王倩 羅丹 陳華波 孫曉艷

(山東省眼科研究所 省部共建山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，青島 266071)

真菌性角膜炎是致盲率極高的感染性角膜病，常見致病原因?yàn)檠鄄恐参锿鈧?、角膜接觸鏡的擦傷等致局部抵抗力下降、長期使用抗生素或激素等致機(jī)體免疫功能失調(diào)等。目前真菌性角膜炎感染有增多趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)室的真菌培養(yǎng)檢查是臨床診治的重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2014年1月至2017年12月，臨床診斷為角膜炎患者3759例，患者主要來自于青島市及煙臺(tái)、威海、濰坊等地市。臨床診斷主要依據(jù)癥狀、病史、激光共焦顯微鏡檢查、角膜刮取物直接涂片鏡檢及培養(yǎng)等。其中，真菌培養(yǎng)陽性患者828例，男性患者563人，占比68%，女性患者265人，占32%。平均年齡56歲， 45歲以下117人，占14%，46歲以上占86%。真菌感染以中老年居多。

1.2 標(biāo)本采集

患者進(jìn)行角膜表面麻醉后用刀片在潰瘍基底層及邊緣組織刮取適量組織，立即接種沙氏培養(yǎng)基和增菌肉湯并盡快送檢驗(yàn)科培養(yǎng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

接種的沙氏培養(yǎng)基置25℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，增菌肉湯置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，每日觀察是否有菌生長。若沙氏培養(yǎng)基上有真菌生長，則用膠帶粘貼菌落，并用乳酸棉酚蘭染色，顯微鏡下觀察鑒定。

1.4 真菌藥敏實(shí)驗(yàn)

取適量真菌，配制0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，用一次性無菌棉拭子涂布沙氏平皿，再貼上丹麥ROSCO真菌藥敏紙片或安圖E-test真菌藥敏條，然后25℃～28℃培養(yǎng)48～72 h觀察結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 真菌培養(yǎng)及藥敏圖例(見圖1-2)

圖1檢出鐮刀菌培養(yǎng)皿的正面與背面圖2真菌藥敏圖片示例

Fig.1The front side and the back side of theFusariumsp. culture medium.Fig.2Antifungal susceptibility testing

2.2 總體真菌檢出情況

3759例角膜炎患者檢出真菌828例，總體陽性率為22%。以鐮刀菌屬為主，占41%(340/828)；其次為其次為鏈格孢霉，占30%(247/828)；再次為曲霉菌，占14%(119/828)。

2.3 真菌的季度變遷

按每年每季對(duì)真菌檢出情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在每年第四季度的真菌檢出率及檢出真菌數(shù)量均較高(見圖3)。

圖3 真菌的檢出情況與季節(jié)的變化

2.4 真菌譜的變遷

各種真菌的檢出情況提示鐮刀菌有升高趨勢(shì)，曲霉菌和鏈格孢霉無明顯變化(見圖4)。

圖4 各種真菌的檢出情況及變遷

2.5 真菌的藥敏分析

本研究提示，對(duì)大多數(shù)角膜分離的真菌，伏立康唑和兩性霉素B的抗菌敏感性較高，伊曲康唑敏感性中等，氟康唑的敏感性最差，臨床應(yīng)依據(jù)真菌藥敏結(jié)果合理選用抗真菌藥物(見表1)。

表1 真菌的藥敏分析

3 討 論

真菌性角膜炎由于致病真菌不同，導(dǎo)致臨床癥狀、體征、治療效果及預(yù)后不一，且抗真菌藥物的種類有限，致盲率較高。近年來，隨著角膜接觸鏡、眼科手術(shù)的增加、廣譜抗生素及激素的廣泛使用，真菌性角膜炎正逐漸成為發(fā)展中國家最主要的致盲性眼病[1]。真菌性角膜炎的早期診斷、治療對(duì)疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體情況，盡早進(jìn)行真菌培養(yǎng),鑒定致病真菌及分析其變化規(guī)律進(jìn)行針對(duì)性治療[2]。

本研究提示本院的真菌性角膜炎主要以鐮刀菌、鏈格孢霉及曲霉為主，這與本院以前的研究相符[3],也與其他醫(yī)院的研究報(bào)道相近[4-12],與本院2000年至2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，現(xiàn)在鏈格孢霉取代曲霉菌上升為第2位致病真菌，應(yīng)引起足夠注意。不同真菌菌屬所致角膜炎的臨床特點(diǎn)、治療方式及臨床轉(zhuǎn)歸均不同[13-14]，鏈格孢霉感染的角膜炎其潰瘍面積及深度小于鐮刀菌和曲霉菌，其治療以藥物治療為主，藥物治愈率可達(dá)90%[13]。曲霉菌在感染的角膜內(nèi)的生長方式為斜行生長[15]，其臨床預(yù)后最差，藥物治愈率最低，臨床治療以角膜移植術(shù)為主[6,13-14]。鐮刀菌在角膜內(nèi)的生長方式以平行于角膜板層生長[15]，其治療以藥物治療和角膜板層切除為主。要根據(jù)真菌的在角膜內(nèi)的生長方式及病灶特點(diǎn)合理選擇治療方式[16]。

真菌的體外藥敏試驗(yàn)可評(píng)估臨床上常見的真菌對(duì)經(jīng)典和新型抗菌藥物的抗菌活性，為臨床提供一定的藥敏依據(jù)。有研究顯示[17]，兩性霉素B對(duì)多數(shù)絲狀真菌有抗菌活性，氟康唑?qū)^大多數(shù)絲狀真菌的抗菌活性較弱，提示對(duì)大多數(shù)真菌可能無效;本研究與此結(jié)果相近。 伏立康唑和伊曲康唑均為三唑類抗真菌藥，對(duì)大多數(shù)絲狀真菌均有抗菌活性，但伏立康唑抗菌活性優(yōu)于伊曲康唑。以往兩性霉素常作為抗真菌感染的一線用藥，而該研究表明伏立康唑和卡泊芬凈對(duì)絲狀真菌有更好的抗菌活性。

藥物療法是真菌性角膜炎治療的首選方法，也是手術(shù)治療的基礎(chǔ)療法。目前，臨床上應(yīng)用較多的抗真菌性角膜炎的藥物主要是多烯類和唑類。中華醫(yī)學(xué)會(huì)真菌性角膜炎臨床診療專家共識(shí)提出，真菌性角膜炎的治療藥物首選那他霉素滴眼液，也可依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇其敏感藥物，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用[18]。當(dāng)藥物治療不能控制病程發(fā)展時(shí)，要及時(shí)手術(shù)治療，清除病灶[6,13-14,16,19-20]，為保證手術(shù)治療效果，保護(hù)創(chuàng)面，清創(chuàng)術(shù)中可應(yīng)用羊膜和結(jié)膜瓣覆蓋。必要時(shí)行角膜板層移植與角膜穿透移植[19,21]。