蔣 奕，劉 冰

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）和慢性丙性肝炎（chronic hepatitis C，CHC）在我國(guó)系常見的傳染性肝病[1，2]，患者肝組織易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和纖維化[3]。相關(guān)指南指出，對(duì)肝組織纖維化或是炎癥反應(yīng)超過(guò)2期或2級(jí)時(shí)，需實(shí)施抗病毒治療，而對(duì)肝組織纖維化或炎癥反應(yīng)較輕者，是否實(shí)施抗病毒治療則需要觀察血清病毒載量和血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平等，綜合判斷[4]。盡管臨床治療CHB和CHC患者都需要抗病毒，但是由于病毒致病性和發(fā)病機(jī)制的不同，兩種疾病的臨床特征和治療方法也存在較大的不同[7]。本文分析了CHB和CHC患者臨床特征和肝組織病理學(xué)變化特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年～2017年我院診治的CHB患者300例和CHC患者100例，診斷符合我國(guó)2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[7]和《丙型肝炎防治指南》[8]，且未行抗病毒治療，排除合并其他肝臟疾病患者以及存在嚴(yán)重的器官疾病患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呓o出知情同意書。

1.2 臨床資料收集 采用調(diào)查表收集患者臨床基本資料，主要包括年齡、性別、病程、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)基礎(chǔ)性疾病、肝炎的活動(dòng)性、感染原因（輸血感染、母嬰垂直感染、吸毒感染和性傳播感染）。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，使用奧林巴斯AU400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)。

1.4 肝組織病理學(xué)檢查 常規(guī)行經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查，取長(zhǎng)度1 cm以上的肝組織，包括5個(gè)或5個(gè)以上完整的匯管區(qū)，用甲醛溶液固定，石蠟包埋，采用HE染色，由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片診斷。采用Scheuer評(píng)分系統(tǒng)[9，10]對(duì)肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）肝組織炎癥分級(jí)：G0，無(wú)炎癥；G1，肝組織匯管區(qū)存在炎癥，肝小葉內(nèi)細(xì)胞變性且存在少量灶狀、點(diǎn)狀壞死灶；G2，匯管區(qū)和周圍存在輕度的細(xì)胞壞死，小葉內(nèi)細(xì)胞發(fā)生變性，存在嗜酸性小體或灶狀、點(diǎn)狀壞死灶；G3，匯管區(qū)和周圍存在中度細(xì)胞壞死，小葉內(nèi)細(xì)胞存在可見的變性，存在橋接壞死或融合壞死；G4，匯管區(qū)和周圍存在重度細(xì)胞壞死，存在廣泛的橋接壞死及小葉性壞死。（2）肝纖維化分期：S0，不存在纖維化；S1，匯管區(qū)不存在纖維組織增生，僅小葉內(nèi)和竇周存在纖維化；S2，匯管區(qū)周圍形成纖維間隔，保留小葉結(jié)構(gòu)；S3，小葉內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)較為紊亂，但未出現(xiàn)肝硬化；S4，肝硬化早期。當(dāng)肝組織炎癥分級(jí)≥G2時(shí)，表示明顯的壞死性炎癥，而當(dāng)肝纖維化分期≥S2時(shí)，則表示存在明顯纖維化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHB和CHC患者臨床特征分析 CHC患者年齡顯著大于、病程顯著長(zhǎng)于、基礎(chǔ)疾病顯著多于、經(jīng)血感染顯著多于、母嬰傳播顯著少于、吸毒感染顯著多于和性傳播顯著少于CHB患者（P＜0.05，表1）；CHB組血清ALT水平顯著低于，而血清AST水平顯著高于CHC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表1 CHB與CHC患者臨床資料（%±s）比較

表1 CHB與CHC患者臨床資料（%±s）比較

CHB（n=300） CHC（n=100） t/x2值 P 值年齡（歲） 36.3±9.7 47.6±12.8 9.270 ＜0.001男性 215（71.7） 61（61.0） 3.989 0.046病程（年） 6.2±1.8 13.1±0.9 16.537 ＜0.001并發(fā)癥 101（33.7） 37（37.0） 0.369 0.544基礎(chǔ)疾病 56（18.7） 39（39.0） 17.123 ＜0.001經(jīng)血感染 110（36.7） 63（63.0） 21.190 ＜0.001母嬰感染 89（29.7） 3（3.0） 12.603 0.005吸毒感染 21（7.0） 40（40.0） 13.994 0.016性傳播 80（26.7） 14（14.0） 6.694 0.010

表2 CHB與CHC患者血生化指標(biāo)±s）比較

表2 CHB與CHC患者血生化指標(biāo)±s）比較

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）CHB 300 76.5±10.8 111.2±21.3 19.4±3.2 CHC 100 105.2±20.8 98.3±20.1 18.5±3.0 t/x2值 17.788 5.318 1.924 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.155

2.2 CHB與CHC患者肝組織病理學(xué)特征比較 CHC患者肝組織炎癥分級(jí)＞G2和纖維化分期＞S2的比例顯著高于CHB組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期（%）比較

3 討論

CHC和CHB為世界性流行的傳染性疾病。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球感染過(guò)乙型肝炎病毒的人數(shù)高達(dá)二十億人，其中部分人被確定為乙型肝炎病毒慢性感染者[11]。有研究顯示，感染乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)造成的損傷是致使肝組織損傷的關(guān)鍵因素[12，13]。盡管CHC和CHB患者肝組織病理學(xué)改變極為相似，但仍存一些差別，且在治療方法和療效方面卻存在較大的差異，出現(xiàn)這種差異的原因可能是病毒的致病性、發(fā)病機(jī)制的不同和肝組織病理學(xué)改變的差異[14，15]。因此，臨床準(zhǔn)確評(píng)估CHC和CHB患者病情對(duì)治療及預(yù)后有著十分重要的意義。在臨床上，診斷兩種疾病不難，但需要進(jìn)行肝活檢，以準(zhǔn)確地判斷肝組織損傷程度。我們回顧性分析了300例CHB和100例CHC患者的臨床資料，以發(fā)現(xiàn)它們?cè)谂R床特征和肝組織病理學(xué)表現(xiàn)方面的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論CHC還是CHB，均以男性發(fā)病為主[16]。我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，各種人群都存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，但主要集中在30歲～40歲的成人發(fā)病。盡管新生兒和兒童都可能被感染，但到了成年，才往往發(fā)病[17]。我國(guó)丙型肝炎病毒感染者主要集中在上個(gè)世紀(jì)90年代前，由于當(dāng)時(shí)未對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行丙型肝炎病毒篩查，導(dǎo)致輸血感染的人較多。另有經(jīng)血液透析感染和血友病患者長(zhǎng)期有血液和體液暴露感染者[18]。本組資料顯示，CHB患者年齡明顯小于CHC組，這主要是由于CHC患者感染時(shí)間已經(jīng)較長(zhǎng)，人群進(jìn)入老年的原因。CHC患者存在基礎(chǔ)疾病者的比例顯著多于CHB患者，主要是CHC患者年齡相對(duì)于CHB患者較大，因而多伴有基礎(chǔ)性疾病[19，20]。兩種疾病的感染方式存在較大的不同。雖然CHB和CHC的傳播主要都是通過(guò)血液傳播、母嬰傳播、性傳播等，但乙型肝炎病毒主要經(jīng)母嬰垂直傳播感染，而丙型肝炎病毒更多的是經(jīng)血傳播感染[21]。本研究結(jié)果顯示兩組患者感染方式存在顯著性差異，即CHC患者經(jīng)血感染顯著多于、母嬰傳播顯著少于、吸毒感染顯著多于和性傳播顯著少于CHB患者（P＜0.05）。相對(duì)于CHB患者，CHC患者往往能找到明確的感染途徑，而前者的感染方式，除了母嬰垂直傳播外，往往不能明確。

臨床上，常規(guī)采用血清生化指標(biāo)檢查進(jìn)行病情判斷，患者血清酶水平往往能提示肝細(xì)胞受損情況[22]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者血清膽紅素水平均正常，而血清ALT和AST水平差異顯著。我們認(rèn)為這種差異具有一定的偶然性，可能并不能反映疾病的本身特征，即不能憑借血清酶水平來(lái)分辨CHB或是CHC[23]。由于影響血清轉(zhuǎn)氨酶水平的因素太多，患者的就診時(shí)間、用藥情況和誘發(fā)因素不同等，都可能影響了血生化指標(biāo)的變化。

病毒性肝炎的肝組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死等炎癥反應(yīng)和纖維化[24]。肝纖維化的最初始動(dòng)因素是肝炎病毒感染，直接或通過(guò)免疫損傷誘發(fā)肝組織炎癥和肝細(xì)胞損傷，在慢性炎癥過(guò)程中炎性因子被釋放，刺激肝星狀細(xì)胞進(jìn)一步活化，繼而合成和分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)成分，從而出現(xiàn)肝纖維化改變[25]。本研究比較了CHC與CHB患者肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期存在顯著性差異，即CHC患者肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期都顯著重于CHB患者。在對(duì)患者炎癥分級(jí)和纖維化分期程度進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CHC組肝組織纖維化分期≥S2者顯著高于CHB組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHC組肝組織炎癥分級(jí)≥G2者也顯著高于CHB組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致這種差異的原因可能與以下幾點(diǎn)密切相關(guān)：第一，丙型肝炎病毒本身能夠?qū)е赂谓M織損傷，且也會(huì)使溶酶體膜通透性和毒性蛋白表達(dá)等增加，進(jìn)而造成肝損傷，而一般認(rèn)為乙型肝炎病毒并不會(huì)對(duì)肝細(xì)胞造成直接損傷[26]；第二，在丙型肝炎病毒感染誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)中，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞有著重要的作用，或在殺死病毒的同時(shí)也能進(jìn)一步加劇肝組織損傷；第三，由于CHC患者感染病毒的時(shí)間長(zhǎng)，合并疾病多，也加重了病情。在乙型肝炎病毒感染過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞易發(fā)生凋亡，其分泌細(xì)胞因子的能力也顯著降低，使肝損傷過(guò)程變得緩慢?？梢姡珻HC患者肝組織炎癥和纖維化程度顯著重于CHB患者。

綜上所述，比較CHC與CHB患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，CHC患者年齡更大、感染時(shí)間更長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病更多，肝組織炎癥和纖維化程度更顯著。了解這些特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷病情，并選擇合理的處理措施。但本研究描述的感染方式可能存在一定的誤差，對(duì)患者感染途徑的判斷還需要更為科學(xué)的方法才能明確。同時(shí)，還未對(duì)患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行細(xì)化分層分析，臨床也只是選擇了一些輕型病例，對(duì)于兩組肝硬化、肝衰竭和肝癌發(fā)生情況，還需要進(jìn)一步觀察和隨訪。臨床上，還經(jīng)常遇到一些HBV和HCV合并感染者，對(duì)他們的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析比較，也將有助于了解兩種疾病致病的一些特點(diǎn)，為徹底控制常見的病毒性肝炎流行，提供經(jīng)驗(yàn)。