翟大明 趙奕文 湯衛(wèi)忠 吳濤

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種與出生有關(guān)的發(fā)育性病變，指股骨頭和髖臼對(duì)應(yīng)的關(guān)系異常，包括單純的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和有嚴(yán)重影響的髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位[1]。Graf 教授創(chuàng)立的靜態(tài)超聲波髖關(guān)節(jié)診斷技術(shù)和他的超聲波評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)成為DDH早期篩查和診斷的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)創(chuàng)立于上個(gè)世紀(jì)70年代后期，隨后逐漸在一些國(guó)家得到推廣和普及[2]。目前中國(guó)DDH超聲篩查項(xiàng)目仍局限于國(guó)內(nèi)一些大中城市的部分三甲綜合性醫(yī)院或婦幼、兒童?？漆t(yī)院開展，小城市開展情況差，基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務(wù)中心)更是少有開展，致使不少嬰兒髖關(guān)節(jié)得不到及時(shí)超聲檢查或錯(cuò)過最佳超聲篩查期。研究表明[3]，DDH的早期明確診斷尤為重要，治療越早，治療效果越好，治療費(fèi)用越少。DDH的早期診斷是指出生后3個(gè)月內(nèi)完成的診斷[4]。因此，DDH超聲篩查技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣普及，特別是在中小城市或基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務(wù)中心)顯得尤為重要。本文將探討在基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務(wù)中心)推廣普及此技術(shù)的可行性。

對(duì)象與方法

1.宣傳教育：本院超聲科兩位高年資醫(yī)師長(zhǎng)期在奉賢區(qū)齊賢社區(qū)衛(wèi)生中心超聲科幫扶指導(dǎo)日常超聲檢查，每人每周各一天。兩位醫(yī)師都熟練掌握DDH的篩查工作。首先，其中一位在該社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行系統(tǒng)的DDH的超聲篩查知識(shí)講座，以使該中心廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是兒?？漆t(yī)生對(duì)DDH有較廣泛的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)超聲篩查DDH的重要性及可行性，由兒保醫(yī)生向嬰幼兒家屬傳授髖關(guān)節(jié)檢查的意義，家屬樂于配合。

2.理論和技術(shù)操作培訓(xùn)：兩位醫(yī)師(老師)分別給該衛(wèi)生中心超聲科醫(yī)生系統(tǒng)講解髖關(guān)節(jié)超聲波篩查技術(shù)的理論知識(shí)，并同步傳授操作技術(shù)，該衛(wèi)生中心超聲科指派兩名醫(yī)生(學(xué)員)學(xué)習(xí)，每人每周兩天。并且每人每周到本院學(xué)習(xí)該操作各一天。依據(jù)上海新華醫(yī)院編制的超聲篩查教程制定方案[5]進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)的主要內(nèi)容為獲取標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖，標(biāo)準(zhǔn)圖像上須清晰顯示三點(diǎn)，即髖臼窩內(nèi)髂骨最低點(diǎn)、髂骨平面和盂唇(圖1、圖2)。髖關(guān)節(jié)分型采用Graf分類法[6 ]。培訓(xùn)結(jié)束后，每個(gè)學(xué)員獨(dú)立操作20例嬰兒(40髖)并保存標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)圖像由老師考核，學(xué)員測(cè)量的所有超聲圖像均符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，學(xué)員可以獨(dú)立開展髖關(guān)節(jié)的超聲篩查工作。宣傳教育、理論培訓(xùn)及考核，這一時(shí)間間隔約為3個(gè)月(2017年3月至2017年6月)。

注：2017年5月某基層醫(yī)院，患兒，女,出生40 d圖1 左側(cè)正常髖關(guān)節(jié)超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖

注：2017年6月某基層醫(yī)院,患兒，女,出生36 d圖2 右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖

3.學(xué)員診斷結(jié)果的評(píng)價(jià):選取2017年6月至2017年7月，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的嬰兒50例(100髖)，每位學(xué)員分別獨(dú)立操作25例(50髖)，測(cè)量結(jié)果作為學(xué)員組；老師重新測(cè)量，結(jié)果作為老師組；最終診斷結(jié)果以老師為準(zhǔn)，評(píng)價(jià)學(xué)員和老師測(cè)量的一致性，以評(píng)判其開展獨(dú)立操作的能力。50例受檢嬰兒中，男性26例，女性24例，出生天數(shù)40～45 d。儀器采用Philips HD11超聲儀，高頻線陣探頭；采用Graf靜態(tài)檢查法，受檢者均取側(cè)臥位，下肢髖關(guān)節(jié)輕微屈曲、內(nèi)旋，嬰兒髖關(guān)節(jié)固定有其家長(zhǎng)配合，超聲檢查中，探頭平行于軀體縱軸，沿股骨大粗隆進(jìn)行前后平行移動(dòng)，捕捉并凍結(jié)髖關(guān)節(jié)圖像進(jìn)行測(cè)量。

結(jié)果

1.兩組測(cè)量的髖關(guān)節(jié)α角度值、髖關(guān)節(jié)β角度值比較：兩組測(cè)量的100個(gè)髖關(guān)節(jié)的α值、β值分別比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1老師組和學(xué)員組分別測(cè)量的100個(gè)髖關(guān)節(jié)α、β角度對(duì)比情況

組別髖關(guān)節(jié)角度(°)αβ學(xué)員組64.76±4.0458.99±5.39老師組64.71±4.0158.78±5.41

2.兩組測(cè)量的髖關(guān)節(jié)α角度值、髖關(guān)節(jié)β角度值的一致性分析：Bland-Altman散點(diǎn)圖顯示髖關(guān)節(jié)α角度測(cè)值、髖關(guān)節(jié)β角度測(cè)值分別有4%、5%的點(diǎn)在其一致性界限以外，大部分點(diǎn)位于95%一致性界限內(nèi)。其一致性界值分別為角度(-0.60°,0.78°)、(-0.59°，0.87 °)。見圖3、圖4。

3.兩組測(cè)量髖關(guān)節(jié)分型結(jié)果的一致性分析：兩組測(cè)量的100個(gè)髖關(guān)節(jié)分型的結(jié)果見表2。老師組和學(xué)員組對(duì)髖關(guān)節(jié)分型診斷相同的有90個(gè)，10個(gè)不同，一致率為90.0%。兩者診斷不同的有學(xué)員診斷的10個(gè)髖關(guān)節(jié)分型分別為5個(gè)Ⅰa，4個(gè)Ⅰb，1個(gè)Ⅱc，老師則對(duì)應(yīng)診斷為5個(gè)Ⅰb，4個(gè)Ⅰa、1個(gè)Ⅱa。兩者在診斷髖關(guān)節(jié)分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。

圖3 Bland-Altman分析兩組測(cè)量髖關(guān)節(jié)α角度值一致性分析

圖4 Bland-Altman分析兩組測(cè)量髖關(guān)節(jié)β角度值一致性分析

組別Ⅰa型Ⅰb型Ⅱa型Ⅱb型Ⅱc型D型Ⅲ型Ⅳ型學(xué)員組385642000老師組375751000

討論

1.DDH篩查的意義：DDH有著較高的發(fā)病率，陳博昌等[2]的研究發(fā)現(xiàn)超聲篩查新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常發(fā)病率為3.37%。李功祥等[7]研究發(fā)現(xiàn)高危嬰兒的DDH的發(fā)病率達(dá)到7.10%。該病的危險(xiǎn)因素[8]包括女孩、多胎；有家族史者；臀位，羊水少；有足部跖內(nèi)收畸形或肌性斜頸等；錯(cuò)誤的襁褓方式等。DDH早期治療簡(jiǎn)單、安全、無需手術(shù)，而晚期治療的手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能常伴有不同程度的限制而引起生活功能障礙[4]。林文玉等[9]發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小接受治療依從性越好，干預(yù)效果越好，痛苦越小，也降低了DDH給家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)兒童人口數(shù)量眾多，因此，普及和推廣DDH的篩查，對(duì)于提高全國(guó)兒童人口素質(zhì)，貫徹預(yù)防為主、減少晚期髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、減輕髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的程度具有重大意義，特別是對(duì)具有高危因素的嬰兒。

2.DDH超聲篩查的推廣受限原因：DDH超聲篩查技術(shù)在基層醫(yī)院尚未推廣普及，首先原因可能是基層醫(yī)院兒保醫(yī)生對(duì)DDH本身認(rèn)識(shí)不足，甚至不知道超聲波可檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)，兒保醫(yī)生判斷嬰兒髖關(guān)節(jié)的異常主要依賴的還是臨床體格檢查，如雙下肢是否等長(zhǎng)，臀位是否對(duì)稱等。研究表明[10-11]，兒保醫(yī)生體格檢查中的陽性體征也不完全都有臨床意義，存在一定的假陽性和假陰性。因此不能完全依據(jù)兒保醫(yī)生的體格檢查結(jié)果就判定髖關(guān)節(jié)是否異常。本次檢查中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的嬰兒臨床體格檢查異常再來超聲檢查，受檢者年齡不少都超過了6個(gè)月，甚至還有12個(gè)月以上的兒童來檢查。因此，往往錯(cuò)過了出生后6周左右這一最佳篩查時(shí)間[12]。其次，國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配很不均勻，基層醫(yī)院的超聲診斷技術(shù)力量往往較薄弱，超聲醫(yī)師人數(shù)也較少，基層醫(yī)院往往只能開展有限的常規(guī)超聲檢查項(xiàng)目。另外，本地沒有醫(yī)院開展該檢查，或者去本地開展該項(xiàng)目為數(shù)不多的大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院檢查，需預(yù)約較長(zhǎng)時(shí)間，在一定程度上也影響了醫(yī)患雙方接受該項(xiàng)檢查的積極性，這也不利于此項(xiàng)技術(shù)的推廣。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)宣傳教育非要重要，是開展篩查工作的重要前提。因此，對(duì)全國(guó)廣大的基層醫(yī)院進(jìn)行這方面的知識(shí)宣傳很有必要，醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到篩查的重要性是進(jìn)一步開展該項(xiàng)工作的前提，嬰兒家屬對(duì)DDH有一定的了解也有助于配合開展該項(xiàng)工作。

3.DDH超聲篩查在基層醫(yī)院推廣的可行性：超聲檢查是6個(gè)月內(nèi)嬰兒診斷DDH的首選方法[13]。超聲波可穿透嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)組織，在軟骨界面上形成不同強(qiáng)弱回聲特征，觀察髖臼形態(tài)、股骨頭和髖臼關(guān)系，而且其無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、并可重復(fù)檢查，因而在篩查DDH方面優(yōu)勢(shì)明顯[14]。而且嬰幼兒DDH的超聲波篩查，設(shè)備及場(chǎng)地要求不高，一般只需要一張普通的檢查床和普通的配有角度測(cè)量軟件的超聲波診斷儀器即可。DDH病種相對(duì)單一，該項(xiàng)技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，檢查的主要途徑就是獲得測(cè)量髖關(guān)節(jié)角度的標(biāo)準(zhǔn)圖像，利用測(cè)量軟件直接測(cè)量即可，因而更易于超聲醫(yī)師掌握。標(biāo)準(zhǔn)圖像需要清晰顯示髖臼窩內(nèi)髂骨最低點(diǎn)、髂骨平面、盂唇三個(gè)解剖點(diǎn)。如果以上三點(diǎn)中的一點(diǎn)沒有找到或顯示不清，那么這張超聲波圖片沒有價(jià)值也不能作為診斷的依據(jù)(嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)脫位除外)。本研究顯示，經(jīng)過規(guī)范的理論培訓(xùn)和技能操作培訓(xùn)后，接受培訓(xùn)的人員短期內(nèi)熟練掌握了這方面的知識(shí)。本研究分析顯示，經(jīng)過3個(gè)月的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)員組所測(cè)量的100個(gè)髖關(guān)節(jié)α角度、髖關(guān)節(jié)β角度與老師組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組對(duì)髖關(guān)節(jié)超聲診斷分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。這與陳崗等[15]研究一致。本研究中10例診斷不一致的除了自身測(cè)量的誤差外，與操作者熟練程度、標(biāo)準(zhǔn)圖片的判斷及患者的配合等也有一定關(guān)系。隨著操作次數(shù)增多，技術(shù)也會(huì)越加熟練，兩者的一致性會(huì)更高。有研究[14]指出，超聲診斷髖關(guān)節(jié)的一致性與超聲醫(yī)師的學(xué)習(xí)場(chǎng)所無關(guān)，不同地方可因地制宜，本研究采用了幫扶中培訓(xùn)和在本院培訓(xùn)相結(jié)合這一比較方便的形式，一定程度上也緩解了基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者人員不足的窘境。同時(shí)，全國(guó)基層醫(yī)院擔(dān)負(fù)著大量嬰幼兒的體檢工作，因而就地篩查非常方便，也易于被醫(yī)患雙方接受。

本研究不足之處在于所有的髖關(guān)節(jié)均為發(fā)育正常和發(fā)育不全、沒有脫位的髖關(guān)節(jié)，在脫位的髖關(guān)節(jié)中，股骨頭像髖臼后上方脫位，這時(shí)就不能得到標(biāo)準(zhǔn)圖像了，此時(shí)切面在后方，髂骨最低點(diǎn)常不能看見，是該檢查的難點(diǎn)。因此，基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)交流或到技術(shù)開展成熟的醫(yī)院進(jìn)一步檢查很有必要，這既有利于醫(yī)師自身水平的提高，也能減小誤診，更好地服務(wù)病人。

綜上所述，DDH的超聲篩查在基層社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行普及推廣是非常必要的，也是切實(shí)可行的