曹云 宋少婷 李帥 方文捷 廖萬(wàn)清 潘煒華 熊林

(1.延安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，延安 716000；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，延安 716000；3.延安市人民醫(yī)院皮膚科，延安 716000；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003)

念珠菌廣泛存在于自然界，也可寄生在正常人體皮膚、口腔、胃腸道、肛門和陰道黏膜上而不發(fā)生疾病，是一種典型的條件致病菌。近十幾年來(lái)隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及生物制劑的應(yīng)用，創(chuàng)傷性診斷、治療措施的廣泛開展，真菌血流感染病例日漸增多[1]。念珠菌是真菌感染重要病原體之一，與細(xì)菌感染相比死亡率更高，治療效果更差[2]。及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)于念珠菌血流感染的治療意義重大，掌握念珠菌血流感染的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)可對(duì)于臨床預(yù)判和診斷提供參考。本研究將對(duì)所納入樣本中念珠菌種類分布、科室分布特點(diǎn)、感染來(lái)源、以及報(bào)陽(yáng)時(shí)間(TTP)和氟康唑藥敏結(jié)果進(jìn)行探討和分析，旨在為臨床念珠菌血流感染的預(yù)判和診治提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2018年9月本院檢驗(yàn)科臨床送檢血培養(yǎng)分離鑒定為念珠菌的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。

1.2 儀器與試劑

全自動(dòng)血培養(yǎng)儀法國(guó)梅里埃BACT/Alert3D全自動(dòng)細(xì)菌/分枝桿菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以及配套的需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶。全自動(dòng)微生物鑒定儀為VITEK2-Compact及相應(yīng)配套鑒定卡(法國(guó)梅里埃公司)，VITEK MS全自動(dòng)快速質(zhì)譜微生物檢測(cè)系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)， ATB FUNGUS 3藥敏試劑盒，SDA平板，科瑪嘉(CHROMagar)顯色平板。

1.3 方法

送至檢驗(yàn)科的血培養(yǎng)瓶，掃描條碼后對(duì)應(yīng)放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)。若儀器報(bào)陽(yáng)，陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板、巧克力平板，同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色與顯微鏡檢，如疑似念珠菌，則加種SDA平板和科瑪嘉(CHROMagar)念珠菌顯色培養(yǎng)平板培養(yǎng)。35℃培養(yǎng)2～3 d待單獨(dú)菌落明顯后，取菌落按照操作規(guī)程進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC90028。

患者確診念珠菌血流感染，同時(shí)導(dǎo)管、尿液、痰液或手術(shù)引流液培養(yǎng)出相同菌種，則認(rèn)為念珠菌血流感染來(lái)源于泌尿系、呼吸道或手術(shù)部位。無(wú)其他標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，則認(rèn)為念珠菌血癥感染原因不明。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)分離念珠菌種分布

血培養(yǎng)陽(yáng)性分離出念珠菌86株，非重復(fù)分離株為44株(見表1)。

表1 血培養(yǎng)分離念珠菌種分布

2.2 念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶TTP

對(duì)44株非重復(fù)分離株陽(yáng)性血培瓶的TTP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。近平滑念珠菌TTP長(zhǎng)于光滑念珠菌、白念珠菌、熱帶念珠菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熱帶念珠菌的TTP短于光滑念珠菌、白念珠菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶TTP

2.3 念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)標(biāo)本科室分布

血培養(yǎng)分離的念珠菌標(biāo)本來(lái)源科室分布呈現(xiàn)多樣性(見表3)。

表3 念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)標(biāo)本科室分布

2.4 念珠菌血流感染來(lái)源

血培養(yǎng)分離出念珠菌的標(biāo)本有19株可以追溯感染來(lái)源，尿液感染經(jīng)尿常規(guī)檢查白細(xì)胞均大于2+，其中部分雙重來(lái)源標(biāo)本未納入統(tǒng)計(jì)(見表4)。

2.5 分離念珠菌氟康唑藥敏試驗(yàn)結(jié)果

氟康唑藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照NCCLS M27-A 1997折點(diǎn)，MIC≤8 μg/mL為敏感(S),MIC 1632 μg/mL為劑量依賴型敏感(SDD),MIC ≥64 μg/mL為耐藥(R)(見表5)。

表4念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)標(biāo)本感染來(lái)源

Tab.4Sources of infection ofCandidapositive blood culture specimens

標(biāo)本類型株數(shù)(n)菌種科室腹腔引流液4熱帶念珠菌普外科光滑念珠菌普外科白念珠菌神經(jīng)外科白念珠菌神經(jīng)外科導(dǎo)管相關(guān)5白念珠菌神經(jīng)外科白念珠菌新生兒科白念珠菌新生兒科近平滑念珠菌腫瘤血液科光滑念珠菌重癥監(jiān)護(hù)病房尿液7近平滑念珠菌神經(jīng)外科白念珠菌神經(jīng)外科光滑念珠菌腎內(nèi)科近平滑念珠菌腎內(nèi)科白念珠菌腫瘤血液科熱帶念珠菌腫瘤血液科光滑念珠菌神經(jīng)內(nèi)科分泌物2熱帶念珠菌腫瘤血液科克柔念珠菌普外科痰液1白念珠菌重癥監(jiān)護(hù)病房

表5分離念珠菌氟康唑藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

Tab.5results of susceptibility test ofCandidaisolated fluconazole (%)

真菌名稱nR(%)I(%)SDD(%)S(%)白念珠菌1805.565.5688.89近平滑念珠菌10000100.00光滑念珠菌1010.0020.0070.00熱帶念珠菌4000100.00克柔酵母菌1100.00000釀酒酵母菌1000100.00

3 討 論

念珠菌感染已成為真菌感染最主要來(lái)源之一，有報(bào)道顯示，近年來(lái)念珠菌感染重心正在由白念珠菌向非白念珠菌轉(zhuǎn)變[3]。

念珠菌感染主要由手術(shù)、腫瘤和免疫力低下等原因引起。其中血流感染可由多種念珠菌共同或者單獨(dú)引起[4]。本研究排在前4位念珠菌分別為白念珠菌18株(40.91%)、近平滑念珠菌10株(22.73%)、光滑念珠菌10株(22.73%)和熱帶念珠菌4株(9.10%)，與 Bassetti等[5]報(bào)道的結(jié)果基本相似。本研究中非白念珠菌占(59.09%)，提示非白念珠菌血流感染形勢(shì)嚴(yán)峻，需提高警惕。非白念珠菌血流感染的比例增加，可能由于唑類藥物的預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性使用[5]，導(dǎo)致菌群分布發(fā)生變化。因此，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范氟康唑的前瞻性使用，注意掌握念珠菌感染的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征，避免或者減少耐藥念珠菌的菌種變遷。

血培養(yǎng)是診斷病原體血流感染的重要手段，也是菌血癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。TTP是從血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀開始，至儀器出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警信號(hào)的時(shí)間。TTP長(zhǎng)短取決于標(biāo)本的含菌濃度和菌種的不同。本研究顯示近平滑念珠菌TTP[(56.14±7.22) h]最長(zhǎng)，熱帶念珠菌TTP[(19.36±1.24) h]最短，白念珠菌[(34.67±2.98) h]與光滑念珠菌[(38.16±4.12) h]TTP接近居中，平均TTP達(dá)到40 h，與國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果基本一致。念珠菌TTP與接種量成正相關(guān)[8]，同時(shí)念珠菌種類不同導(dǎo)致繁殖方式、繁殖周期的差異也是造成TTP差異的主要原因。菌量和毒素量可導(dǎo)致TTP差異，而念珠菌目前無(wú)證據(jù)表明有內(nèi)外毒素釋放[9]，此原因和樣本量較少或許會(huì)造成本研究結(jié)果的差異。但本研究可警示實(shí)驗(yàn)室工作人員，如遇需氧瓶陽(yáng)性TTP超過(guò)24 h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生不排除念珠菌感染的可能性。

念珠菌血流感染主要原因是免疫力低下或免疫功能受損。因此，術(shù)后、外置導(dǎo)管、服用免疫抑制類藥物的患者為念珠菌血癥的高發(fā)人群。本研究顯示神經(jīng)外科、腫瘤血液科、重癥監(jiān)護(hù)病房為念珠菌血癥高發(fā)科室。可能原因是神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情相對(duì)較重體質(zhì)較差，多行機(jī)械通氣，留置導(dǎo)尿管、胃管等。腫瘤血液科念珠菌血流感染高發(fā)，應(yīng)該與免疫制劑的大量使用和常規(guī)化放療導(dǎo)致免疫功能低下有關(guān)。本研究對(duì)念珠菌血流感染患者其他部位培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)共有19株可以追溯到感染來(lái)源。其中泌尿系統(tǒng)感染為念珠菌血流感染首要來(lái)源，提示臨床醫(yī)生在對(duì)念珠菌血流感染患者診治過(guò)程中最好加做尿液培養(yǎng)，更有助于感染來(lái)源判斷和治療[7]。

氟康唑常作為臨床上抗真菌治療的首選前瞻性用藥。本研究顯示白念珠菌對(duì)氟康唑出現(xiàn)劑量依賴性敏感對(duì)光滑念珠菌出現(xiàn)耐藥，因此提示臨床在用藥時(shí)需考慮劑量和藥物種類選擇，而克柔念珠菌對(duì)氟康唑是天然耐藥。同時(shí)基于目前白念珠菌和光滑念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性呈逐年下降趨勢(shì)，美國(guó)相關(guān)組織提出選用棘白菌素用于念珠菌的經(jīng)驗(yàn)治療和前期治療[7]。當(dāng)然，由于地域性差異和病原譜的不同，棘白菌素作為常規(guī)藥物治療念珠菌疾病用國(guó)內(nèi)仍需要臨床研究人員積極探索和研究。

到目前為止，真菌性血流感染具有較高的死亡率和較長(zhǎng)的治療周期。且引起念珠菌血流感染的病原菌對(duì)常用抗感染藥物的耐藥性逐漸增加，使血流感染治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前念珠菌血流感染病原菌正在向非白念珠菌變遷，提示臨床醫(yī)務(wù)人員面對(duì)念珠菌血癥患者應(yīng)選擇合理抗菌藥物。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)國(guó)際念珠菌血流感染相關(guān)研究成果和前沿報(bào)道，以便更加科學(xué)有效的為念珠菌血流感染患者提供診斷和治療。