薛紅紅 楊云濱 萬(wàn)崇華△ 拓西平 程 梅 伊向仁 王束枚

據(jù)報(bào)道,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種呈進(jìn)展性、不完全可逆發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病[1]。我國(guó)北部和中部地區(qū)一個(gè)10萬(wàn)人的調(diào)查表明,60歲以上慢阻肺患病率高達(dá)13%～30%[2]。近年來(lái),隨著我國(guó)老年人口的不斷增加,慢阻肺將成為嚴(yán)重危害老年人健康的疾病。根據(jù)文獻(xiàn)[3],多維健康測(cè)定量表對(duì)老年人而言能很好的反映出老年人綜合健康。國(guó)外已經(jīng)有針對(duì)老年慢阻肺患者多維健康測(cè)評(píng)量表,比如圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)。由于文化等差異,國(guó)外的量表并不能完全體現(xiàn)出我國(guó)老年患者的特殊性。為此,在慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表[4-5]的基礎(chǔ)上,針對(duì)我國(guó)老年人群開(kāi)發(fā)老年人慢性病多維健康測(cè)定量表(multidimensional health measurement instruments system for elderly patients with chronic,MHIEC)體系十分必要。該體系包括一個(gè)用于不同老年慢性病之間共性模塊和不同疾病特異性模塊,相較于現(xiàn)有的臨床測(cè)量量表能更細(xì)致、更具針對(duì)性地反映出老年人的健康狀況。本研究將通過(guò)增加樣本量與擴(kuò)大樣本點(diǎn),采用經(jīng)典測(cè)量理論(CTT)結(jié)合項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT),進(jìn)一步報(bào)道老年慢阻肺患者多維健康測(cè)試量表?xiàng)l目分析與再篩,以便形成正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

資料與方法

根據(jù)量表開(kāi)發(fā)的一套程序和方法,研制我國(guó)的老年慢阻肺患者多維健康測(cè)定量表MHIEC-COPD(V1.0)。主要包括明確研究對(duì)象及目的,采用已經(jīng)形成的老年慢阻肺患者多維健康測(cè)試版量表,對(duì)社區(qū)老年慢阻肺患者進(jìn)行調(diào)查;基于經(jīng)典測(cè)量理論與項(xiàng)目反應(yīng)理論進(jìn)行條目分析與再篩。

1.研究對(duì)象

根據(jù)研究目的,研究對(duì)象是老年慢阻肺患者。慢阻肺有兩種典型的類型,慢性支氣管炎、肺氣腫,但大多數(shù)慢阻肺患者兼有;其病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)曾被確診為慢阻肺的患者(不限其類型與病程);(2)年齡≥60歲;(3)具有一定的閱讀能力和表達(dá)能力,能自行填寫(xiě)問(wèn)卷;(4)自愿參加調(diào)查,無(wú)嚴(yán)重精神疾病和意識(shí)障礙和身體殘疾。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重疾病、精神疾病等;(2)認(rèn)知功能障礙,不能自行填寫(xiě)問(wèn)卷者;(3)拒絕參加研究者;(4)文盲;

2.研究步驟

由于整個(gè)研究的目的是形成MHIEC-COPD(V1.0)正式版量表,因而成立慢阻肺專家討論小組,保證條目?jī)?nèi)容的效度。為保證MHIEC-COPD(V1.0)量表適用于我國(guó)慢阻肺患者,同時(shí)結(jié)合項(xiàng)目組成員所在地,以上海、山東、廣東作為調(diào)查點(diǎn);各調(diào)查點(diǎn)根據(jù)自身性質(zhì),隨機(jī)抽取比例相當(dāng)?shù)氖袇^(qū)、縣區(qū);然后走訪調(diào)查當(dāng)?shù)乩夏耆溯^為密集的社區(qū)、活動(dòng)中心等,采用整群抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查。三地?cái)M回收有效問(wèn)卷不少于250份。

采用第一階段工作中已經(jīng)形成了的MHIEC-COPD測(cè)試版本與個(gè)人基本信息表格進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查者以社區(qū)醫(yī)生身份出現(xiàn),先做簡(jiǎn)單的解釋和說(shuō)明,若其符合納入標(biāo)準(zhǔn)則將MHIEC-COPD測(cè)試版與個(gè)人信息登記表格發(fā)給患者填寫(xiě),等待其完成后收回并著重檢查MHIEC-COPD測(cè)試版有無(wú)漏項(xiàng),如有漏項(xiàng)需讓其補(bǔ)齊,對(duì)于不配合的患者記錄其原因。在調(diào)查中出現(xiàn)的高齡患者,盡量使其自行填寫(xiě)或通過(guò)問(wèn)答的方式由調(diào)查者代填,但勿必保證所填的答案是患者的感受。

采用CTT結(jié)合IRT對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出條目篩選結(jié)果;老年慢阻肺專家小組對(duì)CTT與IRT分析結(jié)果進(jìn)行討論并提出意見(jiàn),形成老年慢阻肺患者多維健康正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

3.條目分析方法原理

(1)經(jīng)典測(cè)量理論(CTT):

①變異度法:計(jì)算各條目得分的標(biāo)準(zhǔn)差,刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于0.9的條目。

②相關(guān)系數(shù)法:計(jì)算各條目與其維度得分的相關(guān)系數(shù),相關(guān)系數(shù)大于0.5的條目入選;

③因子分析法:采用主成分法并抽取4個(gè)固定因子,經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后因子載荷小于0.5的條目刪除;

④克朗巴赫系數(shù)法:計(jì)算條目所在領(lǐng)域Cronbach系數(shù)α,刪除該條目后再次計(jì)算領(lǐng)域Cronbach系數(shù)α1,若α1大于或等于α,則刪除該條目。

(2)項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT):

項(xiàng)目反應(yīng)理論又稱潛在特質(zhì)理論,是針對(duì)經(jīng)典測(cè)量理論的局限性提出來(lái)的一種現(xiàn)代心理測(cè)量理論。項(xiàng)目反應(yīng)理論中一個(gè)重要的假設(shè)就是單維性假設(shè)[6]。MHIEC-COPD由4個(gè)領(lǐng)域組成,因此,本研究分別對(duì)疾病特異模塊、生理健康、心理健康、社會(huì)健康四個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行IRT分析,基本滿足單維性要求。本研究采用Samejima等級(jí)反應(yīng)模型[7]:

用P表示該被試在第j題上恰得t分的概率,則:

(1)

(2)

其中D=1.7,θ為受試者能力估計(jì)值;aj為第j個(gè)項(xiàng)目的區(qū)分度,該值越大說(shuō)明條目的區(qū)分度越高。bjt是在第j個(gè)項(xiàng)目上得t分的難度值。一般認(rèn)為a應(yīng)在0.3～3之間[8]。若區(qū)分度ai<0.3,則認(rèn)為區(qū)分度過(guò)小;若難度系數(shù)bi>2.95或bi<-2.95,則認(rèn)為題目過(guò)難或過(guò)易[9-10]。隨難度等級(jí)(B1→B4)增加,各條目對(duì)應(yīng)的難度系數(shù)應(yīng)呈現(xiàn)單調(diào)遞增的趨勢(shì)。

采用邊際極大似然估計(jì)(MML)法,估算出各個(gè)條目的區(qū)分度參數(shù)a和難度參數(shù)b,借助Multilog 7.03軟件完成。

結(jié) 果

1.被調(diào)查者基本情況

本研究共計(jì)調(diào)查社區(qū)老年慢阻肺患者457例。其中上海(153例)、山東(50例)、廣東(254例)?；厥沼行?wèn)卷共計(jì)451份,有效回收率為98.7%。被調(diào)查者的基本情況:被調(diào)查者性別比例相差較大,以男性居多,共計(jì)344例(76.3%);漢族患者446例(98.9%);年齡在60-70歲的患者共計(jì)210例(46.5%),約占總?cè)藬?shù)的一半。調(diào)查樣本中市區(qū)與縣區(qū)的患者比例相差不大。農(nóng)民與工人,合計(jì)188例(41.6%);教師與干部,合計(jì)203例(45%);文化程度為初中及以下的患者約占58.3%(263例)。

2.條目篩選情況

采用變異度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法(Cronbach)與項(xiàng)目反應(yīng)理論(難度、區(qū)分度)分析的結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 基于CTT與IRT的條目評(píng)價(jià)(n=451)

CTT結(jié)合IRT區(qū)分度入選條目共計(jì)17條:共性模塊(GPH1、GPH2、GPH6、GPH7、GPS4、GPS7、GPS10、GSO1、GSO6、GSO7);特異模塊7個(gè)條目全部入選。課題專家組討論結(jié)合IRT分析中的難度系數(shù)選定16個(gè)條目:共性模塊(GPH1、GPH2、GPH4、GPH6、GPS4、GPS7、GPS10、GSO6、GSO7);特異模塊7個(gè)條目全部入選。

最后,結(jié)合專家討論,從老年慢阻肺患者多維健康測(cè)試版21個(gè)條目中選出16個(gè)條目組成正式版量表ECMH-COPD(V1.0),其中共性模塊9條(重新編號(hào)為GMI1-GMI9),特異模塊7條(重新編號(hào)為SCO1-SCO7)。

討 論

查閱文獻(xiàn),經(jīng)典測(cè)量理論和項(xiàng)目反應(yīng)理論并不是矛盾的,而是既相互聯(lián)系又有所區(qū)別。CTT是從宏觀的角度評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)的工具,對(duì)樣本數(shù)量要求低簡(jiǎn)便易行,模型的參數(shù)估計(jì)具有概念上的直觀性[11-12]。IRT則進(jìn)一步深化了問(wèn)卷質(zhì)量的分析,提供更為細(xì)致和詳細(xì)的信息。基于IRT的條目分析,計(jì)算出每個(gè)條目的區(qū)分度、難度可以精確的刻畫(huà)每個(gè)條目的特性,為條目篩選提供了科學(xué)依據(jù),克服了CTT方法的局限[13]。本研究調(diào)查了患者451例,對(duì)MHIEC-COPD的不同模塊(特異模塊、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域)分別進(jìn)行IRT分析,基本滿足項(xiàng)目反映理論的單維性與樣本量至少250例的要求[14]。

從研究結(jié)果可看出,在CTT分析中,條目GPH4、GPH9、GPS1、GSO均未入選;在IRT分析中,區(qū)分度系數(shù)為1.01>0.3,其難度系數(shù)在-3.81～3.81,隨難度等級(jí)增加單調(diào)遞增未出現(xiàn)逆反情況,結(jié)合課題專家組的意見(jiàn),建議保留。條目GPH7、GSO1在CTT分析中均入選,但在IRT分析中GPH4的難度系數(shù)在-1.52～3.79,提示條目過(guò)難;條目GSO1“您能像生病以前一樣和別人來(lái)往嗎”對(duì)反映慢性病患者健康狀況意義不大;由于量表針對(duì)老年人條目不宜過(guò)多,建議刪除GPH7、GSO1。特異模塊所有條目在CTT分析中均入選至少3種統(tǒng)計(jì)方法。在IRT分析中除了COPD1、COPD2,其余條目難度取值范圍為-2.77～2.62,符合標(biāo)準(zhǔn)。條目COPD1(您咳嗽嗎)在難度等級(jí)為B4時(shí)對(duì)應(yīng)的難度系數(shù)為(3.29>2.95),條目COPD2(您早晨起床時(shí)咳嗽較白天多嗎)在難度等級(jí)為B1時(shí)對(duì)應(yīng)的難度系數(shù)為(-3.09<-2.95),均接近標(biāo)準(zhǔn)值,提示可增加樣本量來(lái)減小誤差,若是仍不符合標(biāo)準(zhǔn),則需要進(jìn)一步分析原因或者刪除條目。

綜上所述,MHIEC-COPD量表?xiàng)l目針對(duì)老年慢阻肺患者而制訂,共性模塊用于老年慢性病患者共性特征體現(xiàn),特異模塊用于疾病狀態(tài)的測(cè)量;共性模塊結(jié)合特異模塊一起使用,因此特異模塊條目不宜過(guò)多。本研究采用CTT與IRT,從宏觀與微觀角度對(duì)條目進(jìn)行分析;課題組慢阻肺專家對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行討論并提出修改意見(jiàn),這樣就避免了單純依靠統(tǒng)計(jì)分析造成的失誤,提高了條目的代表性和可靠性。