代金香 蘇愛軍

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院，天津 301900）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛會引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒，甚至可能會影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[1,2]?；顒有蕴弁词侵府a(chǎn)婦術(shù)后深呼吸、咳嗽、下床活動等功能性活動時產(chǎn)生的疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后不愿下床活動，而影響術(shù)后康復(fù)效果[3,4]。目前，國內(nèi)外臨床對疼痛管理質(zhì)量不斷重視，術(shù)后活動性疼痛評估已逐漸被應(yīng)用，取得較好的效果[5,6]。本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦采用活動性疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果采取針對性護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年5月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦100例，將2016年6月至12月接受常規(guī)術(shù)后疼痛護(hù)理的50例患者納入對照組，將2017年1月-5月接受以活動性疼痛護(hù)理評估為基礎(chǔ)的疼痛管理的50例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為剖宮術(shù)后1 d產(chǎn)婦，無剖宮產(chǎn)史，年齡均＞22歲；②無內(nèi)分泌疾病史，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；③術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，且病情允許進(jìn)行深呼吸、下床活動等功能活動；④術(shù)后均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛療法，有良好的認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙或近期服用精神類藥物；②曾有活動性疼痛護(hù)理評估者，伴有言語、視聽障礙者；③術(shù)后24 h病區(qū)護(hù)理記錄中有活動性疼痛評估記錄者。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 中文版功能活動評分 （Functional Activity Score，F(xiàn)AS）[7]FAS是在2007年由澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會組織專家制定，指導(dǎo)及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對活動性疼痛的評估和治療。FSA對功能活動疼痛程度分為3個等級，A級為功能性活動完全沒有受到疼痛限制，B級為功能性活動受到疼痛輕度限制，C及為功能性活動受到疼痛嚴(yán)重限制。經(jīng)專家評價該量表內(nèi)部一致性的Cronbach’α信度系數(shù)為0.930。

1.2.1.2 數(shù)字評定量表 （Numerical Rating Scale，NRS）[8]由疼痛專科護(hù)士根據(jù)患者自身有效咳嗽時的疼痛程度進(jìn)行疼痛評分，0分為無痛，10分為非常痛，經(jīng)專家評價該量表內(nèi)部一致性的Cronbach’α信度系數(shù)為0.742，效度系數(shù)為0.811。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 給予常規(guī)術(shù)后疼痛護(hù)理措施：術(shù)后每4 h由疼痛?？谱o(hù)士采用NRS評估疼痛1次，患者術(shù)后疼痛控制目標(biāo)為中等程度及以下 （NRS≤4），若NRS＞4時，疼痛?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者增加經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓頻率等處理措施，或通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。同時疼痛?？谱o(hù)士采用NRS評估法對患者疼痛進(jìn)行動態(tài)評估和干預(yù)，每4 h評估1次，直至NRS≤4時，恢復(fù)常規(guī)評估。

1.2.2.2 觀察組 患者在術(shù)后轉(zhuǎn)移至病房后由疼痛專科護(hù)士對其進(jìn)行疼痛宣教，普及術(shù)后疼痛評估的重要性。由疼痛專科護(hù)士分別對患者靜息狀態(tài)和功能活動狀態(tài)進(jìn)行疼痛評分并予以干預(yù)措施，指導(dǎo)患者按壓鎮(zhèn)痛泵以達(dá)到減輕疼痛的目的；同時，指導(dǎo)患者嘗試有效咳嗽，運(yùn)用FAS和NRS同時對患者進(jìn)行疼痛評估，每日2次?；颊咝g(shù)后活動性疼痛控制目標(biāo)為NRS≤4且FAS≤B，此時主要引導(dǎo)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，如聆聽音樂等方式，不采取特殊措施。當(dāng)4＜NRS≤7且FAS=B時，指導(dǎo)患者增加PCIA按壓頻率，并進(jìn)行再評估；當(dāng)NRS＞7且FAS≥B時，則提示鎮(zhèn)痛效果不佳，需要通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。護(hù)理人員對未達(dá)到控制目標(biāo)的患者進(jìn)行動態(tài)再評估，每4 h評估1次，當(dāng)患者報告疼痛時，增加評估的頻度，并酌情根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行再干預(yù)，必要時用止痛泵或藥物進(jìn)行治療，直至達(dá)到控制目標(biāo)后再恢復(fù)常規(guī)評估。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 疼痛評估 于術(shù)后24 h研究者采用NRS評分表對患者功能活動及靜息時疼痛程度進(jìn)行評價，采用0～10分進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高顯示疼痛程度越高。根據(jù)NRS及FAS量表評估結(jié)果進(jìn)行疼痛分級，輕度為NRS≤4且 FAS≤B,中度為 NRS≤7且 FAS=B，重度為 NRS＞7 且 FAS≥B。

1.3.2 負(fù)性情緒評價[9,10]于術(shù)后2 d及干預(yù)后1 d研究者采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評測量表（SDS），其中評分＞70分表示患者嚴(yán)重焦慮、抑郁，61～70分為中度焦慮、抑郁，51～60分為輕度焦慮、抑郁，＜50為不存在焦慮、抑郁情緒。

表1 兩組患者一般情況比較(±s）

表1 兩組患者一般情況比較(±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 受教育年限（年）觀察組 50 27.86±4.25 39.21±1.21 59.75±4.51 298.65±10.72 25.41±3.14 11.52±4.75對照組 50 28.41±4.43 39.10±1.37 60.23±5.47 301.41±12.74 26.12±3.41 12.31±4.35 t-0.634 0.426 0.479 1.17 1.082 0.867 P 0.528 0.671 0.633 0.244 0.283 0.388

1.3.3 護(hù)理滿意度評價 出院前1 d研究者采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價，該表包括護(hù)理技術(shù)、健康宣教、疼痛管理等20個條目，采用1～5分對每個條目進(jìn)行評分，總分滿分100分，85～100分為非常滿意，70～84 分為滿意，＜70 分為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用n（%）進(jìn)行描述，對計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，對計量資料比較采用t檢驗(yàn)，在P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組產(chǎn)婦年齡、手術(shù)時間、出血量、孕周、體質(zhì)指數(shù)、受教育年限等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者疼痛評估情況比較 觀察組功能活動時FAS優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；觀察組靜息時NRS與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），功能活動時觀察組NRS低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者功能活動時FAS比較

表3 兩組患者靜息時、功能活動時疼痛NRS比較(±s)

表3 兩組患者靜息時、功能活動時疼痛NRS比較(±s)

組別 例數(shù) 靜息 功能活動觀察組 5 0 2.0 1±1.0 8 4.1 5±1.3 6對照組 5 0 2.2 3±1.1 5 5.2 1±1.4 7 0.9 8 6 3.7 4 3 P 0.3 2 7 ＜0.0 0 1 t

2.3 兩組患者負(fù)性情緒比較 干預(yù)前觀察組SAS、SDS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒情況比較(±s)

表4 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒情況比較(±s)

組別 例數(shù) S D S干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 5 0 5 6.7 4±2.1 6 4 1.5 2±2.3 6 5 9.7 2±2.8 4 4 2.3 5±1.3 6對照組 5 0 5 7.4 3±2.5 7 4 8.5 9±3.8 5 6 0.5 1±3.5 2 5 0.4 2±3.6 5 t 1.4 5 3 1 1.0 7 1 1.2 3 5 1 4.6 5 0 P 0.1 4 9 ＜0.0 0 1 0.2 1 9 ＜0.0 0 1 S A S

2.4 兩組患者護(hù)理滿意率情況比較 觀察組護(hù)理滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意率情況比較

3 討論

疼痛是一種令人痛苦的情感體驗(yàn)與主觀感受，疼痛評估結(jié)果是反映患者的自身主觀感受。本研究中對照組僅用NRS量表評價患者疼痛感受，屬于主觀評估方法，能反映患者疼痛的主觀感受，但難以反映出患者進(jìn)行功能性活動的疼痛情況及疼痛是否會影響患者進(jìn)行功能性活動[11,12]，因此單純使用NRS量表評估進(jìn)行疼痛管理缺乏全面性、客觀性。觀察組采用NRS聯(lián)合FAS量表評估患者疼痛感受，F(xiàn)AS是一種客觀評估方法，是以醫(yī)務(wù)人員為主體觀察患者功能性活動情況，能全面評估活動性疼痛，能補(bǔ)充主觀疼痛評估的不足[13,14]，通過主客觀相結(jié)合評估疼痛，能夠全面評估活動性疼痛，利于促進(jìn)剖宮術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后功能性活動恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后。因此本研究對剖宮術(shù)后產(chǎn)婦開展活動性疼痛護(hù)理評估實(shí)踐，根據(jù)評估結(jié)果制定與落實(shí)活動性疼痛控制目標(biāo)。

3.1 以活動性疼痛護(hù)理評估為基礎(chǔ)的疼痛管理對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛的影響 本研究中，兩組患者靜息時的疼痛強(qiáng)度無明顯差異，可能因?yàn)楸狙芯恐饕槍πg(shù)后活動性疼痛進(jìn)行干預(yù)，對靜息時疼痛的影響不大。觀察組根據(jù)FAS評價對患者進(jìn)行有針對性、人性化指導(dǎo)，結(jié)果觀察組患者功能活動時疼痛強(qiáng)度明顯低于對照組，表明采用術(shù)后活動性疼痛護(hù)理能夠降低患者功能活動時疼痛強(qiáng)度，還可以減少術(shù)后疼痛發(fā)生頻次，而提高疼痛管理質(zhì)量。

3.2 以活動性疼痛護(hù)理評估為基礎(chǔ)的疼痛管理對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦負(fù)性情緒的影響 疼痛是一種令人痛苦的情感體驗(yàn)，易使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而不利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)[15]。本研究中觀察組術(shù)后SAS評分和SDS評分均明顯低于對照組，表明現(xiàn)術(shù)后實(shí)施以活動性疼痛護(hù)理評估為基礎(chǔ)的疼痛管理可明顯改善患者負(fù)性情緒。這可能是因?yàn)橛^察組通過活動性疼痛護(hù)理評估，保證患者在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行有計劃的功能性鍛煉，一方面能避免患者因?yàn)樘弁床桓一顒佣a(chǎn)生的負(fù)性情緒，另一方面能避免患者因缺少功能性鍛煉而產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，因此而緩解患者負(fù)性情緒。

3.3 以活動性疼痛護(hù)理評估為基礎(chǔ)的疼痛管理對剖宮手術(shù)后產(chǎn)婦護(hù)理滿意率的影響 護(hù)理滿意率能在一定程度上反映護(hù)理質(zhì)量，通過量表中的客觀指標(biāo)反映患者對護(hù)理質(zhì)量的主管感受。觀察組進(jìn)行了術(shù)后活動性疼痛護(hù)理能降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感受，提高其舒適度，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，提高產(chǎn)婦護(hù)理滿意率。

綜上所述，術(shù)后活動性疼痛護(hù)理能有效提高產(chǎn)婦剖宮術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，降低其術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率，緩解其負(fù)性情緒及提高其護(hù)理滿意率。