彭小燕，徐莉娟，劉 鵬，祁雙寶，孫一鳴

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）為臨床常見的慢性肝臟疾病[1-4]。腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）為特異性識別雙鏈RNA（dsRNA）結構的RNA編輯酶[5]，能催化底物分子特定位點上的腺苷（A）脫氨基成為次黃嘌呤（I）。ADA與多種自身免疫性和代謝性疾病密切相關，包括類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥和糖尿病等[6-8]。但到目前為止，大部分該領域的研究工作還停留在初期探索階段，國內未見有關應用血清ADA水平判斷AIH患者肝組織炎癥的研究報道。本研究檢測了AIH患者血清ADA水平，并分析了其與肝功能指標、肝組織界面炎和AIH患者預后的關系，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2016年5月我院診治的AIH患者70例，男性7例，女性63例；平均年齡為（60.1±8.7）歲。根據(jù)《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》標準[6]診斷，其中活動期53例，緩解期17例。納入患者均接受了肝活檢和指南推薦的標準化治療方案治療2年以上。排除藥物性肝損傷、酒精性肝病和原發(fā)性膽汁性膽管炎及其重疊綜合征等。另選擇同期健康體檢者38例，男性4例，女性34例；平均年齡為（57.6±7.8）歲。本次研究納入的108例受試者了解本研究的目的和內容，簽署了知情同意書，本研究項目經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 本研究分別采用方案1：給予潑尼松30～60 mg·d-1口服，根據(jù)患者病情控制情況，逐漸減量至 5～10 mg·d-1；方案 2：給予潑尼松 30～60 mg.d-1聯(lián)合硫唑嘌呤50 mg·d-1，根據(jù)患者病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1。應用方案1和方案2治療時間≥2年。其中活動期AIH患者采用方案1治療者37例，采用方案2治療者16例；緩解期患者采用方案1治療者12例，采用方案2治療者5例。

1.3 觀察指標 采用B超引導下快速穿刺法獲取肝組織，標本長約1.4～2.0 cm，鏡下見至少6個匯管區(qū)。根據(jù)界面性炎的嚴重程度將AIH患者分為3組，其中輕度組17例、中度組21例和重度組32例。采用ELISA法檢測血清ADA水平（武漢純度生物科技有限公司）和IgG（上海信裕生物科技有限公司）；使用貝克曼Au5800全自動生化分析儀（北京利德曼公司試劑）檢測血生化指標。

1.4 療效評價 在治療后，AIH患者臨床表現(xiàn)好轉，血清ALT、AST和IgG等指標水平恢復正常，再次進行肝穿刺，肝組織病理學損傷得到改善，判定為應答良好；相反，治療時間超過2年，臨床表現(xiàn)、上述血清學指標未恢復正常，或肝組織病理學損傷未得到完全改善，則判定為應答不良[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，對服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用S-N-K法。計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價各指標診斷肝組織界面炎的效能。采用Logistic回歸分析影響AIH患者對治療應答不良的因素。檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 各組人群血清肝功能指標和血清學指標變化的比較 經(jīng)過2～3（2.4±0.4）年的治療，活動期AIH患者血清ALT、AST、TBIL、ADA和IgG水平仍顯著高于緩解期 AIH 患者（P＜0.05，表 1）。

表1 各組肝功能指標和血清學指標（±s）比較

表1 各組肝功能指標和血清學指標（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與緩解期比，②P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） ADA（U/L） IgG（g/L）活動期AIH 治療前 53 278.5±53.4 202.5±72.3 57.3±16.5 30.2±7.1 28.2±4.0治療后 53 153.5±37.4①② 168.6±44.8①② 30.4±12.4①② 23.7±4.2①② 21.4±3.9①②緩解期AIH 治療前 17 41.7±60.3 35.5±64.7 17.5±14.8 16.5±4.3 14.5±3.8治療后 17 35.3±22.5① 33.4±33.7① 18.8±5.3① 13.6±3.5① 14.3±3.2①健康人 38 39.5±6.3 41.5±7.2 17.2±5.5 10.9±2.2 13.6±3.3

2.2 不同肝組織界面炎AIH患者血清ADA水平比較 輕度組、中度組和重度組患者血清ADA水平分別為（16.5±4.3）U/L、（26.0±4.7）U/L 和（32.9±7.2）U/L，三組血清ADA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=42.945，P＜0.001）；重度組患者血清 ADA 水平顯著高于輕度組或中度組（q=5.882，q=13.059，P＜0.05），中度組患者血清ADA水平顯著高于輕度組（q=6.949，P＜0.05）。

表2 兩組 AIH 患者有關指標[n（%），（±s）]

表2 兩組 AIH 患者有關指標[n（%），（±s）]

應答不良（n=14） 應答良好（n=56） x2/t P女性 13（92.9） 6（10.7） 0.910 0.041年齡（歲） 59.8±9.6 60.2±10.1 0.134 0.894治療方案1 8（57.1） 41（73.2） 0.719 0.397 ADA（U/L） 32.4±6.3 25.5±8.8 2.751 0.008白蛋白（g/L） 38.6±6.2 39.2±5.8 0.342 0.734 ALT(U/L） 256.2±78.5 121.4±48.9 6.135 ＜0.001 AST(U/L） 256.5±87.1 131.8±62.0 6.180 ＜0.001 TBIL（μmol/L） 60.3±20.4 23.2±5.8 6.737 ＜0.001 GGT（U/L） 304.5±101.1 122.4±52.7 6.522 ＜0.001 ALP（U/L） 354.9±69.7 116.2±42.8 12.250 ＜0.001 IgG（g/L） 23.6.8±5.5 18.6.3±4.3 3.577 0.001 IgM（g/L） 3.1±0.9 1.4±0.7 7.269 ＜0.001 SMA 1（7.1） 9（16.1） 0.182 0.669 AMA/AMA-M2 0（0.0） 1（1.8） 1 1.000抗RO-52抗體 2（1.4） 4（7.1） 0.103 0.749抗gp210抗體 3（2.1） 0（0.0） - 0.007肝硬化 5（3.6） 9（16.1） 4.068 0.044

2.3 血清ADA診斷AIH患者肝組織界面炎的價值分析 血清ADA水平診斷肝組織嚴重界面炎的最大約登指數(shù)為0.632，其所對應的最佳截斷點為22.1 U/L，診斷的 AUC 為 0.867（95%CI：0.764～0.936），其靈敏度為100.0%，特異性為63.2%（圖1）。

圖1 血清ADA水平診斷肝組織嚴重界面炎的ROC曲線

2.4 影響AIH患者對治療應答的因素分析 單因素分析顯示女性、血清 ADA、ALT、AST、TBIL、GGT、ALP、IgG、IgM水平、抗gp210陽性和存在肝硬化與否可能與AIH患者應答不良有關（表2）；將上述因素納入Logistic回歸分析，結果顯示血清ADA（OR：3.940，95%CI：1.364～8.021）、ALP （OR：3.482，95%CI：1.036～6.473） 和 肝 硬 化 （OR：3.781，95%CI：1.115～7.103）是影響AIH患者對治療應答不良的危險因素。

3 討論

AIH為自身免疫反應介導的慢性肝組織炎癥性疾病[10，11]，組織學特征主要表現(xiàn)為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的肝內炎癥反應，嚴重者可快速進展為肝纖維化、肝硬化及肝衰竭[12-14]。隨著對AIH研究的不斷深入，我國AIH患者的檢出率呈逐年升高趨勢[15，16]。研究指出，及早對AIH患者進行診斷和評估，可有效改善AIH患者預后，提高生存質量[17，18]。但是，AIH的發(fā)病機制尚不清楚，有研究認為，其發(fā)病機理可能與一些誘導因子、自身抗體、遺傳和免疫調節(jié)之間的相互作用而破壞而造成自身免疫不耐受有關。ADA與大多數(shù)慢性炎癥反應存在密切相關。因此，本研究檢測了AIH患者血清ADA水平，并分析了其與肝功能指標、肝內炎癥活動和AIH患者預后的關系。

ADA是一種與機體免疫細胞活性有重要關系的核酸代謝酶，廣泛分布在人體各組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高[19]。有研究顯示，AIH患者血清ADA水平較高[20-21]。本研究結果顯示，AIH活動期患者血清ADA水平顯著高于AIH緩解期患者或健康對照者，表明檢測血清ADA水平可輔助早期判斷AIH患者病情，提示其可能作為判別AIH患者疾病狀態(tài)的潛在血清學指標。通過研究AIH患者血清ADA及其肝功能指標，如ALT、AST、TBIL和血清IgG水平，發(fā)現(xiàn)血清ADA升高與患者病情高度相關。有研究顯示，AIH患者血清ADA水平與患者肝組織炎癥程度呈正相關，提示AIH患者肝內病變可能與炎癥反應有關，并導致血清ADA水平升高。本研究結果顯示，肝組織重度炎癥組AIH患者血清ADA水平顯著高于輕度組或中度組，中度組患者血清ADA水平顯著高于輕度組，該結果與已報道的研究結果相一致，提示血清ADA水平確實可反映AIH患者肝組織病變的嚴重程度，因而可作為病情的觀察指標。本研究應用血清ADA水平診斷AIH患者肝組織炎癥程度，經(jīng)ROC曲線分析結果顯示，其曲線下面積等于0.867，提示血清ADA診斷AIH患者肝內炎癥的效能較高，其敏感性好，特異性也較高，表明應用血清ADA水平診斷AIH患者肝組織炎癥程度可能具有一定的應用前景。對AIH患者對皮質激素治療應答不良的多因素分析結果顯示，高水平的血清ADA、ALP和肝硬化的存在是AIH患者應答不良的危險因素，提示對于此類患者需密切隨訪觀察其肝功能指標和其他指標，及時給予治療和指導。對于血清ADA水平升高、長期血清ALP升高和影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在肝硬化的AIH患者，應用皮質激素治療，可能應答不良，因而需要加強管理和及時更換治療方案，尤其對于血清ADA水平大于24.7 U/L的患者，更應給予密切的觀察，隨訪治療應答情況，行個體化的治療方案，以改善患者預后。