高朋彬，趙曉彥，秦 浩，吳鳳影，鐘海振，王 琳，賈慧娜，李樹娟

在多數(shù)情況下，戊型肝炎具有自限性特點，預后良好[1，2]。部分患者可能因為存在基礎肝病、高齡、免疫功能地下和混合感染等原因導致肝衰竭，病死率較高。目前，最有效的治療肝衰竭的方法為肝移植術，但因肝源的限制，制約了該項技術在臨床上的廣泛開展[3，4]。內科治療仍有較高的病死率，故需要研究戊型肝炎肝衰竭患者的臨床特點和影響預后的因素，以便進行有效的治療。本研究分析了我們收治的戊型肝炎肝衰竭患者死亡原因及其影響因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月～2016年3月石家莊市第五醫(yī)院和清河縣人民醫(yī)院感染病科收治的慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者140例，男129例，女11例；年齡20～76歲，平均年齡（57.1±13.9）歲?；颊哐蹇?HEV-IgM陽性，符合肝衰竭診治指南[5]的診斷標準，排除行肝移植治療者。

1.2 治療方法 給予血制品、預防感染、利尿劑等基礎治療，給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等護肝治療。必要時行血漿置換等人工肝治療。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗；采用Logistic多元回歸分析進行單因素和多因素分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存與死亡患者血生化和凝血功能指標的比較 在本組140例戊型肝炎肝衰竭患者中，經治療后生存63例（45%），死亡77例（55%）。死亡患者高峰血清膽紅素水平和凝血酶原時間國際標準化比值（INR）顯著低于生存患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

2.2 生存與死亡患者有關指標的比較 單因素分析結果顯示，年齡超過60歲（P＜0.001）、有肝臟基礎疾病（P=0.032）、有肝性腦?。≒=0.024）、存在感染（P=0.03）、有消化道出血（P=0.014）、有腹水（P=0.02）為影響慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預后的危險因素，而不同性別患者病死率差異無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 2）。

2.3 影響戊型肝炎肝衰竭患者預后的獨立危險因素分析 以篩選出的肝臟基礎疾病、肝性腦病、感染、腹水作為自變量，以慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預后結果作為因變量，進一步行多因素回歸分析，結果顯示，肝性腦?。≒=0.005）、感染（P＜0.001）、消化道出血（P=0.001）和基礎肝?。≒=0.004）是影響慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預后的獨立危險因素（表 3）。

3 討論

戊型肝炎病毒感染是一種世界流行的傳染性疾病，多發(fā)于成年人，國內以40～60歲為高發(fā)人群。戊型肝炎病毒感染可引發(fā)肝衰竭，HEV感染引發(fā)肝衰竭的幾率可高達75%。若不及時治療，會嚴重威脅患者的生命安全。關于慢加急性肝衰竭所造成的肝功能急劇惡化的發(fā)病原因十分復雜，與患者體內的各種炎癥反應應答、免疫系統(tǒng)功能失衡等有著緊密的聯(lián)系[6-8]?，F(xiàn)階段，已經有很多專家學者關于戊型肝炎病毒對慢性肝病患者病情加重的原因進行了深入的研究，認為其主要原因包括兩方面：其一是戊型肝炎病毒感染能夠直接破壞或借助于誘發(fā)免疫反應進而加重對肝細胞的損傷；其二是戊型肝炎病毒可以刺激機體的免疫系統(tǒng)，激活了炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）和白介素（IL-6）等，以此造成的肝細胞損傷更為嚴重[9，10]。由于戊型肝炎肝衰竭患者病情嚴重，而且可伴有多器官功能損害，有較高的病死率?，F(xiàn)階段關于戊型肝炎肝衰竭的治療方法包括基礎支持治療、保肝護肝藥物治療、人工肝支持系統(tǒng)等，而藥物治療的目標主要是延緩肝功能進一步發(fā)生惡化，最佳治療肝衰竭的方法為肝移植術，但因肝源供應困難，手術費用高昂，加上手術時機、圍手術處理等一系列的問題使得肝移植術的推廣應用具有較大的障礙[11-13]。本研究結果顯示，戊型肝炎病毒感染導致的肝衰竭病死率為55%，有研究報道該類患者病死率可接近70%。故本研究對戊型肝炎患者相關肝衰竭預后影響因素進行分析，以為控制危險因素，改善患者預后提供經驗。

表1 生存與死亡患者肝功能指標（±s）比較

表1 生存與死亡患者肝功能指標（±s）比較

例數(shù) TBIL（μmol/L） 白蛋白（g/L） INR 甲胎蛋白（ng/ml）生存 63 251.7±151.4 35.8±8.2 1.6±0.2 175.8±254.1死亡 77 377.3±164.6 32.2±9.9 2.4±0.6 47.6±8.9 t值 2.432 2.31 8.861 3.435 P值 0.016 0.022 0.001 0.001

表2 生存與死亡患者有關指標（%）比較

表3 影響戊型肝炎肝衰竭預后的多因素二元Logistic回歸分析

本研究結果顯示，生存組患者血清甲胎蛋白和白蛋白水平顯著高于死亡組，而死亡患者血清總膽紅素和INR則顯著高于生存組。血清甲胎蛋白主要是由新生的幼稚肝細胞產生，臨床上根據血清甲胎蛋白水平可判斷肝細胞再生程度[15，16]。相關學者認為其水平可作為判斷肝衰竭預后的指標之一，血清AFP水平越高，肝衰竭患者恢復也相對較快[17，18]。但肝衰竭患者最終的預后取決于太多的因素。血清白蛋白和總膽紅素水平也屬于Child-Pugh評分系統(tǒng)的內容，也是觀察肝臟合成儲備和代謝功能的重要指標[19，20]。

本研究結果顯示，生存組和死亡組在肝臟基礎疾病、肝性腦病、感染、消化道出血方面有明顯差異。為了探討預后評分系統(tǒng)對慢性肝衰竭患者預后的判斷價值，有人以70例慢性乙型肝炎肝衰竭患者作為研究對象，根據轉歸情況進一步劃分為生存組和死亡組，比較兩組患者臨床資料并進行預后預測。結果顯示死亡組血清肌酐、總膽紅素、INR和白細胞計數(shù)顯著高于生存組，而血清ALB水平顯著低于生存組[21]。也有研究表明，約一半的戊型肝炎患者的特征表現(xiàn)為慢性膽汁淤積，可能是導致黃疸難退的主要原因，其有關機制還有待進一步研究。另有醫(yī)生研究認為影響戊型肝炎肝衰竭預后的危險因素為腹水和血清總膽紅素水平[22]。腹水多可能增加了感染的機會。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝性腦病、感染和基礎肝病是慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預后不良的獨立危險因素。由于慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者本身免疫力低下，入院后營養(yǎng)狀態(tài)差，容易發(fā)生腹水、感染、肝性腦病等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生反過來又會加重患者病情。因此，死亡組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于生存組。在對一項104例戊型肝炎患者的回顧性分析顯示，乙型肝炎病毒與戊型肝炎病毒重疊感染占重疊感染的比重為60%，而且臨床表現(xiàn)方面多見黃疸和膽汁淤積。因為乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒重疊感染后容易導致肝細胞亞大塊壞死，以至于黃疸快速升高，凝血功能下降。而且該學者研究發(fā)現(xiàn)，在重疊感染的病例中，20%為肝衰竭，提示重疊感染是戊型肝炎重型化和死亡的重要因素。