王冬芮 林梅 王靜

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

成人靜脈通路裝置包括外周靜脈留置針、中等長度導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管、輸液港。中等長度導(dǎo)管（Midline catheters,MC）又稱為中線導(dǎo)管或中長導(dǎo)管，通常留置長度為8～20 cm，穿刺點位于肘窩或上臂周圍，尖端位于腋靜脈或其下方[1]。美國輸液護士協(xié)會輸液治療實踐標準（2016）對其描述為經(jīng)由上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于腋窩水平或肩部遠側(cè)的血管通路。近年來，隨著護理人員對于合理使用靜脈輸液治療工具的理念日趨成熟，中等長度導(dǎo)管開始應(yīng)用于住院患者?，F(xiàn)就對中等長度導(dǎo)管在成人靜脈治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 MC的臨床應(yīng)用

1.1 歷史發(fā)展 上世紀五十年代，MC最初由美國一家醫(yī)療公司 （Deseret Medical Corporation,Salt Lake City,UT）引入，應(yīng)用于成年住院患者。管路通過引導(dǎo)針穿刺，并且只用于超過7天輸液治療的外科手術(shù)患者。隨著導(dǎo)管設(shè)計的發(fā)展，可剝離的塑料導(dǎo)引鞘在八十年代應(yīng)用于其置管過程。但到了九十年代，由于其管路材質(zhì)導(dǎo)致的過敏反應(yīng)和靜脈炎等相關(guān)不良事件的負面影響，MC使用率明顯下降，有些產(chǎn)品甚至被禁用[2]。

近年來，由于導(dǎo)管材質(zhì)改革和輔助穿刺方法的改進，MC使用率逐漸增加。目前，導(dǎo)管為聚氨酯或硅·膠材質(zhì)，設(shè)計長度為20～25 cm，尖端位置不超過腋靜脈。管路大多為單腔或多腔的末端開口設(shè)計，有些在導(dǎo)管近端或遠端有瓣膜設(shè)計，避免血液或空氣進入導(dǎo)管系統(tǒng)且無需肝素沖管。

1.2 適應(yīng)證與禁忌證 MC適用于預(yù)期靜脈治療時間1～4周的患者，經(jīng)其輸注滲透壓＜900 m Osmol/L，PH值5～9的靜脈液體和血制品。也可以用于外周短導(dǎo)管輸液不暢或存在中心靜脈置管禁忌的患者[3]。雖然治療時間在急性護理環(huán)境中可能很難預(yù)料，但考慮到一般的外周靜脈短導(dǎo)管的留置時間大多＜48小時，并且對于血管條件不良的患者可能需要多次穿刺，因此早期選擇MC對于需要延長住院時間的患者來說可能是一種經(jīng)濟的方法[4，5]。Deutsch GB等人的研究表明，由于其靜脈炎、血栓和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較低，應(yīng)用超聲引導(dǎo)放置MC在外科重癥監(jiān)護室中也被用來作為早期移除中心靜脈置管的替代方法[6]。Bortolussi R等人也提出，在姑息治療的患者中，MC可替代大劑量皮下注射阿片類藥物的方法提高患者的舒適度和生活質(zhì)量[7]。

MC不適用于持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)及滲透壓＞900 mOsmol/L的補液。當(dāng)患者存在血栓或血液高凝狀態(tài)、四肢血流速度減慢或終末期腎病需要靜脈保護時避免使用此導(dǎo)管。間歇性靜脈給予腐蝕性藥物治療應(yīng)慎重，但Caparas等進行的一項研究表明MC應(yīng)用于6天內(nèi)的萬古霉素靜脈治療是安全的[8]。

我國近年來對MC應(yīng)用也有文獻報道[9-12]，應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、兒科、危重癥以及圍手術(shù)期患者，進行一般藥物、刺激性藥物以及間歇腐蝕性藥物的輸注。

1.3 管路留置

1.3.1 護理人員資質(zhì) 國內(nèi)留置MC的多為取得靜療資質(zhì)的?？谱o士，但MC作為外周靜脈導(dǎo)管，置管護士可以無需取得中心靜脈置管資質(zhì)，但INS建議參與任何類型的輸液治療和血管通路裝置置入、使用、維護和拔除的臨床醫(yī)務(wù)人員均需經(jīng)過資格認證，并確保其具有能力履行指定職能。

1.3.2 穿刺部位的選擇 穿刺選擇非慣用肢體，首選上臂，最理想的穿刺位置位于ZIM選擇法的綠色區(qū)域（Dawson’s green zone）,此區(qū)域?qū)Ч芟嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低且患者舒適、活動方便[13,14]。穿刺血管首選貴要靜脈，其次為肱靜脈；頭靜脈只在特殊情況下選擇，例如肥胖患者或保留貴要靜脈以備今后PICC留置使用等情況。

1.3.3 穿刺技術(shù)與方法 靜脈通路的穿刺方法包括直接穿刺法、盲穿法、B超引導(dǎo)穿刺和手術(shù)靜脈切開法等，穿刺技術(shù)或多或少具有創(chuàng)傷性，準確性不一，直接影響到置管的成功率、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險。由于上臂靜脈大多不可直視下找到，因此MC的穿刺推薦使用B超引導(dǎo)下穿刺；對于一些血管表淺的患者，也可應(yīng)用增強的可視化技術(shù)和近紅外技術(shù) （near-infrared technology，NIR）增加穿刺成功率、減少穿刺時間[15]。B超引導(dǎo)下改良的賽丁格技術(shù)應(yīng)用可以顯著減少管路血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]，也可以使一些患者免于經(jīng)受留置中心靜脈裝置的損失。與中心靜脈置管過程相同，MC置管同樣需要最大化的無菌屏障。

1.3.4 導(dǎo)管尖端確認程序與護理記錄 MC導(dǎo)管尖端一般位于腋靜脈以下。但為了減少滲出等外周靜脈置管常見并發(fā)癥，一些國內(nèi)護理人員嘗試延長導(dǎo)管置入深度，王清等[10]進行的研究延長管路測量長度從穿刺點到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平，使得導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平而不進入中心靜脈，降低了靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。MC作為外周靜脈導(dǎo)管，置管成功后無需行X光片確認導(dǎo)管尖端位置，因此置管過程中回抽有回血且僅重力作用下液體滴注的判斷很重要。置管完成后應(yīng)記錄置入長度、穿刺靜脈及后續(xù)給予的特殊護理措施[3]。

1.3.5 管路固定 使用導(dǎo)管固定裝置避免管路移動，同時也使護理人員工作流程同質(zhì)化降低管路脫出的風(fēng)險。選擇固定敷料的標準應(yīng)參考包括管路類型、放置位置、預(yù)期留置時間、穿刺點位置以及患者皮膚狀況。意大利中線導(dǎo)管指南中建設(shè)在更換敷料時，應(yīng)仔細評估穿刺點情況，推薦使用“穿刺點視覺評分（Visual Exit-site Score）”（表1）。

表1 穿刺點視覺評分Visual Exit-site Score

1.3.6 管路的移除 護理人員應(yīng)每日評估管路狀態(tài)，不能僅僅根據(jù)留置時間作為移除管路的依據(jù)。管路移除的原因包括：①終止靜脈治療；②管路類型不適合靜脈治療的需要；③感染；④不可逆的管路閉塞；⑤管路的機械性損毀；⑥有功能障礙的靜脈血栓形成；⑦纖維蛋白鞘或其他原因?qū)е碌墓苈饭收?。如果發(fā)生了MC相關(guān)靜脈炎，可應(yīng)用可視化的靜脈炎評分量表 （The Visual Infusion Phlebitis score,VIP score）確定管路是否應(yīng)當(dāng)移除(表2)。

表2 可視化的靜脈炎評分VIP score[17]

2 MC與其他常用靜脈輸液工具比較

2.1 外周靜脈留置針（peripheral intravenous catheters,PIV） 由于PIV價格低廉、穿刺程序簡單，被廣泛應(yīng)用于靜脈治療當(dāng)中。但由于其為直視下穿刺表淺靜脈，對于存在穿刺困難的患者需要反復(fù)穿刺。據(jù)報道，成人首次穿刺失敗率為26%，平均留置時間為44小時，且對于穿刺困難和住院時間超過48小時的患者，需要反復(fù)穿刺使用多個留置針，增加患者痛苦和住院成本[18-20]。

PIV常見并發(fā)癥包括靜脈炎、滲出和外滲、血栓、管路堵塞、感染。雖然國內(nèi)規(guī)范規(guī)定外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注[21]。但對于某些藥物，尤其是血管活性藥等刺激性藥物如出現(xiàn)滲出或外滲會造成嚴重后果。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC） CVC指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管，尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管?？捎糜谌魏涡再|(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑 （耐高壓導(dǎo)管除外）[21]。同PIV相比，CVC輸注速度更快，多腔設(shè)計滿足搶救和補液需要，在國內(nèi)更廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房。

CVC并發(fā)癥包括但并不限于血氣胸、血栓形成、局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （Catheter-related bloodstream infections。 CRBSI）、充血性心臟病等。 據(jù)報道CVC總體并發(fā)癥發(fā)生率高達15%，并發(fā)癥種類包括導(dǎo)管穿刺失?。?2%）、誤入動脈（5%）、導(dǎo)管異位（4%）、氣胸（1%）、血胸（<1%）、皮下血腫（1%）和心臟驟停（<1%）等。CVC的CRBSI的總體發(fā)生率（2.4～2.7）/1 000導(dǎo)管日[22]。由于CVC穿刺及留置的風(fēng)險性較高，進一步研究也許會在某些情況下放棄其使用。

2.3 經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC） PICC指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[21]。PICC適應(yīng)證類似于CVC，但其較CVC可以留置更長的時間。國外PICC應(yīng)用較為廣泛，但近年來的過度應(yīng)用也引起重視，Chopra[23]等人的綜述顯示在使用PICC的患者中43%以上的選擇是不適當(dāng)?shù)摹?/p>

PICC相關(guān)的CRBSI發(fā)生率為2.3/1 000導(dǎo)管日[24]。與PICC有關(guān)的無癥狀深靜脈血栓發(fā)生率為27.2%，癥狀性深靜脈血栓發(fā)生率為1%～38.5%[25]。還有一些并發(fā)癥，如室性心律失常和心包填塞，與造影劑高壓團注時造成的導(dǎo)管移位有關(guān)[26]。

在上述Chopra等人的綜述強調(diào)，與PICC相比，對于住院時間6～14天的患者，MC是一種更加合適的靜脈輸液工具，而CVC則用于住院時間不超過14天的重癥患者[23]。

2.4 中等長度導(dǎo)管（MC） MC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為0～0.2/1 000導(dǎo)管日，明顯低于PIV （0.5/1000 導(dǎo)管日）、PICC[（2.1～2.3）/1 000 導(dǎo)管日]和 CVC[(2.4～2.7)/1 000 導(dǎo)管日][25,27,28]。與 PICC（1%～38.5%）相比，MC的血栓形成率也較低 （＜2%）[18,25,29]。與PIV（27%～70%）相比，MC的血栓性靜脈炎的發(fā)生率要低得多（＜11%）[18,30]。由于MC更接近中心靜脈，因此滲出的風(fēng)險性會低。鄒曉春等人的252例的研究中，滲出的發(fā)生率為0.79%[9]；王清[10]等人改良MC置管的研究中未發(fā)生滲出。

MC平均留置時間為7.69～16.4天，PIV為2.9～4.1 天，PICC 與 MC 相當(dāng)，為 7.3～16.6 天[18，31]。 國外醫(yī)療系統(tǒng)更加重視成本效益，據(jù)國外報道MC置入的標準成本相當(dāng)于三個標準的PIV[32]。Moureau等[18]的一項研究展示了應(yīng)用MC后成本效益提高，該項目在穿刺困難患者中使用MC降低了CRBSI的發(fā)生率,CRBSI發(fā)生率從1.7/1 000導(dǎo)管日減少到0.2/1 000導(dǎo)管日；留置MC導(dǎo)管的總體成功率很高（99.4%），PICC放置要求大幅降低，并且估計在其中一家使用MC的醫(yī)院每年節(jié)省的總成本達到531,570美元。結(jié)論為對穿刺困難的患者應(yīng)建立有效的MC置入計劃以降低置入中心靜脈的并發(fā)癥，并通過減少重復(fù)插管來提高患者滿意度；而且，MC填補了住院時間超過48小時患者血管通路選擇的缺口。MC可能被認為是靜脈穿刺困難和預(yù)期住院時間大于48小時患者血管通路的一線選擇。

3 小結(jié)

中等長度導(dǎo)管作為靜脈輸液工具，填補了某些輸液治療領(lǐng)域的空白，隨著其相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，越來越廣泛應(yīng)用于臨床。同其他輸液工具比較，在一些輸液治療環(huán)境中，MC具有價格低廉、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，為患者提供了一種經(jīng)濟、安全的輸液方式。在臨床靜脈治療工作中，護理人員應(yīng)把握MC穿刺置管的操作原則，應(yīng)用客觀化的評估工具對重點護理環(huán)節(jié)進行評估和記錄；重視對其可能發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)判。

雖然國外靜脈治療標準和指南對MC的應(yīng)用有所介紹，但其在國內(nèi)還處于使用的初級階段，對其缺乏高質(zhì)量的護理研究報道。胡明明等[33]的綜述提出MC的適應(yīng)證和留置時間需要深入研究。最近的其他相關(guān)文獻也表明，MC置管的適宜人群范圍有所擴大，加之國內(nèi)外鮮有外滲的發(fā)生和分析研究，MC的適應(yīng)證可能也是未來潛在的研究領(lǐng)域。

我國護理人員應(yīng)針對我國靜療現(xiàn)狀在臨床靜療實踐中對MC的應(yīng)用進行深入研究。同時，為了保證患者安全，建議醫(yī)療機構(gòu)針對此項技術(shù)應(yīng)成立專門靜療專業(yè)團隊對其進行相關(guān)數(shù)據(jù)收集和全程質(zhì)量控制。也希望國內(nèi)靜療管理者能盡快出臺相關(guān)指南，為臨床一線靜療護理人員提供同質(zhì)化的護理工作指導(dǎo)。