王海華，王紅，鮑云非

（北京大學第一醫(yī)院，1腎內科，2臨床營養(yǎng)科，北京，100034）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是指由糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）［1］， 主要臨床特征為蛋白尿、高血壓、水腫及進行性腎功能損害［2］，是DM最常見的合并癥之一［3］。飲食治療是DN患者治療的重要手段［4］，DN患者較DM患者飲食治療更為復雜，需要兼顧DM和CKD兩種飲食原則。此外，由于DM體內胰島素相對不足、服用RAS阻滯劑、腎功能下降等因素導致血鉀升高［5］，同時DM患者經常食用有助于控制血糖的食物如粗糧、綠葉蔬菜等素食也往往含有較多的鉀離子，使得DN患者更容易出現高鉀血癥［6］，也使DN患者的飲食更受限制。而國內文獻暫無相關病例的飲食及護理經驗報道分享。本院糖尿病腎病隨訪門診于2017年3月收治的1例高血鉀的DN素食患者，在制訂飲食時充分考慮患者的飲食護理難點并提出護理建議，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 病例介紹

患者男，56歲，體重61.4Kg，身高 160cm，體重指數（body mass index，BMI）23.984Kg/m2。既往病史高血壓2年，DM 3年。于2月前查糖化血紅蛋白7.6%，血肌酐129mmol/L，腎小球濾過率53.041mL/min/1.73，總蛋白 70.2g/L，白蛋白 37.3g/L，空腹血糖 9.21mmol/L，血鉀 5.6mmol/L，尿微量白蛋白310mg/L，血紅蛋白 98g/L，血壓 157/84mmHg，腎內科門診診斷為慢性腎病 （stage III chronic kidney disease，CKD）3期、DN和高血鉀癥。給予復代文每天2片，絡活喜每天5mg降壓治療。1月前患者出現納差、尿量減少、偶發(fā)低血糖和血肌酐升高，于2017年3月轉入DN一體化隨訪門診治療，患者疾病方面由內分泌科、腎臟內科?？漆t(yī)生共同制訂治療方案；患者飲食方面由專業(yè)臨床營養(yǎng)師了解其飲食習慣，根據疾病及化驗結果制訂個性化飲食處方。隨訪護士針對飲食處方為患者及家屬講解堅持執(zhí)行飲食處方的重要性并進行跟蹤隨訪。

2 護理評估及其飲食護理

2.1 營養(yǎng)狀況

該例患者CKD3期，同時伴有輕-中度貧血，血紅蛋白98g/L、低白蛋白血癥，血白蛋白2017年6月最低33.3g/L。針對CKD應給予優(yōu)質低蛋白飲食，針對貧血和低白蛋白血癥，應保證充足熱量和優(yōu)質蛋白的攝入。依據患者化驗指標變化營養(yǎng)師為其治療食譜進行調整，將蛋白質從每公斤體重每天給予0.6g增加至每公斤體重每天給予0.8g，其中優(yōu)質蛋白比例達到60%～65%。隨訪護士評估患者素食的飲食習慣，使用大豆蛋白替代肉類，優(yōu)質蛋白，給予奶類和豆腐，具體為牛奶每天500mL，北豆腐每天120g。豆腐品種單一，烹調方法可以多樣化，比如涼拌豆腐、豆腐湯、豆腐餅等，鼓勵家屬將飲食做到食物種類單一做法不單一。同時叮囑患者按照營養(yǎng)師的推薦，保證每日的主食入量以保證足夠的熱量供給，改善營養(yǎng)狀況。根據患者病情及化驗結果，尊重患者飲食習慣，與患者共同商討制訂治療飲食處方，詳見表1。為督促和了解患者執(zhí)行飲食處方的情況，囑患者記錄3d飲食記錄，患者再次隨訪時，隨訪護士將患者飲食記錄錄入軟件（參照2002版中國食物成分表）［7］對患者記錄的3d飲食情況分析計算，并與上述營養(yǎng)師食譜進行核對，根據核對結果再次對患者及家屬宣教，最終達到患者病情平穩(wěn)，飲食平衡穩(wěn)定的效果。2017年9月至今患者血白蛋白維持在37～39 g/L之間，血紅蛋白維持在110～115g/L之間。

表1 高血鉀糖尿病腎病素食患者治療飲食處方

2.2 高血鉀

該例患者高血鉀，最高值6.4 mmol/L。隨訪護士詢問患者飲食習慣，對照食物成分表為其查找飲食中造成高血鉀的原因，同時教育患者嚴格控制高鉀食物［8］，遵從低鉀飲食原則。①禁食燉煮湯羹、粗糧、根莖類蔬菜、水果及果蔬汁，禁止使用低鈉醬油及低鈉鹽。②蔬菜可多食用瓜茄類蔬菜（苦瓜除外），如冬瓜、茄子、西葫蘆等瓜茄類蔬菜，烹調前去皮、切塊、浸泡降低食物中的鉀［9］；患者喜食綠葉蔬菜，囑其少食用綠葉蔬菜，必須使用時烹調前焯水降低食物中的鉀。③慎用中藥及補品。④為患者制訂和發(fā)放高鉀血癥飲食注意事項提示卡使患者及家屬加深了解?；颊?017年11月血鉀降至正常，血鉀波動在5～5.3mmol/L之間。

2.3 高血壓

該例患者患有高血壓，應低鹽低脂飲食，根據營養(yǎng)師治療食譜中建議一天鹽的攝入量是3g，植物油一天攝入量是25g。隨訪護士給患者和家屬分發(fā)限鹽勺和限油壺并指導使用，觀看3g鹽和25g油的模型對鹽油控制有量的感知；同時為患者宣教隱形鹽、隱形油的存在，告知家屬一些即可以少食油鹽又不影響口感的烹飪技巧，如炒熟菜后再放鹽，鹽留在蔬菜表面等；將低鹽低脂飲食注意事項宣傳單發(fā)與患者及家屬隨時查看。患者2個月后血壓降至正常值，至今血壓情況良好，血壓波動在 120～140/78～90mmHg。

2.4 預防低血糖

該例患者在進入糖尿病腎病一體化隨訪門診初期發(fā)生低血糖1次，下午運動后出現，有低血糖自我救助常識，自服隨身攜帶糖塊緩解。護理措施：①調整治療飲食結構，營養(yǎng)師為患者制定治療飲食處方中的總熱量調整為1650kcal/d（30kcal/kg/d），主食給予每日普通主食（大米、白面）150g，淀粉類食物（澄粉、藕粉等）110g，保證足夠能量攝入的同時控制了總蛋白質的攝入。②隨訪護士對患者及家屬進行宣教，運動時間應控制在三餐后半小時，每次運動應在30～40min為宜，運動強度中等強度，如打太極拳、快走、打柔力球等，既可以達到強身健體的效果，又可以維持血糖平衡，減少低血糖的發(fā)生。飲食上除三次正餐還可以在上午和下午進行兩次加餐。主食中一部分藕粉可作為加餐，避免發(fā)生低血糖。2017年4月至今患者血糖控制平穩(wěn)，未再發(fā)生低血糖，空腹血糖波動5.6～9mmol/L，餐后血糖波動 7.6～10 mmol/L。

2.5 心理指導

其家屬及患者愿意配合治療，可按照飲食處方進食，家庭支持良好，依從性佳；患者對自己的疾病表示焦慮，擔心預后。執(zhí)行治療飲食是一個艱難而漫長的過程，所以對患者實施心理護理有助于增強患者治療的信心。每次隨訪核對完患者的3d飲食記錄后進行表揚和肯定，同時根據化驗指標委婉的告訴患者飲食需要調整的內容。在患者執(zhí)行治療飲食不理想時，醫(yī)護人員切忌批評，指責患者，盡可能鼓勵、表揚患者，增強患者治療疾病的信心。

3 討論

研究顯示［10］，在臨床藥物治療的基礎上，營養(yǎng)治療可以改善腎功能，延緩腎功能衰竭進展。該例患者的飲食護理難點和重點在于制訂適合患者的治療飲食食譜及患者和家屬長期配合和主動執(zhí)行［11］。患者治療飲食食譜是營養(yǎng)師根據病情變化不斷調整反復推敲制訂的，確保最終達到病情平穩(wěn)，飲食平衡穩(wěn)定的效果［12］。治療飲食食譜執(zhí)行過程中患者的素食飲食習慣不可改變，護士需幫助患者及家屬掌握各種廚房降低食物中鉀離子的方法［13］。低蛋白飲食口感不佳，護士要做好患者及家屬的心理輔導；提高優(yōu)質蛋白質比例，患者保證攝入足夠的牛奶和豆腐，品種單一的優(yōu)質蛋白質患者很難長期食用，護士與患者及家屬討論食物的不同烹調方法，幫助患者維持較好食欲。該例患者在2年多的隨訪治療中，血鉀回歸正常值，血壓回歸正常值，血糖平穩(wěn)，腎功能得到改善，患者身體營養(yǎng)指標保持平穩(wěn)并有所提高，患者自信，愉快，精神狀態(tài)良好。所以護理干預在糖尿病腎病患者治療過程中起著重要作用，其中飲食護理是重點難點。飲食上尊重患者飲食習慣是患者堅持執(zhí)行治療飲食食譜的前提，給予患者及家屬肯定和鼓勵是治療飲食食譜逐步成為患者日常飲食的動力；食物口味多元化是患者主動執(zhí)行，樂于執(zhí)行治療飲食食譜的催化劑。護士對患者和家屬的飲食宣教及心理護理，是患者能堅持執(zhí)行治療飲食的必不可少的環(huán)節(jié)，使患者執(zhí)行治療飲食食譜的態(tài)度從懷疑到習慣，從被動到主動，從擔心到樂觀的轉變起著重要作用。

4 小結

高血鉀CKD素食患者的飲食護理要點包括護士全面評估患者情況，尊重患者飲食習慣，與營養(yǎng)師及患者共同制訂治療飲食食譜，做好患者和家屬的飲食護理及心理護理，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并維持和恢復其腎功能，可在臨床中推廣應用。