郭路 葉朝 張菁 穆莉萍 馮玉華 馬秀敏 閻敏

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

隨著我國“二胎”政策全面開放，二胎分娩的產(chǎn)婦開始增加，盆底功能障礙疾病 （pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是由于女性盆底支持組織結構先天缺陷或后天損傷發(fā)生的疾患，臨床表現(xiàn)為女性性功能障礙、盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）、 壓力性尿失禁 （Stress Urinary Incontinence,SUI）、糞失禁[1]。妊娠與分娩是導致PFD的主要獨立高危因素[2]。成年女性發(fā)生PFD為24%～52%[3]，裘軼超等[4]研究顯示，再生育婦女盆底肌恢復過程是緩慢的。傳統(tǒng)的產(chǎn)后宣教與護理干預已不能滿足經(jīng)產(chǎn)婦的健康需求。研究顯示[5，6]產(chǎn)婦出院后實施有計劃、規(guī)范的延續(xù)性盆底功能康復鍛煉，能夠促進產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底組織恢復功能、預防PFD的發(fā)生、提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就我院針對二胎順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦實施的出院后延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球指導訓練模式效果進行報道，旨在提高經(jīng)產(chǎn)婦盆底健康管理，預防PFD發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2017年1月至2017年12月我院足月單胎二胎順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦150例，采用隨機抽樣方法，隨機分為觀察組和對照組各75例，參與本研究經(jīng)產(chǎn)婦均同意并簽署知情同意書。納入標準：足月單胎妊娠；妊娠期、產(chǎn)褥期無并發(fā)癥；陰道二次順娩的經(jīng)產(chǎn)婦；無盆腔手術史；無意識精神障礙；惡露已干凈。排除標準：多胎妊娠；引產(chǎn)史；新生兒體重＜2 500 g 或＞4 200 g；孕周＜37 周或＞42 周；產(chǎn)婦患有婦科疾?。划a(chǎn)婦孕期或曾出現(xiàn)陰道前后壁膨出等癥狀；分娩時器械助產(chǎn)者；壓力性尿失禁患者。對照組產(chǎn)婦年齡 23～40 歲，平均（31±5.2）歲；新生兒體重2 570～4 100g，平均（3 523±274）g。 觀察組產(chǎn)婦年齡25～39 歲，平均（29±5.7）歲；新生兒體重 2 630～4 150 g，平均（3 480±310）g。兩組產(chǎn)婦的年齡、新生兒體重比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 分娩后給予會陰部護理以及飲食指導，發(fā)放盆底肌康復知識手冊等產(chǎn)后常規(guī)護理，囑產(chǎn)后第2天開始做產(chǎn)后盆底肌恢復操，每1～2日增加1節(jié)，每節(jié)做8～16次，出院后堅持做盆底肌恢復操直至產(chǎn)后6周。由本院護理人員對出院順產(chǎn)分娩二胎產(chǎn)婦進行產(chǎn)后盆底肌恢復操指導，具體方法[7]：第一節(jié)，呼吸運動。仰臥位，盡力吸氣，收緊腹部，然后放松呼氣；第二節(jié)，縮肛運動。仰臥位，兩臂伸直平放于身體兩側(cè)，進行收縮肛門和放松動作；第三節(jié)，伸腿運動。仰臥位，兩臂伸直平放于身體兩側(cè)，雙腿進行輪流上舉和并舉，角度要與身體成90度；第四節(jié)腹背運動。仰臥位，髖部與雙腿放松，兩腿分開稍屈，雙腳放在床上用力撐起，盡量抬高臀部和背部；第五節(jié)仰臥起坐。兩腿伸直，吸氣時頭和上半身向雙腿方向靠攏，呼氣時身體平躺；第六節(jié)腰部運動。雙腿跪在床上，雙膝分開，雙手平放床上與肩同寬并且雙肘部與雙肩呈90度，進行腰部左右擺動；第七節(jié)全身運動。雙腿跪在床上，雙手放在床上支撐雙臂，進行左右腿向背后高舉動作，交替完成。

1.2.2 觀察組 在對照組護理措施基礎上，由本院護理人員對二胎順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦開展延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球訓練指導。具體方法：①延續(xù)護理小組成員由1名主任護師，1名副主任護師，2名主管護師、1名護師構成，學歷均本科，管理、協(xié)調(diào)、溝通、表達以及技術操作等能力較強。②產(chǎn)科護士長擔任組長，負責分配工作，包括制定延續(xù)護理計劃、Kegel運動聯(lián)合Bobath球運動延續(xù)性項目策劃、盆底康復效果評價等。③項目實施前，研究小組已進行培訓，均考核合格，能夠獨立操作并準確進行效果評價。④Kegel運動聯(lián)合Bobath球訓練。Kegel運動訓練首先排空膀胱，產(chǎn)婦取臥、坐、站等體位均可進行，吸氣時收縮肛門、會陰及尿道，腹部、臀部及大腿保持放松均不需用力，持續(xù)收縮持續(xù)3～5 s，然后呼氣時放松肌肉 5 s，每次 20～30 min，3 次/日，呼吸保持深而緩；Bobath球訓練：產(chǎn)婦取仰臥位時，雙手撐地、雙腳置于球上，產(chǎn)婦取俯臥位時雙手支撐于球上、雙腳蹬地兩種體位，在做上述兩組動作時產(chǎn)婦需保持腰背挺直，收腹、雙腿夾緊并攏，呼吸均勻，產(chǎn)婦取坐位時，坐在Bobath球上，進行上下顛動或左右搖晃活動，幅度在10～15 cm左右，以產(chǎn)婦舒適為宜，每個體位各維持 15～30 s，2 組/日， 每組間休息 5～10 s，3～5 次/周。Kegel運動聯(lián)合Bobath球鍛煉，根據(jù)個人體能和感覺調(diào)整運動量，持續(xù)鍛煉6個月。⑤建立個人檔案，如姓名、產(chǎn)次、年齡、電話、住址、盆底肌康復運動鍛煉情況，盆底肌肌力康復效果等。⑥以入戶指導、電話隨訪、微信群等方式實施延續(xù)護理；出院1周內(nèi)以及每兩個月入戶隨訪1次；第1個月每周以電話或微信方式隨訪1次，第2個月每半月電話或微信溝通隨訪1次，第3個月開始每月電話或微信隨訪1次直至產(chǎn)后6個月，隨訪頻次根據(jù)產(chǎn)婦需要進行調(diào)整。

1.3 效果評價 產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月觀察兩組產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性，盆底肌肌力康復效果。

觀察產(chǎn)后1天及產(chǎn)后12個月兩組產(chǎn)婦盆腔臟器脫垂，尿失禁情況；產(chǎn)后6個月及產(chǎn)后12個月進行性功能評價，比較兩組性功能恢復情況。

1.3.1 依從性 參照文獻自行設計[8]，包括3個問題:①每次鍛煉的平均組數(shù),設4個選項,賦值1～4分。②每天鍛煉的重復次數(shù),設4個選項,賦值1～4分。③執(zhí)行盆底肌康復鍛煉和護理人員指導方法相符程度,利用視覺模擬量表測定,0“完全不符合”至10“完全符合”評分。各問題的得分之和為總分,其范圍2～18分。＜14分為依從性不佳,≥14分為依從性良好。該問卷通過專家進行內(nèi)容效度檢測，其內(nèi)容效度比(CVR)為0.924，其信度Cronbach a系數(shù)為0.937。由延續(xù)護理小組成員發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一指導語，共發(fā)放問卷150份，收回有效問卷150份，有效率100%。

1.3.2 盆底康復效果 采用肌電圖肌電壓對產(chǎn)婦盆腔肌肉收縮次數(shù)、持續(xù)時間等項目的測量對盆底綜合肌力進行評定，分為1～5級，級別越高盆底肌力恢復越好[9]。

1.3.3 盆腔臟器脫垂 采用國際婦科泌尿協(xié)會術語標準化委員會設計的簡化POP-Q分度系統(tǒng)，（S-POPQ）[10]評估盆腔器官脫垂情況。

1.3.4 尿失禁 采用尿失禁問卷表（ICI-Q-SF）[11]調(diào)查產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁發(fā)生情況，ICI-Q-SF總分≤6判斷為產(chǎn)后尿失禁。

1.3.5 性功能 采用女性性功能指數(shù)量表(FSFI)進行評分，包括性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性滿意度、性交疼痛6個維度，系數(shù)分別為0.6、0.3、0.3、0.4、0.4、0.4，其中每個維度由 2～4 個條目組成，總計19個條目，每個條目評分1～5分，每個條目的評分和與該維度系數(shù)相乘即為每個維度得分，總分36分，分數(shù)越高表明性生活質(zhì)量越高。該量表設計合理，簡潔，易于理解，有較好信效度，中國人群中內(nèi)部一致性＞0.69，因子載荷＞0.73[12，13]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，結果以（±s）或（lgx±lgs）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底康復鍛煉依從性比較 觀察組依從性佳的73例（97.33%），對照組依從性佳的58例(77.33%)，χ2=13.560，P＜0.01，觀察組依從性優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底綜合肌力的比較 觀察組產(chǎn)婦盆底綜合肌力高于對照組（P＜0.01），見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦SUI和POP發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后1天時，SUI和POP發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)后 12 個月，SUI和POP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦FSFI各維度評分比較 觀察組在產(chǎn)后6個月時各維度評分與對照組比較，性欲維度評分高于對照組（P＜0.01），其余兩組各維度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；產(chǎn)后12個月時5個維度評分均高于對照組 （P＜0.05），性交疼痛維度評分低于對照組（P＜0.01），見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦盆底綜合肌力的比較 [n（%)]

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁和盆腔器官脫垂發(fā)生率比較[n（%)]

表3 兩組產(chǎn)婦FSFI各維度評分比較（分，lgx±lgs）

3 討論

女性產(chǎn)后盆底肌功能減弱，易增加PFD發(fā)生，而早期盆底肌肉鍛煉能夠預防、治療產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂，提高性生活質(zhì)量[14]。延續(xù)性護理是指經(jīng)一系列護理服務及醫(yī)療服務以確保患者在不同時間、不同地點得到協(xié)作性、無間斷的護理保障，是現(xiàn)代化護理發(fā)展新趨勢[15]。Kegel訓練法[16]由阿諾爾德·凱格爾提出,其改善盆底肌力的途徑是通過鍛煉恥-尾骨肌肉群。有研究表明[17，18]，Kegel運動訓練，有助于產(chǎn)后盆底肌力和功能的恢復，提高陰道縮緊度，增強盆底肌肌力，降低尿失禁、盆腔器官脫垂，是一種基于心理、肌肉控制的成熟行為訓練技術。Bobath球又稱巴氏球，是一種主要由PVC材料做成的可充氣的球體，球表面柔軟對產(chǎn)婦會陰體有支撐和按摩作用，具有輔助盆底肌力恢復功能，在鍛煉時也比較安全。有研究[19]表明，產(chǎn)婦坐靠在富有彈性且表面有凸起的Bobath球上，對產(chǎn)婦會陰體或腰部的按摩及支撐作用，可以協(xié)調(diào)骨盆底組織的肌肉和韌帶，使會陰體組織增加彈性。

3.1 延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球鍛煉有效提高產(chǎn)婦的依從性 產(chǎn)婦出院后，由于嬰兒、家庭環(huán)境、角色的轉(zhuǎn)變等因素的影響，出院后堅持盆底康復訓練的依從性降低，從而增加PFD發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組的依從性高于對照組（P<0.01）。說明采用入戶、電話、微信隨訪等方式對產(chǎn)婦開展延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球鍛煉指導，利于督促產(chǎn)婦進行盆底功能康復訓練，提高產(chǎn)婦的依從性。

3.2 延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球鍛煉有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁和盆腔器官脫垂的發(fā)生，提高生活質(zhì)量 妊娠、分娩使盆底肌肉、筋膜、韌帶等受到機械性牽拉造成肌原性受損，引起支配盆底的神經(jīng)減少，導致盆底的肌肉退行性改變[20]，電生理實驗有關研究顯示80%經(jīng)陰道分娩一次的產(chǎn)婦，產(chǎn)后盆底神經(jīng)傳導發(fā)生改變，分娩次數(shù)增多會增加PFD的發(fā)生[21，22]。產(chǎn)婦均有不同程度的盆底肌力下降、陰道松弛，甚至盆底臟器脫垂、尿失禁、性功能障礙，明顯降低了產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量[23]。二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后精神壓力大，身體虛弱，盆底康復訓練難以堅持，PFD相對明顯，由于涉及隱私，從而延誤治療，影響身心健康。有研究認為[24]，最常見的性功能障礙是產(chǎn)后女性性欲低下及性交疼痛，性生活質(zhì)量受到嚴重影響，而導致女性產(chǎn)后性功能障礙的主要原因是盆底肌的損傷。產(chǎn)后盆底康復訓練是非手術治療的有效方案[25]，表2結果顯示，產(chǎn)后12個月時，觀察組產(chǎn)婦尿失禁和盆腔器官脫垂發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。表3結果顯示，產(chǎn)后6個月時，觀察組FSFI各維度評分與對照組比較，性欲維度評分高于對照組（P<0.01），產(chǎn)后12個月時，觀察組FSFI各維度評分高于對照組 （P<0.05），性交疼痛維度評分低于對照組（P<0.01）。說明產(chǎn)后實施延續(xù)性盆底康復訓練，可促進盆底肌力的恢復，增加收縮能力，改進盆底肌及會陰部血液循環(huán)[24，26-28]，有效恢復產(chǎn)婦性生活中的敏感性，提高肌力，改善產(chǎn)后性生活質(zhì)量[29],避免發(fā)生子宮脫垂、尿失禁等PFD[30]，提高女性生殖健康及生命質(zhì)量。

4 小結

綜上所述，對二胎順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦開展延續(xù)性Kegel運動聯(lián)合Bobath球訓練，能夠提高產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉的依從性，減少尿失禁和盆腔臟器脫垂的發(fā)生，改善經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，提高生活質(zhì)量，康復效果顯著，是一種操作簡單、無創(chuàng)、安全性高的延續(xù)性護理措施，可有效提高產(chǎn)科護理質(zhì)量，有較強的臨床使用價值。