付 旭

隨著新醫(yī)改的深入推進，要求公立醫(yī)院破除逐利機制，建立起體現(xiàn)技術勞務價值的績效工資體系，進一步完善公立醫(yī)院績效管理制度。然而，傳統(tǒng)以收支結余考核為主的績效管理模式，已經(jīng)難以適應取消藥品、耗材加成，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務價格的新醫(yī)改要求。為此，公立醫(yī)院有必要運用工作量考核方法對各科室和醫(yī)務人員進行考核，促使績效工資向關鍵崗位、業(yè)務骨干、臨床一線以及有突出貢獻的醫(yī)技人員傾斜，以體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬的績效管理理念。

一、傳統(tǒng)收支結余考核在公立醫(yī)院績效管理中的弊端

（一）忽視各科室的差異性

綜合性公立醫(yī)院的科室較多，各個科室的規(guī)模、投入、技術、病種、治療手段、勞動強度、收費標準各不相同。而在傳統(tǒng)以收支結余考核為主的績效分配體制下，根據(jù)收入的多少作為績效工資分配依據(jù)，沒有考慮到醫(yī)院各科室之間的差異，難以體現(xiàn)出各科室醫(yī)療服務的技術含量和風險。

（二）收入成本劃分不合理

醫(yī)院的醫(yī)療服務項目需要醫(yī)療團隊合作完成，如手術、搶救等項目，由不同的科室共同完成，但在收支結余考核制度下，醫(yī)院很難準確地將醫(yī)療服務項目收入劃分到各個科室，易導致收支分配不合理。同時，收支結余提成的績效工資分配作用是鼓勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，但是在成本核算中包含著諸多不可控的成本，如醫(yī)療設備折舊費、房屋折舊費、公共管理費用等，如果將其都納入到收支結余績效考核中，顯然有失公允。

（三）趨利動機明顯

在收支結余績效考核分配體制下，收支結余的多少直接與醫(yī)院個人獎金掛鉤，并且收支結余考核將藥品和材料費用也納入其中，易促使部分醫(yī)務人員為了實現(xiàn)個人利益最大化，而出現(xiàn)過度檢查、過度治療的情況，不利于醫(yī)療費用控制，增加患者經(jīng)濟負擔。

二、工作量考核在公立醫(yī)院績效管理中的應用

（一）合理確定績效工資總量

基于工作量考核的績效管理制度，要合理確定績效工資總量?？冃ЧべY總量的確定應滿足以下要求：一是結合醫(yī)院綜合運營情況、經(jīng)濟運營承受能力、年度醫(yī)療工作計劃、工作量增長情況以及費用控制情況確定績效工資總量，保證績效工資總量的增長水平不高于收入增長水平。二是隨著公立醫(yī)院的改革發(fā)展，為體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，應逐年提高績效工資總量水平，促使績效工資充分發(fā)揮激勵作用；三是績效工資總量要體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術含量和勞動價值，在收入考核中剔除藥品、耗材、化驗、放射等收入，引導醫(yī)院各科室合理用藥、合理診療。

（二）細化工作量績效考核項目

基于工作量考核的績效管理要在考核中逐步細化考核項目，增強績效考核的全面性和綜合性，為實施公平合理的績效工資制度打下基礎。在工作量績效考核中，要根據(jù)不同的科室設置不同的考核評價指標，如急診科室的工作量績效考核指標為門診手術臺數(shù)、會診次數(shù)、門急診人次、留觀床日、手術例次、搶救次數(shù)等指標，反映出該科室的技術含量和勞動價值。同時，在醫(yī)院績效工資總量中，還要逐步提高工作量績效的比重，使其占績效工資總量的70%-80%，進而發(fā)揮出工作量績效考核的作用。

（三）構建績效考核工資體系

基于工作量的公立醫(yī)院績效考核體系由業(yè)務績效、經(jīng)濟績效、行政績效三部分構成，其中業(yè)務績效考核以工作量考核為主，經(jīng)濟績效考核以成本控制考核為主，行政績效考核以科室綜合目標管理考核為主。例如，臨床科室的月績效工資=（工作量績效工資+成本控制績效工資）×績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)×綜合目標管理考評結果+關鍵業(yè)績項目獎罰+單項績效獎罰。績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)用于平衡臨床科室總績效與全院績效工資總量之間的關系，綜合目標管理考評結果用以體現(xiàn)臨床科室完成行政目標的情況。

1.工作量績效工資。在工作量績效考核中以醫(yī)療業(yè)務收入考核為主，但必須在該收入中剔除藥品和材料收入，并控制藥品和材料收入占總收入的比重，以響應醫(yī)療體制改革的號召。具體的醫(yī)療業(yè)務收入包括治療費、手術費、住院診查費、檢查費、麻醉費、護理費、掛號費、床位費、會診費等?？剖夜ぷ髁靠己酥笜税ㄗ≡菏罩稳舜?、門診診療人次、病床使用率、住院手術人次、實際占用床日數(shù)、護理治療人次、病床周轉次數(shù)等指標。同時，在工作量績效考核中要充分考慮工作難度和風險程度，對高技術、高風險的臨床工作給予一定傾向。如，在病區(qū)工作量績效考核時，要區(qū)分手術病人收入與非手術病人收入，病人收入要根據(jù)不同的手術級別設定不同的分級系數(shù)，手術級別越高，分級數(shù)越大，用分級系數(shù)對考核收入進行調(diào)節(jié)。非手術病人收入根據(jù)患者病歷情況進行分級，設定相應系數(shù)。分級系數(shù)越高則說明臨床治療的難度越大、風險越高、體術含量越高，通過分級系數(shù)對工作量績效工資進行調(diào)節(jié)，以體現(xiàn)醫(yī)療技術水平在績效考核中的重要性。

2.成本控制績效工資。成本控制績效考核以各科室的累計收支比作為考核內(nèi)容，以反映各科室的經(jīng)濟管理情況。考核指標為累計耗材、試劑收支比=所有試劑、耗材支出/所有業(yè)務收入。醫(yī)院應先設置考核標準值，標準值可根據(jù)上年度累計收支比、本年度成本控制目標以及本年度試劑、材料價格變動情況進行確定，再將實際的收支比與標準值進行對比分析，反映各科室的成本目標實現(xiàn)情況。對累計收支比下降的科室，給予一定獎勵。對累計收支比上升的科室，免于獎勵。

3.綜合目標管理考評。綜合目標管理考評結果根據(jù)每個考評模塊的各項指標進行綜合打分確定，分值在0-120 分之間，將分值換算為K 值，K 值介于0-1.02 之間，用以反映各科室完成整體工作的質量。綜合目標管理考評的主要內(nèi)容包括醫(yī)務管理、門診管理、醫(yī)德醫(yī)風、后勤安全衛(wèi)生管理、護理管理、設備管理等方面。

4.關鍵業(yè)績項目獎罰。關鍵業(yè)績項目獎罰主要對關鍵的項目進行單獨考核，項目包括看診人次、手術臺次等，使獎勵機制能夠向有特殊貢獻的關鍵崗位人員傾斜。如，針對手術臺次考核指標，手術臺次越多、價值越大，獎勵越高。通過對關鍵崗位人員的激勵，有助于鼓勵公立醫(yī)院開展高級別的手術，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平；針對看診人次考核指標，看診工作量越大，看診人次越多，獎勵越高。此項考核指標有助于激勵門診醫(yī)生積極開展門診服務，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得的績效管理原則。

5.單項獎罰。單項獎罰是對各科室責任重大的項目進行考核評價后采取的獎罰措施，用于增加或扣減科室的獎金。如，科室績效考核期間發(fā)現(xiàn)一例護理質量缺陷，則要按照缺陷的輕重程度按比例扣除科室的月績效獎金。通過實施單項獎罰，有助于規(guī)范科室全體醫(yī)務人員的行為，提高醫(yī)療服務質量。

公立醫(yī)院要積極推進績效管理機制改革，建立起得維護醫(yī)院公益性的可持續(xù)運行機制。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要遵循多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，構建起基于工作量考核為中心的績效管理體系，在考核中充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，形成公平合理的績效工資分配體系，從而不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平，有效降低醫(yī)療成本。