張彩虹 ，劉曉霞 ，黃紅艷 ，龔玉枝 ，魏婷 ，夏明 ，劉娟 ，曾永孝

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院1老年病科；2護理部，湖北武漢，430077）

壓力性損傷（pressure injury，PI）俗稱壓瘡，源自2016年美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）對壓瘡定義進行的重新界定［1］，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處［2］。由于PI的形成對患者個人和醫(yī)療服務(wù)資源均造成負擔(dān)和影響，2014年《壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》推薦意見指出，在預(yù)防方面，護士可以通過對PI患者進行風(fēng)險評估，找出影響PI發(fā)生的危險因素，從而制訂并執(zhí)行個體化的預(yù)防措施［3］；在治療和效果觀察方面，可以通過對PI患者及其創(chuàng)面進行全面評估，并對傷口愈合進行持續(xù)監(jiān)測［4］，制訂最合適的處理方案，進而與醫(yī)師等共同促進患者創(chuàng)面皮膚的愈合［5］。研究表明［6］，臨床護士特別是低年資護士在 PI的全面評估方面存在漏判和誤判現(xiàn)象，在使用Braden評估表評估PI風(fēng)險、中文版PI愈合狀態(tài)評價及分類量表（DESIGN-R）評價PI創(chuàng)面的愈合進程時存在不同程度的評判困難［7］。由GREEN和 KREUTER提出的格林模式（PRECEDE-PROCEED）［8］主要強調(diào)在實施干預(yù)之前對其影響因素進行 “診斷分析”，既注重知識的補充，又注重在信念和行為上的干預(yù)，已廣泛運用于社會科學(xué)研究、基礎(chǔ)的實地研究和健康促進的干預(yù)實踐中，為公共衛(wèi)生決策者和健康促進科學(xué)家提供指導(dǎo)［9］，并取得較好效果［10-12］。格林模式包含社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、管理政策和教育生態(tài)診斷、實施、經(jīng)過評價、影響評價、結(jié)果評價這9個連續(xù)循環(huán)的步驟，其中評價不局限于對實施情況和干預(yù)結(jié)果的總評價，也包括對進入下一循環(huán)前的系統(tǒng)評估［13］。為避免低年資護士對PI的評估與實踐產(chǎn)生錯誤的判斷與認(rèn)識，進而影響PI患者創(chuàng)面的愈合進程，本院于2018年10月—2019年2月在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上，采用格林模式對低年資護士進行PI的評估實踐培訓(xùn)，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2018年10月至2019年2月本院工作的62名低年資護士作為研究對象。其中本科 12例，大專50例，年齡 18～24歲，平均（19.54±1.43）歲，均為女性。其中老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、瘡面修復(fù)科各3名，腫瘤科、ICU各12名，62名護士分別于2018年10月（接受傳統(tǒng)培訓(xùn)）、2019年2月（在傳統(tǒng)培訓(xùn)基礎(chǔ)上接受為期2個月的格林模式培訓(xùn)）后對患者進行PI的評估與實踐。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護士執(zhí)業(yè)資格；②工作5年以下（N1、N2級）；③按時參加并完成格林模式培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①培訓(xùn)期間接受其他派遣人員；②由于疾病等請長期休假的人員。

1.3 方法

傳統(tǒng)培訓(xùn)即指新護士入職時，由醫(yī)院護理部組織開展的崗前培訓(xùn)及各科室臨床帶教根據(jù)科室?？谱o理特色的?？婆嘤?xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、專業(yè)理論與實踐能力培訓(xùn)、常見臨床護理操作技術(shù)培訓(xùn)、護患溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)等。本研究中62名研究對象均于2018年10月之前接受過為期2個月的傳統(tǒng)培訓(xùn)，隨后接受格林模式指導(dǎo)下的培訓(xùn)，具體步驟如下。

1.3.1 設(shè)計調(diào)查問卷和PI的評估與申報檢查表①設(shè)計《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》，該問卷由研究者和6名副高以上護士參照 《2014年壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》［2］和《2016 年壓瘡預(yù)防和管理指南》（WOCN 2016 Guideline for Prevention and Management of Pressure Injuries（Ulcers））［14］自行設(shè)計，包括 PI風(fēng)險評估、PI創(chuàng)面評估和PI創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估3個維度，共18個條目，其中PI風(fēng)險評估為6個條目，PI創(chuàng)面評估為9個條目，愈合監(jiān)測評估為3個條目，采用Likert 5級評分，將評估實踐劃分為“總是做到、多數(shù)情況做到、一般情況做到、很少情況做到和從未做到”5個等級分別賦5分、4分、3分、2分、1分，總分 90分。該問卷經(jīng)過6名副高以上職稱護理專家的審閱和修正，CVI為 0.815，問卷總 Cronbach’s α 系數(shù)為0.898。

②設(shè)計醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與申報檢查表，該檢查表與護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》項目基本對應(yīng)，將評估實踐細則進行賦分，做到即得分。其中，PI風(fēng)險、創(chuàng)面和創(chuàng)面愈合檢測評估與實踐項目評價總分分別為20分、60分、20分，合計為100分。評估低年資護士評估實踐的正確率的判定標(biāo)準(zhǔn)：PI的評估與申報檢查表得分為100分。PI評估實踐的正確率=（實施醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與實踐正確病例的例數(shù)/所有實施醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與實踐病例的例數(shù)）×100%。

1.3.2 現(xiàn)況調(diào)查 由培訓(xùn)者 （護理部負責(zé)的護理質(zhì)量監(jiān)控者2名，PI?？谱o士1名，共3名）采用現(xiàn)場觀察、護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》對護士進行問卷調(diào)查，收集62名低年資護士在PI評估實踐中存在的問題，并采用醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與申報檢查表進行打分。護士存在的問題具體如下。①PI風(fēng)險評估：未盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（不超過入院后8h），以鑒別有PI風(fēng)險的患者；未根據(jù)患者的病情特點需要盡可能重復(fù)進行PI風(fēng)險評估；若患者情況有顯著變化，未進行再次的PI風(fēng)險的動態(tài)評估；每次PI風(fēng)險評估時，未進行全面的皮膚檢查，以評價完好的皮膚是否有任何變化；未記錄下所有的PI風(fēng)險評估內(nèi)容；經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生PI風(fēng)險的患者，未對其制訂并執(zhí)行以風(fēng)險為基準(zhǔn)的預(yù)防計劃。②PI創(chuàng)面評估：對PI患者進行初始評估，之后未做到之后每周/每3d/每天至少再評估一次；每次更換敷料時，未動態(tài)觀察PI創(chuàng)面部位是否出現(xiàn)需要改變治療方案的跡象 （如傷口改善、傷口惡化、滲出變多或變少，感染跡象或其它并發(fā)癥）；未做到全面的評估并記錄PI創(chuàng)面特征，包括部位、分期、大小、組織類型、顏色、傷口周圍情況、創(chuàng)緣、竇道、潛行、深度、滲出；對于膚色較深者，未做到優(yōu)先評估患處皮膚溫度、壓痛、組織硬度改變、疼痛等；評估時未做到讓患者采取居中位，便于傷口評估 （不同的體位有可能扭曲軟組織，導(dǎo)致傷口測定值偏大或偏?。?；未做到始終選擇統(tǒng)一的方法來測定PI患者傷口長度和寬度，有利于比較不同時間的傷口評估情況；未做到始終選擇統(tǒng)一的方法來測定PI患者傷口深度；當(dāng)PI創(chuàng)面愈合過程無進展時，未對PI患者創(chuàng)面組織進行進一步重新評估；未使用PI創(chuàng)面的評估結(jié)果來計劃并記錄可以促進傷口愈合的臨床干預(yù)措施。③PI創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估：未正確使用DESIGN-R量表［7］來評估愈合過程；未利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出物減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)；未使用最初和隨后的一系列照片，來監(jiān)測PI患者創(chuàng)面隨時間推移的愈合過程。

1.3.3 環(huán)境評估、教育組織評估和管理策略評估 根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，結(jié)合文獻回顧從護理質(zhì)量管理制度，PI電子信息上報流程和制度、PI的評估實踐培訓(xùn)、護士的工作環(huán)境與感知氛圍、是否有激勵行為、是否能獲得支持等方面進行深入訪談和現(xiàn)場調(diào)查，進行社會學(xué)評估、流行病學(xué)評估、行為環(huán)境評估、教育組織評估和管理策略評估。

社會學(xué)評估是指利用社會學(xué)研究原理和方法的角度來評價某一現(xiàn)象，流行病學(xué)是研究人群健康狀態(tài)分布的科學(xué)［13］。本研究社會學(xué)和流行病學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，低年資護士在PI的全面評估方面存在漏判和誤判。

行為環(huán)境是指人的行為是針對環(huán)境和受環(huán)境影響與制約的，其范圍即包括引起個體行為的直接環(huán)境，也包括自我的主觀經(jīng)驗［13］。本研究中行為環(huán)境評估，是通過深度訪談了解低年資護士對PI評估實踐的知識、信念、行為、所接受相關(guān)培訓(xùn)的方式和頻次等，了解PI電子信息上報流程和制度的合理性等。某些低年資護士也流露出護士人力不足，在PI評估與實踐中遇到困惑時，會缺乏同事或領(lǐng)導(dǎo)的心理支持。

教育組織是在研究人類的教育活動及其規(guī)律的基礎(chǔ)上，科學(xué)地進行組織與決策，建立科學(xué)的教育組織結(jié)構(gòu)進行組織再造和提高教育組織效能［13］。管理策略涵義廣泛，本研究中管理策略評估主要指就醫(yī)院人力資源管理的現(xiàn)狀以及現(xiàn)存的一些問題進行分析和探討，給予實施策略和建議，完善和協(xié)調(diào)不同部門之間的管理［13-15］。本研究中教育組織和管理策略評估，是通過格林模式中上述幾個步驟的評估，進一步分析低年資護士在PI評估實踐中存在問題的傾向因素、促成因素和強化因素。傾向因素：低年資護士對PI的評估實踐知識掌握不全面，信念不足、學(xué)習(xí)主動意識淡薄，相關(guān)技能欠缺，缺乏激勵與支持等。促成因素：未接受過系統(tǒng)、全面、規(guī)范、最新的PI評估實踐培訓(xùn)，PI電子信息上報流程和制度欠完善，科室人力資源配置欠合理。強化因素：組織開展醫(yī)院、科室的培訓(xùn)、傷口小組的培訓(xùn)、護理會診、專家臨床輔導(dǎo)，為低年資護士提供心理支持，制定恰當(dāng)?shù)莫剳驼撸M一步完善醫(yī)院電子信息上報流程和制度，合理調(diào)配護士人力資源等。

1.3.4 實施 根據(jù)上述評估結(jié)果，開展實施以下策略。（1）開展關(guān)于PI評估實踐的針對性培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容參照 《2016年壓瘡預(yù)防和管理指南》［16］，結(jié)合本次護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》的調(diào)查結(jié)果擬定。①PI風(fēng)險評估實踐培訓(xùn)PI概述、發(fā)生PI的高危因素及危險因素量化評估細則、注意事項及標(biāo)準(zhǔn)、難免PI的定義、評判標(biāo)準(zhǔn)申報。包括對患者活動、移動能力及皮膚狀況的評估，考慮臥床和/或坐輪椅、移動能力受限的患者存在發(fā)生PI的風(fēng)險，也考慮到已發(fā)生PI的患者（任何分期）存在再發(fā)PI的風(fēng)險，以及患者PI風(fēng)險形成的潛在影響。②PI創(chuàng)面評估實踐培訓(xùn)PI的最新定義、最新分期標(biāo)準(zhǔn)與各分期的判別（包含黏膜PI壓力性損傷和設(shè)備相關(guān)PI，PI概念修訂可能的原因分析，以及對“可疑深部組織損傷”重新定義的可能原因分析等）。③PI創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估實踐培訓(xùn)：對患者PI創(chuàng)面進行初始評估，之后愈合監(jiān)測評估實踐頻率、方法及項目。包括明確惡化跡象會使用DESIGN-R量表［7］監(jiān)測患者PI創(chuàng)面的愈合進程，會結(jié)合患者臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。會使用最初和隨后的一系列照片，來監(jiān)測PI創(chuàng)面隨時間推移的愈合過程。培訓(xùn)方式：系列講座、案例分析、臨床各期PI圖片的示范與模擬評估練習(xí)、PI分期路徑展示、PPT、動態(tài)視頻資料展示等。（2）提供心理支持，通過面對面、微信群、QQ群平臺，用口頭或書面語言及微信表情符號給予夸贊或績效獎勵，調(diào)動低年資護士工作的積極性：①加強溝通，分析誘因及影響因素；②提供心理輔導(dǎo)，請心理學(xué)專家給予講座，進行面對面輔導(dǎo)，或通過微文推廣“一對多”和“一對一”私信輔導(dǎo)；③幫助抗拒畏難心理，提高自信心；④指導(dǎo)采取有效調(diào)節(jié)情緒方式，避免急躁。（3）完善PI電子信息上報流程和制度。（4）根據(jù)各科室具體情況，合理調(diào)配護士人力資源。（5）進行PI的評估實踐考核。（6）分析、總結(jié)格林模式培訓(xùn)效果。

1.3.5 過程、影響及結(jié)果評價 過程評價：62名護士均按時完成格林模式培訓(xùn)。影響及結(jié)果評價：評價上述策略實施后對低年資護士PI的評估實踐能力的提升效果，為進入下一循環(huán)前的系統(tǒng)評估再評價。

1.4 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)采用醫(yī)院自制的護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》和醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與申報檢查表來評估低年資護士PI評估實踐的得分情況和正確率。護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》各維度得分越高、醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與實踐檢查表所判定低年資護士PI評估實踐的正確率越高，說明護士對PI的評估實踐能力越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 格林模式培訓(xùn)前后低年資護士PI評估實踐得分比較

格林模式培訓(xùn)前后低年資護士PI評估實踐得分比較見表1。由表1可見，格林模式培訓(xùn)后PI風(fēng)險評估實踐創(chuàng)面評估實踐、創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估實踐得分均高于對照組，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.001）。

表1 格林模式培訓(xùn)前后低年資護士PI評估實踐得分比較 （分，±s）

表1 格林模式培訓(xùn)前后低年資護士PI評估實踐得分比較 （分，±s）

時間n培訓(xùn)前培訓(xùn)后62 62 t P PI風(fēng)險評估實踐24.15±1.73 28.00±1.25 14.226＜0.001 PI創(chuàng)面評估實踐28.98±4.58 41.29±2.87 25.380＜0.001 PI創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估實踐11.34±1.04 13.31±0.74 12.760＜0.001

2.2 格林模式培訓(xùn)前后低年資護士對PI的評估實踐正確率比較

格林模式培訓(xùn)前后低年資護士對PI的評估實踐正確率比較見表2。由表2可見，格林模式培訓(xùn)后PI風(fēng)險評估實踐、創(chuàng)面評估實踐和創(chuàng)面愈合監(jiān)測評估實踐正確率均高于對照組，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 格林模式培訓(xùn)前后低年資護士對PI的評估實踐正確率比較 （n/%）

3 討論

3.1 格林模式培訓(xùn)提高低年資護士的PI評估實踐得分

由表1可見，格林模式的培訓(xùn)后低年資護士在PI風(fēng)險評估實踐、PI創(chuàng)面評估實踐和愈合監(jiān)測實踐得分均高于培訓(xùn)前，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。鑒于格林模式注重的是個體信念與行為的促進，根據(jù)知信行理論，將知識經(jīng)過吸收、轉(zhuǎn)化，從而影響其行為［17］。有研究顯示［18］，最有效的教育培訓(xùn)方案是致力于最終能夠改變行為的模式，而格林模式正是全面系統(tǒng)、持續(xù)動態(tài)評估與評價，基于多維度的視角來分析影響問題的傾向因素、促成因素和強化因素，并從多重角度制訂綜合全面的干預(yù)措施，以保證良好的干預(yù)效果。本研究依據(jù)格林模式作依托，首先制訂護士《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》和醫(yī)院三級質(zhì)控中PI的評估與申報檢查表，進行問卷調(diào)查，從“低年資護士在PI評估實踐中存在的問題”入手，再結(jié)合文獻回顧、深入訪談和現(xiàn)場調(diào)查，進行格林模式步驟的多層級評估。收集了解低年資護士在PI評估實踐過程中的信念、行為、所接受相關(guān)培訓(xùn)的方式與頻次等，用演繹的方法推理思考，回溯“為什么”，找到可改變的原因，分析得出62名低年資護士在PI評估實踐中形成的傾向因素、促成因素和強化因素，針對性地制訂干預(yù)計劃，即在干預(yù)計劃實施之前進行“分析診斷”，尋找到低年資影響護士在PI評估實踐中存在的具體誤區(qū)和不足的可改變因素，并制訂相應(yīng)干預(yù)和實施。本研究中PI相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)是結(jié)合本次護士 《壓力性損傷評估實踐調(diào)查問卷》的調(diào)查結(jié)果擬定，內(nèi)容和方法均具有針對性，培訓(xùn)內(nèi)容比較全面、系統(tǒng)、規(guī)范；培訓(xùn)方式新穎、多樣化，便于護士吸收和轉(zhuǎn)化實踐。接受為期2個月的格林模式指導(dǎo)下的培訓(xùn)后，低年資護士有較好的理論基礎(chǔ)，其工作信念增加，掌握PI系統(tǒng)的評估與實踐方法，最終低年資護士對PI的評估與實踐行為得分得到提升。本研究結(jié)果也進一步證實格林模式在接受培訓(xùn)和促進健康行為中能達到較好效果，與陳燕等［19］、梁志金等［20］研究結(jié)果一致。

3.2 格林模式培訓(xùn)提高了低年資護士在PI評估實踐中的正確率

由表2可見，格林模式的培訓(xùn)低年資護士在PI風(fēng)險評估實踐、PI創(chuàng)面評估實踐和愈合監(jiān)測實踐正確率較培訓(xùn)前高，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P＜0.05。鑒于格林模式是一種發(fā)展成熟并在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的計劃干預(yù)模式，在制訂計劃前進行系統(tǒng)的評估，分析現(xiàn)狀中存在的問題及影響因素，針對傾向、促成及強化三大干預(yù)策略中設(shè)計干預(yù)措施，能更加有效地達到預(yù)期效果。本研究采用格林模式，進行教育組織評估和管理策略評估，找出問題進行改進，對PI電子信息上報流程和制度等的適用性和合理性進行調(diào)整、運用，對護士提供良好的心理支持。其次，本研究是基于格林模式的培訓(xùn)，考慮影響低年資護士在PI的評估實踐的多重因素，也顯示出低年資護士個體和整體在更大群體行為與環(huán)境變革中共同付出的努力。格林模式培訓(xùn)后的低年資護士在PI評估實踐中的正確率較培訓(xùn)前提高，與DUYGU SEZGIN等［21］研究一致。

4 結(jié)論

本研究依托于格林模式的理論框架，按照步驟進行評估，分析低年資護士在PI評估實踐中的傾向、促成和強化因素，并制訂相應(yīng)策略，提高了低年資護士的PI評估實踐能力，取得較好效果。以格林模式理論框架為指導(dǎo)的培訓(xùn)，為臨床低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)提供了理論依據(jù)，值得推廣使用。