鄒文娟，王華，張玲，王娟

（南京鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京，210008）

隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率的升高與人口老齡化的加劇，老年糖尿病腎病患者不斷增多。由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后不良以及生活、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，加上老年患者自身敏感多疑的心理特點(diǎn)，容易導(dǎo)致心理或精神的負(fù)性反應(yīng)。研究表明［1］，62.5%和65.0%老年糖尿病腎病患者分別存在焦慮、抑郁癥狀，47.5%出現(xiàn)認(rèn)知功能下降?！吧?心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，疾病癥狀的改善已不足以全面評(píng)估臨床治療與護(hù)理的效果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)重視心理、精神因素對(duì)疾病康復(fù)的重要影響甚至決定性作用。扎根理論最初來自“醫(yī)務(wù)工作者處理臨終患者的實(shí)地觀察性研究”［2］，來源于符號(hào)互動(dòng)學(xué)及社會(huì)學(xué)的理論，描述個(gè)體和群體間的互動(dòng)過程，直接從實(shí)地觀察上升到理論，然后指導(dǎo)量性研究的實(shí)踐［3］。扎根理論研究法作為一種質(zhì)性研究方法，是研究者與研究對(duì)象互動(dòng)過程中，對(duì)研究對(duì)象的行為及其意義建構(gòu)獲得解釋性的一種活動(dòng)，是對(duì)臨床護(hù)理量性研究的重要補(bǔ)充。其在精神科、急診科護(hù)理應(yīng)用取得較好的效果，目前尚未見在老年腎病患者中應(yīng)用報(bào)道［4］。扎根理論研究方法是由美國(guó)社會(huì)學(xué)家GLASER和STRAUSS提出的實(shí)地質(zhì)性研究方法，研究者滲入研究對(duì)象的生活環(huán)境，深入了解對(duì)象的體驗(yàn)，收集第一手資料，扎根于資料，采用演繹、歸納的方法形成指導(dǎo)實(shí)踐的理論［5］。最初屬于社會(huì)研究的方法，目前在精神科、疼痛和護(hù)理教育等護(hù)理領(lǐng)域得到了較好的應(yīng)用［6-7］，也有應(yīng)用于探索老年慢性病患者及老年心理問題［8］，對(duì)老年糖尿病腎病患者尚缺乏報(bào)道。本研究應(yīng)用扎根理論對(duì)老年糖尿病腎病患者心理現(xiàn)象進(jìn)行分析，構(gòu)建解決患者心理問題的干預(yù)模型，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2017年12月在本院治療的老年糖尿病腎病患者72例患者作為研究對(duì)象，所有患者均按入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，對(duì)患者編號(hào)進(jìn)行電腦軟件隨機(jī)分配，每組各36例。觀察組患者男 23例，女 13例，年齡 61～72歲，平均 （65.25±3.15）歲。文化程度：高中以下21例，高中及以上15例。有配偶27例，單身或喪偶9例；退休26例，因病離職10例；家庭人均收入：＜2000元8例，2000～5000元12例，＞5000元16例。治療方式：藥物治療22例，血液透析治療14例。醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保24例，新農(nóng)合11例，自費(fèi)1例。對(duì)照組患者男26例，女10例。年齡63～72歲，平均 （64.72±3.35）歲。文化程度：高中以下19例，高中及以上17例。有配偶30例，單身或喪偶6例。退休30例，因病離職6例。家庭人均月收入：＜2000元7例，2000～5000元14例，＞5000元15例。治療方式：藥物治療19例，血液透析治療17例。醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保25例，新農(nóng)合9例，自費(fèi)2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡≥60歲；病情相對(duì)穩(wěn)定；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪I病，如慢性腎炎、梗阻性腎病等；合并嚴(yán)重視聽力障礙，無法正常交流；合并高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；正在接受心理干預(yù)或認(rèn)知干預(yù)的患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理與健康教育，由責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)向患者宣傳糖尿病腎病疾病知識(shí)、飲食護(hù)理、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥的防治，出院后進(jìn)行常規(guī)心理咨詢、健康教育和用藥指導(dǎo)。采用面談或者電話隨訪形式，每周1次，每次30 min，持續(xù)2個(gè)月。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)，訪談收集資料在護(hù)理部宣教室進(jìn)行，以避免研究對(duì)象之間的干擾。按照理論模型制訂的內(nèi)容實(shí)施干預(yù)，首次需在宣教室面談，之后采用面談或電話隨訪方式。由課題組成員對(duì)患者定期進(jìn)行干預(yù)，每次時(shí)間大約30min，每周2次，共進(jìn)行8周。具體措施如下。

1.3.1 成立課題組，制訂干預(yù)流程 首先，成立專門的護(hù)理課題組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，選取在本科室工作5年以上、有高級(jí)護(hù)師資格的護(hù)理人員5名，均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)扎根理論相關(guān)知識(shí)，掌握患者訪談技巧、心理護(hù)理技能。制訂基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)流程：應(yīng)用扎根理論對(duì)老年糖尿病腎病患者心理分析，構(gòu)建心理問題解決理論模型，根據(jù)理論模型制定具體干預(yù)措施，具體見圖1。

圖1 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)工作流程

1.3.2 采用扎根理論收集資料和分析資料 ①收集資料：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，課題組討論擬定訪談提綱，并進(jìn)行預(yù)訪談后作出調(diào)整，最終確定訪談問題提綱。訪談時(shí)由研究者對(duì)患者先說明研究目的和方法，承諾資料保密和保護(hù)隱私，取得患者同意后進(jìn)行錄音。根據(jù)談話進(jìn)程靈活應(yīng)用訪談提綱，適當(dāng)改變問題順序或提問方式。研究者認(rèn)真傾聽，對(duì)患者談話內(nèi)容不做任何評(píng)價(jià)，引導(dǎo)患者暢所欲言，充分表達(dá)內(nèi)心感受；并仔細(xì)觀察患者的表情、動(dòng)作等，輔以筆錄記錄患者非語言行為等相關(guān)資料。訪談時(shí)間控制在30～60 min。（2）分析資料：訪談后及時(shí)將錄音逐字轉(zhuǎn)為文稿，按照扎根理論三級(jí)編碼程序整理訪談文字記錄。并使用NVIV09.0質(zhì)性分析軟件進(jìn)行資料管理與分析。為保護(hù)患者隱私，訪談資料均以數(shù)字進(jìn)行編號(hào)和建檔。分析結(jié)果顯示：老年糖尿病腎病患者普遍存在嚴(yán)重的心理健康狀況，伴有認(rèn)知損害；部分患者嘗試進(jìn)行初步自我調(diào)整，主要表現(xiàn)為如下。①憤怒:部分患者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的憤怒情緒?！白约阂惠呑右矝]做過什么惡事，為什么受這種病折磨？”②自責(zé)?！艾F(xiàn)在活著就是家里的累贅，恨自己為什么得了這個(gè)病?！雹垡钟?。由于長(zhǎng)期患病，身心深受折磨，患者存在壓抑、悲觀、絕望心理?！拔抑赖浇K末期是治不了的，得了這個(gè)病就什么都完了，我特別傷心的就哭?！雹芴颖?。部分患者對(duì)自身疾病表現(xiàn)出迷茫和無助，對(duì)治療采取逃避的消極應(yīng)對(duì)方式?！敖酉聛頃?huì)怎樣，現(xiàn)在一點(diǎn)也不敢深想，醫(yī)生說什么我都不去想。”⑤自我效能低下。“這個(gè)你也控制不了，想什么都沒用，好就好，不好也沒辦法?！雹蘅謶??；颊吒杏X到生命脆弱，害怕病情加重和死亡?！艾F(xiàn)在看著像個(gè)好人，說不定什么時(shí)候一下栽倒就起不來了?！雹呓箲]?！罢鞊?dān)心毒素排不出，現(xiàn)在這也不敢吃，那也不敢吃?！雹嘈愿窀淖?。患者心理變得自卑、敏感、情感易受傷害，甚至人格衰退，變得孤僻和退縮。“我現(xiàn)在都不走親訪友，有這個(gè)病要說給人家聽嗎？要?jiǎng)e人來同情你嗎？說了都受歧視呢?！雹嵴J(rèn)知能力下降，其中表現(xiàn)最突出是注意力和記憶能力下降?！拔椰F(xiàn)在老走神，記不住事，腦子越來越不好使了?！?/p>

1.3.3 老年糖尿病腎病患者心理干預(yù)理論模型根據(jù)查詢文獻(xiàn)資料［10-11］、課題組討論和資料分析結(jié)果構(gòu)建心理干預(yù)理論模型。老年糖尿病腎病患者心理調(diào)節(jié)基本框架包括認(rèn)知、信念、行為三個(gè)方面。①認(rèn)知調(diào)整?；颊咄ㄟ^獲得疾病相關(guān)知識(shí)，改變疾病認(rèn)知，降低疾病不確定感，從而理性接受面對(duì)患病現(xiàn)實(shí)，緩解憤怒、焦慮、恐懼等不良情緒。②信念調(diào)整?；颊咭揽可鐣?huì)支持，通過自我整合，激發(fā)生生存欲望，確立自我承擔(dān)意識(shí)，積極面對(duì)疾病，改善逃避、抑郁、退縮等心理，提高自我效能。③行為調(diào)整?；颊咄ㄟ^掌握癥狀管理、壓力管理方法，更好的改善心理和認(rèn)知功能。具體見圖2。

圖2 老年糖尿病腎病患者心理干預(yù)理論模型

1.3.4 根據(jù)理論模型制定具體干預(yù)措施 ①矯正患者疾病認(rèn)知。向患者進(jìn)行糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)教育，使患者認(rèn)識(shí)到該病并非不治之癥，通過堅(jiān)持治療和科學(xué)的疾病自我管理，能夠控制病情和提高生活質(zhì)量。終末期患腎病者通過良好的透析治療能有效延長(zhǎng)生存期，改善臨床癥狀。向患者介紹康復(fù)較好的病例，發(fā)揮病友的“榜樣效應(yīng)”。②降低疾病不確定感。加強(qiáng)治療性溝通，治療前向患者說明治療方案和計(jì)劃、各階段的治療措施，以及可能出現(xiàn)的身體癥狀和不良反應(yīng)；向患者提供信息支持和情感支持，減少患者的疑慮。③幫助患者理性接受患病現(xiàn)狀。針對(duì)患者的情緒狀況，引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)反思，使他們理性接受自己患病的現(xiàn)狀，做好長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。④激發(fā)患者生存欲望。通過交流幫助患者意識(shí)到自身的存在價(jià)值及對(duì)家人的重要性，建立積極的生存目的，從而增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍男判?。重視社?huì)支持系統(tǒng)的作用，發(fā)揮家屬鼓勵(lì)、支持、監(jiān)督的作用，給患者生存下去的精神支持。⑤建立自我承擔(dān)意識(shí)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療方案的制訂，并使他們意識(shí)到自己在治療決策、疾病自我管理中的重要作用，避免對(duì)患者過于同情與憐憫，激發(fā)其自我承擔(dān)意識(shí)，提高自我效能感。⑥改善癥狀困擾。加強(qiáng)癥狀管理，提高患者自我護(hù)理技能；針對(duì)患者身體狀況，為患者推薦個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案和運(yùn)動(dòng)方案，盡可能減輕身體癥狀的困擾。⑦改善壓力管理與情緒管理技巧。指導(dǎo)患者掌握自我暗示、宣泄、放松技術(shù)、音樂療法等情緒調(diào)節(jié)方法；鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好，通過下棋、種花、書法等活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 心理健康 癥狀自評(píng)量表（symptom checklist-90，SCL-90）［12］是目前心理衛(wèi)生研究與醫(yī)學(xué)臨床研究中應(yīng)用最多的心理健康評(píng)定工具之一，包括9個(gè)因子，每個(gè)因子反映某方面心理癥狀情況（軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性）。共90個(gè)條目，各條目按其癥狀的嚴(yán)重程度分為5級(jí)：無=0分；輕度=1分；中度=2分；相當(dāng)重=3分；嚴(yán)重=4分。得分越高，表示心理健康狀況越差。因子分≥2.0分為陽性。量表中文版的同質(zhì)性信度為0.97，重測(cè)信度大于0.7，內(nèi)容效應(yīng)和結(jié)構(gòu)效應(yīng)也較好［13］。

1.4.2 認(rèn)知功能 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定表 （minimental state examination，MMSE）中文版［14］于1975年由美國(guó)FOLSTEIN等［15］編制，最初用于篩查老年期癡呆，后來逐漸應(yīng)用于相關(guān)疾病的認(rèn)知檢查，目前已成為世界上應(yīng)用廣泛的認(rèn)知障礙篩查工具之一。1988年李格等［16］修訂中文版，包括定向力（10個(gè)）、記憶力（3 個(gè)）、注意力與計(jì)算 （5 個(gè)）、回憶力（3個(gè)）、語言功能（9個(gè)）5部分共30題，按要求回答或操作正確得1分，總分為30分，得分越高，表示認(rèn)知功能越好。該量表中文版具有較高的信度和效度［17］。老年人群認(rèn)知功能障礙臨界值根據(jù)不同受教育水平確定：文盲者臨界值為17分，小學(xué)文化程度者臨界值為20分，中學(xué)及以上文化程度者臨界值為24分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理健康評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組患者心理健康評(píng)分比較見表1。由表1可見，干預(yù)前兩組患者心理健康各因子及其總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），除偏執(zhí)和精神病性外，干預(yù)后觀察組心理健康各因子及其總分均低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能障礙評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能障礙評(píng)分比較見表2。由表2可見，干預(yù)前兩組患者認(rèn)知功能障礙各部分及其總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），除定向力和回憶力維度外，干預(yù)后觀察組認(rèn)知功能障礙各部分及其總分均高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康

老年糖尿病腎病是糖尿病患者進(jìn)展至不可逆階段發(fā)生的腎臟病變，由于疾病的癥狀困擾以及老年患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足，容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理健康問題［18］。目前，老年糖尿病腎病患者心理健康的研究多基于量性評(píng)估，而復(fù)雜的記憶、思維和想象過程量性研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，基于扎根理論的質(zhì)性研究則可從微觀層面分析行為現(xiàn)象，了解現(xiàn)象的內(nèi)在特征。本研究結(jié)果顯示，采用基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)干預(yù)后，除偏執(zhí)和精神病性維度外，觀察組患者心理健康評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明該干預(yù)措施有效改善老年糖尿病腎病患者的心理狀況。與ASHCROFT T J等［19］研究效果相近?；颊咝睦硎且粋€(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象和過程，具有主觀性特征，且表現(xiàn)形式多樣化。扎根理論研究法重視原始資料的分析，研究過程是建立在研究者與患者雙向互動(dòng)的基礎(chǔ)上，訪談時(shí)采用部分開放性的問題，允許患者按照自己的理解去回答問題，充分展示其心理的原來狀態(tài)，因而能夠從認(rèn)知、情感、個(gè)性、思維等各個(gè)層面對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行細(xì)致、全面的描述和分析，能夠反映患者心理的真實(shí)性［20］。護(hù)理人員在收集資料的過程中，通過面對(duì)面與患者交流，傾聽患者闡述其見解、觀點(diǎn)，同時(shí)觀察患者的動(dòng)作與表情，往往能夠獲得更多的啟示和領(lǐng)悟，深入發(fā)掘患者內(nèi)心需求，更深入地理解患者的心理問題所在，這有利于促使護(hù)理人員產(chǎn)生共情，提高干預(yù)技能和效果，促進(jìn)患者心理健康水的提高［21］。

表1 兩組患者心理健康評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者心理健康評(píng)分比較 （分，±s）

組別干預(yù)前觀察組對(duì)照組n 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對(duì)性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 總分36 36 t P 1.86±0.41 1.91±0.38-0.537 0.593 1.94±0.33 1.97±0.37-0.363 0.718 1.87±0.51 1.83±0.46 0.349 0.728 2.11±0.46 2.16±0.42-0.482 0.632 2.18±0.42 2.09±0.46 0.867 0.389 1.84±0.34 1.79±0.31 0.652 0.517 1.95±0.41 1.88±0.47 0.673 0.503 1.79±0.47 1.75±0.43 0.377 0.708 1.62±0.51 1.68±0.48-0.514 0.609 1.87±0.62 1.82±0.56 0.359 0.721干預(yù)后觀察組對(duì)照組36 36 t P 1.57±0.52 1.92±0.48-2.967 0.004 1.78±0.56 2.05±0.46-2.235 0.029 1.67±0.45 1.91±0.51-2.117 0.038 1.86±0.52 2.14±0.46-2.419 0.018 1.81±0.38 2.20±0.46-3.921＜0.001 1.58±0.43 1.92±0.46-3.239 0.002 1.72±0.51 2.02±0.53-2.447 0.017 1.67±0.51 1.78±0.53-0.897 0.373 1.57±0.65 1.76±0.56-1.329 0.188 1.63±0.58 1.98±0.56-2.605 0.011

表2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能障礙評(píng)分比較 （分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能障礙評(píng)分比較 （分，±s）

時(shí)間干預(yù)前組別觀察組對(duì)照組n 36 36 t P干預(yù)后 觀察組對(duì)照組36 36 t P定向力8.23±0.54 8.18±0.57 0.382 0.704 9.05±043 8.26±0.49 0.110 0.913記憶力2.22±0.35 2.32±0.37 1.178 0.243 2.54±0.31 2.16±0.34 4.955＜0.001注意與計(jì)算3.44±0.44 3.56±0.53 1.045 0.300 4.37±0.51 3.64±0.48 6.254＜0.001回憶力2.26±0.43 2.39±0.39 1.344 0.183 2.47±0.37 2.41±0.29 0.766 0.446語言功能7.55±0.68 7.61±0.52 0.421 0.675 8.31±0.47 7.52±0.51 6.835＜0.05總分23.50±1.21 23.86±1.16 1.289 0.202 26.74±1.33 23.99±1.25 9.040＜0.05

3.2 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)提高老年糖尿病腎病患者的認(rèn)知功能

認(rèn)知功能是大腦進(jìn)行加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力，是機(jī)體最重要的心理活動(dòng)過程。老年糖尿病腎病患者由于機(jī)體退行性病變及糖尿病腎病繼發(fā)的腦血管病變，導(dǎo)致患者記憶、回憶、語言等認(rèn)知功能減退或障礙［22］。目前有研究對(duì)II糖尿病患者認(rèn)知采用跨理論模型、認(rèn)知重構(gòu)模式等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)有一定的效果，但構(gòu)建干預(yù)內(nèi)容多是研究者的主觀認(rèn)識(shí)［23-24］。通過“情境化”的觀察和收集患者信息形成基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)措施，更符合老年糖尿病腎病患者認(rèn)知功能護(hù)理特征。本研究結(jié)果顯示，除定向力和回憶力維度外，干預(yù)后觀察組患者認(rèn)知功能障礙評(píng)分高于對(duì)照組，表明應(yīng)用扎根理論構(gòu)建的護(hù)理干預(yù)能夠減輕患者的認(rèn)知損害。老年糖尿病腎病患者的認(rèn)知損害大多數(shù)存在一定的焦慮、抑郁等心理，患者的負(fù)性情緒不僅影響胰島素的正常分泌，加重身體的代謝紊亂，還可以導(dǎo)致認(rèn)知功能的進(jìn)一步損傷。患者的情緒狀況與認(rèn)知障礙的恢復(fù)效果密切相關(guān)。糖尿病腎病患者病情嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能損害程度存在相關(guān)［25］。糖化血紅蛋白水平是影響認(rèn)知功能障礙的重要因素，隨著蛋白尿癥狀的加重，認(rèn)知功能損害也逐步加重［26］。基于扎根理論構(gòu)建的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者提高疾病認(rèn)知、戰(zhàn)勝疾病的信念以及自我管理能力，有利于疾病病情的緩解，從而防止或延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)展。

4 結(jié)論

本研究應(yīng)用扎根理論研究方法，構(gòu)建老年糖尿病腎病患者心理干預(yù)理論模型，指導(dǎo)臨床心理干預(yù)措施的實(shí)施，能有效改善老年糖尿病腎病患者的心理健康，減輕患者的認(rèn)知功能損害。