測定WHVP值，釋放球囊，測定FHVP值，兩者間差值為HVPG值。

1.4 療效評價 參考“食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003年）”[9]所述，對手術(shù)療效進(jìn)行評價：①顯效：曲張靜脈消失；②有效：曲張靜脈變?yōu)橹本€或較前明顯癟塌；③無效：曲張靜脈無改變或不能有效控制出血。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在治療1 w末觀察，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。對照組3例患者未止血，死亡。

2.2 兩組臨床指標(biāo)分析 觀察組治療后止血時間、輸血量和住院日顯著短于或少于對照組（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組療效（%）比較

表2 兩組臨床指標(biāo)（±s）的比較

例數(shù) 止血時間（d） 輸血量（U） 住院日（d） 住院費（元）觀察組 32 1.3±0.4 1.7±1.0 20.4±3.5 13125.6±2333.4對照組 29 2.8±0.5 2.8±1.5 29.8±4.0 10912.3±2351.2 t 13.3 25.2 11.0 0.4 P 0.00 0.00 0.00 0.04

2.3兩組HVPG和外周血紅細(xì)胞水平比較 治療前，兩組 HVPG、紅細(xì)胞（RBC）和血紅蛋白（Hb）水平未見顯著性差異（P＞0.05），經(jīng)不同方法治療后，觀察組患者HVPG顯著降低，RBC和Hb水平明顯高于對照組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在治療期間，觀察組和對照組均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。

表3 兩組手術(shù)前后HVPG水平（±s）比較

表3 兩組手術(shù)前后HVPG水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) HVPG（mmHg） RBC（×1012/L） Hb（g/L）觀察組 治療前 32 13.7±1.8 3.4±0.5 91.5±20.8治療后 32 6.5±1.0① 4.7±0.5① 118.5±23.1對照組 治療前 32 13.6±1.8 3.4±0.6 90.8±19.4治療后 29 11.9±1.1 4.1±0.4 104.4±22.5

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（%）比較

2.5 兩組再出血情況比較 所有生存患者在治療后均進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果觀察組術(shù)后1 m和3 m再出血發(fā)生率顯著低于對照組，在隨訪期間總出血發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組再出血發(fā)生率(%)比較

3 討論

針對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，臨床通常采用藥物治療，但有時單純藥物治療療效差，患者出血在短時間內(nèi)得到控制后可能再次出血[10]。近年來，針對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者常在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療，可有效止血，減少再出血的發(fā)生，且手術(shù)本身具有較好的安全性[11]。

本研究我們應(yīng)用EVL聯(lián)合生長抑素治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，其止血效果、各項臨床指標(biāo)、1年內(nèi)再出血發(fā)生率等均優(yōu)于單純采用藥物治療的對照組。采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)作為臨床上針對消化道出血的緊急處理方法，主要通過內(nèi)鏡輔助將食管曲張?zhí)自靼惭b在被吸收的曲張靜脈上套扎，形成的息肉狀物在幾天后可自行脫落，因而對患者造成的影響較小。應(yīng)用該裝置，患者曲張靜脈的血流受到阻礙，短時間內(nèi)就可使曲張靜脈基本消失[12，13]。該手術(shù)治療方法具有顯著的緊急止血作用，同時還可促進(jìn)套扎處靜脈血栓的形成，減少再出血發(fā)生。規(guī)范化的內(nèi)鏡套扎術(shù)在實際臨床應(yīng)用中對食管壁肌層不會造成過多的影響，不會造成管腔狹窄情況發(fā)生，該手術(shù)對消化道出血的治療具有根除效果，且術(shù)后幾乎無并發(fā)癥，不良反應(yīng)較為輕微，因而臨床應(yīng)用具有較高的安全性[14]。生長抑素在臨床應(yīng)用多年，可有效減少患者曲張動脈血流量，通過降低門靜脈壓力減輕食管靜脈曲張程度，減少出血的發(fā)生[15，16]。生長抑素還可增加食管下段括約肌張力，抑制胃酸反流以及胃酸分泌，進(jìn)一步達(dá)到止血的效果[17]。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，口服經(jīng)小腸內(nèi)充分吸收，對胃酸分泌具有較強的抑制作用，從而對胃食管黏膜有一定程度的保護(hù)，減少食管曲張靜脈破裂造成的出血[18，19]，也可聯(lián)合應(yīng)用。國外有學(xué)者報道，采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合藥物治療肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者，其止血率顯著高于單純采用藥物治療者，但兩種治療方法對病死率無顯著影響[20]。在本研究中，觀察組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未見大出血情況發(fā)生，部分患者局部出現(xiàn)輕微的滲血現(xiàn)象，經(jīng)適量藥物噴灑處理后，出血基本控制。對照組7例患者出現(xiàn)了嘔血和黑便，出血量在600 ml左右，其中1例患者在短時間內(nèi)出血無法得到有效控制，因而轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療。對于腹痛較為嚴(yán)重的患者，則可采用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物處理。我們發(fā)現(xiàn)單純藥物治療后1年內(nèi)患者具有較高的再出血發(fā)生率，且國外有學(xué)者也指出，食管靜脈曲張再出血的危險性顯著高于首次出血。因此，臨床治療則應(yīng)在控制患者出血的前提下降低再出血發(fā)生的風(fēng)險。內(nèi)鏡下套扎手術(shù)是目前臨床公認(rèn)的預(yù)防再出血的首要治療方法，能顯著減少再出血的發(fā)生。在行該手術(shù)對患者進(jìn)行治療時，仍需考慮其套扎和吸允的適度，防止手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致靜脈破裂引發(fā)的大出血對患者生命安全造成威脅。