劉錦萍

上海市第八人民醫(yī)院骨科，上海 200235

根據(jù)2014年《壓預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》第二版，把壓瘡的名字更換為壓力性損傷，該癥狀指的是因?yàn)橥饨鐗毫Υ碳?dǎo)致的皮膚或者深層部位組織的損害，該癥狀最常見(jiàn)的位置是骨隆突處，主要癥狀有病變部位的嚴(yán)重開(kāi)放性潰瘍，同時(shí)患者會(huì)感受到較大的疼痛。研究證明，該癥狀是因?yàn)榻M織受到較長(zhǎng)時(shí)間外部壓力刺激，是否發(fā)生損傷與受壓部位營(yíng)養(yǎng)狀況、血供以及微環(huán)境等多種因素有關(guān)。骨科患者因下肢或骨盆或腰推骨折，或石膏夾板、牽引固定等使身體活動(dòng)受限，又需長(zhǎng)期臥床，不能自主改變體位，是壓力致傷的常見(jiàn)危險(xiǎn)人群之一。壓力性損傷一且發(fā)生，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的順利康復(fù)，甚至?xí)?duì)患者來(lái)額外的痛苦，因此壓力性損傷的護(hù)理重點(diǎn)以預(yù)防為主，本文通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)骨折臥床患者壓力性損傷的預(yù)防措施及護(hù)理方法研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為相關(guān)工作者提供參考。

1 骨折臥床患者防止壓力損傷的相關(guān)措施

1.1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)患者發(fā)生損傷的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，這是預(yù)防壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士可在患者入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，注意結(jié)合患者的治療情況進(jìn)行多次評(píng)估，鑒別出風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。評(píng)估應(yīng)包括多方面的內(nèi)容，其中最重要的是對(duì)患者的皮膚進(jìn)行科學(xué)合理檢查。注意做好評(píng)估內(nèi)容的合理與準(zhǔn)確記錄。確認(rèn)高?；颊?，制定并執(zhí)行預(yù)防護(hù)理措施。目前，常見(jiàn)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有4種，分別是Braden量表、Braden量表、Norton量表和waterlow量表。其中Braden量表是國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用最廣的量表，其從病因?qū)W的角度對(duì)壓力性損傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，更有利于對(duì)壓力性損傷的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療[1]。

1.2 健康教育 健康教育是預(yù)防壓力性損傷的主要手段。有調(diào)查表明95%以上的患者和家屬對(duì)壓力性損傷的預(yù)防知識(shí)和出現(xiàn)壓力性損傷后如何處理知識(shí)拿握欠缺。護(hù)理人員應(yīng)積極告知骨折臥床患者及家屬預(yù)防壓力性損傷的重要性，果用圖文結(jié)合、宣傳手冊(cè)、視頻、案例等形式向患者及家屬講解壓力性損傷好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和預(yù)防方法，如定時(shí)翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，正確使用便盆等使患者及家屬了解并掌握預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)和技能[2]。發(fā)放健康宣教卡，強(qiáng)調(diào)頂防重在人人參與，把預(yù)防壓力性損傷作為最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手法[3]。

1.3 翻身護(hù)理 對(duì)于壓力性損傷來(lái)說(shuō)，最簡(jiǎn)便且高效的措施是及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身。通常情況下，一般每2小時(shí)為患者翻身一次，常規(guī)使用枕頭作為支撐墊。但當(dāng)患者因?yàn)楣钦鄣纫蛩貙?dǎo)致無(wú)法自主或者協(xié)助翻身時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行翻身操作會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，難以被患者接受，也增加了護(hù)理人員操作的難度。張玉紅等人[4]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的翻身方案相比，采用先讓患者平臥4小時(shí)然后翻身2小時(shí)的交替翻身干預(yù)方案，可以顯著改善疼痛以及工作難度大等問(wèn)題。姜小鷹等人[5采用延長(zhǎng)翻身間隔的方法，比較對(duì)照組表明，將翻身間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)對(duì)損傷的發(fā)生率沒(méi)有較大影響，同時(shí)可以顯著減少患者的痛苦，提高患者自身的體驗(yàn)度。王艷萍等人[6]發(fā)現(xiàn)，與使用枕頭相比，無(wú)論各種質(zhì)地的翻身墊對(duì)軀體的支撐作用均較好。例如30°角翻身墊能幫助患者翻身，很好地支撐患者的背部和胸部，患者也可以借助翻身墊進(jìn)行適當(dāng)休息，能夠降低患者的勞累感。對(duì)于頸椎損傷的患者，我們通常采用軸線翻身法，梁雪坤等[7]人研究證明，在交接班時(shí)采用軸線翻身的方法進(jìn)行干預(yù)，余外時(shí)間每2-3小時(shí)采用側(cè)臂法進(jìn)行干預(yù)：一護(hù)士固定患者雙肩，另一護(hù)士將患者適當(dāng)翻側(cè)，同時(shí)于下方墊一個(gè)枕頭，效果更佳，可以減少工作量，增加患者的舒適度。據(jù)此，按患者疾病的實(shí)際病情，合理選擇翻身方式以及合理工具，將翻身的間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，能夠降低對(duì)患者的刺激，使患者易于接受，增加患者舒適度，減少其壓力性損傷發(fā)生率。

1.4 局部減壓護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者床頭抬高不超過(guò)30°，以避免剪切力和骶尾部受壓。搬動(dòng)患者時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。對(duì)于限制仰臥患者，我們應(yīng)指導(dǎo)并督促患者間斷抬臀，以減輕局部組織長(zhǎng)期受壓。在使用布朗架骨牽引時(shí)，在患者臀部橫放薄軟枕頭，使1/3墊在布朗架底部，2/3墊在骶尾部及臀部，可増加患者舒適感且延長(zhǎng)翻身時(shí)間3-4小時(shí)而不發(fā)生壓力性損傷。使用下肢皮膚牽引時(shí)要重點(diǎn)查看牽引套下下緣包裹處的皮膚情況。對(duì)采用小夾板、石膏托外固定的病人需常詢(xún)問(wèn)受傷處的疼痛情況及查看患肢末梢血供情況，如受壓肢體突然發(fā)生劇烈而持續(xù)的疼痛，則應(yīng)該立即通知醫(yī)生及時(shí)松解、調(diào)整固定以解除局部受壓而防止壓力性損傷的形成。對(duì)于頸椎骨折患者，氣墊床能夠有效降低局部受壓面積及垂直壓力，對(duì)于預(yù)防壓力性損傷效果明顯。選取軟毛巾墊于頸托內(nèi)面，防止因邊緣太硬對(duì)枕部皮膚造成壓迫，降低壓力性損傷的發(fā)生[8]。此外，交替型減壓氣墊床[9]、減壓氣囊聯(lián)合水整[10]及適用于半臥位患者使用的便攜式脊柱防壓瘡背心[11]在壓力性損傷的預(yù)防中發(fā)揮顯著效果。

1.5 皮膚護(hù)理 注意保持被單的平整、干燥及清潔，以有效減輕物理刺激與患者皮膚受到的摩擦力，并注意保證皮膚的干燥，指導(dǎo)家屬定時(shí)擦浴及時(shí)對(duì)患者的大小便進(jìn)行清理，清洗后可給于爽身粉或尿濕粉，油劑等涂抹，放置便器，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線的安置應(yīng)注意平整，防止病人強(qiáng)行抽拉[12]。對(duì)難免性壓力性損傷高危患者，可使用透明貼，避免骨隆突處直接接觸床單，減少摩擦:即便于觀察皮膚情況，又能對(duì)皮膚起到很好的保護(hù)作用[13]。

1.6 飲食指導(dǎo) 對(duì)于骨折臥床患者，應(yīng)制定合理的飲食計(jì)劃，如多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣(如牛奶、豆類(lèi)、魚(yú)類(lèi)等)及富含果膠豐富的食物，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，以增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)力，促進(jìn)其傷口的愈合[14]。

1.7 使用新型敷料預(yù)防壓力性損傷 在患者受壓部位貼敷新型數(shù)料，可有效地減小其受壓部位的剪切力，改善其局部皮膚供血供氯的情況，吸收其皮膚的分泌物，維持其皮膚的正常pH值及適宜的溫度，對(duì)預(yù)防及治療壓力性損傷均有良好的效果。目前，臨床上常見(jiàn)的新型敷料有美皮康、安普貼等[15]。

2 骨折臥床患者壓力性損傷的護(hù)理

2.1 壓力性損傷發(fā)生后護(hù)理知識(shí)宜教及心理干預(yù) 一旦發(fā)生壓力性損傷后，應(yīng)主動(dòng)為患者及家屬講解壓力性損傷的護(hù)理知識(shí)，使他們積極參與到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中[16]。實(shí)施個(gè)性化的心理干預(yù)，樹(shù)立患者的治療信心，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適安逸的康復(fù)環(huán)境，消除患者的煩躁情緒。

2.2 準(zhǔn)確評(píng)估壓力性損傷程度 準(zhǔn)確評(píng)估壓力性損傷程度是對(duì)壓力性損傷進(jìn)行治療和護(hù)理的重要依據(jù)?？梢愿爬椴课弧⒎制?、大小、深度、邊緣、傷口周?chē)闆r、潛行、滲出等。采用統(tǒng)一的標(biāo)尺和方法測(cè)量傷口的長(zhǎng)度和寬度，為傷口治療、會(huì)診、評(píng)估監(jiān)測(cè)提供支持。多數(shù)患者在恰當(dāng)?shù)膫诰植孔o(hù)理，壓力重新分配和營(yíng)養(yǎng)支持，2周內(nèi)壓力性損傷顯現(xiàn)愈合跡象，故建議2周評(píng)估壓力性損傷愈合進(jìn)展[17]。目前較常用的評(píng)估量表為Bates-Jensen傷口評(píng)估工具，其有15個(gè)條目組成，包括傷口部位名稱(chēng)、傷口形狀、深度、大小、潛行、邊緣、肉芽組織、壞死組織的數(shù)目以及類(lèi)型、滲液的數(shù)目以及類(lèi)型、創(chuàng)口部位皮膚色澤、外周組織水腫以及硬化情況、上皮化。其中傷口部位名稱(chēng)和傷口形狀不計(jì)分。BWAT分值與13分越接近證明傷口正在好轉(zhuǎn)愈合，分值接近60分則證明傷口情況正在惡化。

2.3 減壓 整個(gè)壓力性損傷護(hù)理期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供。體位變化依舊是患者治療壓力性損傷最簡(jiǎn)單有效的措施之一。建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、臥位、皮膚情況，執(zhí)行者簽名各班護(hù)士嚴(yán)格床邊交接班，查看患者皮膚有無(wú)受壓紅腫，臥位是否舒適，床單位是否干燥清潔。

2.4 壓力性損傷皮膚護(hù)理 根據(jù)壓力性損傷評(píng)估情況制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃:傷口清洗、數(shù)料的選擇、換藥間隔時(shí)間等，根據(jù)傷口轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)調(diào)整，直至壓力性損傷愈合。

2.4.1 傷口濕性愈合理念 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最好方法。首塊密閉性敷料是在1974年制造出的，同時(shí)相關(guān)學(xué)者提出了濕性愈合的理論[18]，該理論認(rèn)為保持創(chuàng)口的密閉性或者半密閉性，維持適宜的溫度以及濕度，利于創(chuàng)傷的恢復(fù)與愈合。研究認(rèn)為，該理論起效的機(jī)制主要有:1)傷口部位組織認(rèn)為保持適宜濕度能夠造成局部的低氧環(huán)境，利于該部位血管的再生，為愈合時(shí)產(chǎn)生肉芽組織提供基礎(chǔ)[19]。2)濕性環(huán)境有利于壞死組織和纖維蛋白原溶解。3)保留在創(chuàng)面的滲液能釋放并激活多種酶的活化因子，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，達(dá)到濕性愈合的目的。

2.4.2 新型傷口敷料的應(yīng)用 隨著濕性愈合的提出，新型傷口敷料是壓力性損傷護(hù)理的中心內(nèi)容。敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵[20]。新型數(shù)料就是在濕性愈合的理念下應(yīng)運(yùn)而生的。新型敷料種類(lèi)很多，臨床較常用的有透明膜敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽類(lèi)數(shù)料、泡沫類(lèi)敷料、含銀類(lèi)敷料等。透明膜類(lèi)敷料較適用于淺表或無(wú)液的傷口，如1期、2期壓力性損傷。水膠體類(lèi)敷料較適用于2期及未感染的3期壓力性損傷。水凝膠類(lèi)敷料較適用于淺表輕度滲出的壓力性損傷。藻酸鹽類(lèi)敷料較適用于中重度滲出的壓力性損傷，研究證實(shí)，對(duì)3期壓力性損傷的患者使用藻酸鹽類(lèi)敷料進(jìn)行干預(yù)，效果較好[21]。銀離子敷料適用于高危感染的潰瘍。但是新型敷料數(shù)目以及種類(lèi)較多，具有多種特點(diǎn)，同時(shí)患者的創(chuàng)口也因?yàn)闄C(jī)體的反應(yīng)而處于不斷變化中，因而不存在一種敷料適用于所有傷口類(lèi)型[22]。故在選擇敷料類(lèi)型時(shí)，要合理評(píng)估敷料的特性與創(chuàng)口的特點(diǎn)，為患者選擇最適宜的敷料種類(lèi)。

2.4.3 SD技術(shù)的應(yīng)用 針對(duì)于一些難愈型壓力性損傷，最常用的及時(shí)手段是VSD，該手段在臨床工作中得到十分廣泛地應(yīng)用，該種手段可以顯著提升創(chuàng)口部位皮瓣與植皮的成活率，降低病變位置感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口的恢復(fù)與愈合，減少更換敷料的難度，降低了換藥過(guò)程中感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]，快速促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合。

3 結(jié)論

壓力性損傷是骨科臥床患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。對(duì)患者實(shí)施充分全面的評(píng)估，結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者制定合理、綜合的預(yù)防計(jì)劃與措施，利于減少壓力性損傷在臨床工作中的發(fā)生。一旦發(fā)生壓力性損傷，除了基礎(chǔ)疾病治療和營(yíng)養(yǎng)支持外，采用局部減壓，濕性愈合，新型敷料應(yīng)用等措施，配合心理護(hù)理和護(hù)患溝通，能有效促進(jìn)壓力性損傷的愈合，極大改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心康復(fù)。