馬利朋，李永杰

腦卒中是一種急性腦血管疾病，此病多見于中老年人，具有高發(fā)病率、死亡率以及致殘率的特征[1-2]。腦卒中后約70%～80%存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其嚴(yán)重影響了患者日常生活自理能力，并給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[3-4]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF)是一種應(yīng)用螺旋形對角線式運(yùn)動(dòng)模式來促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種方法[5]。近年來有很多研究表明，PNF技術(shù)可以有效改善腦卒中患者肢體的運(yùn)動(dòng)能力，提高其自理能力和生存質(zhì)量。但這些研究大多存在樣本量小、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，因此治療結(jié)果頗具爭議。故本研究用Meta分析的方法對PNF技術(shù)治療腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的評價(jià)，為臨床康復(fù)工作提供可靠的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：有關(guān)PNF技術(shù)對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)。②研究對象：所選腦卒中患者應(yīng)符合文獻(xiàn)發(fā)表國或者國際上統(tǒng)一認(rèn)可的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病程≤8個(gè)月，同時(shí)要經(jīng)過CT和MRI進(jìn)一步確診，生命體征平穩(wěn)，意識清晰，無認(rèn)知功能障礙，積極配合治療。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①多次發(fā)表或被重復(fù)檢索出的文獻(xiàn)；②研究設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)；③非隨機(jī)對照試驗(yàn)；④相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)缺乏；⑤文獻(xiàn)無法全文獲取。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療、藥物治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受PNF技術(shù)的干預(yù)；對照組接受常規(guī)康復(fù)治療、藥物治療或者其他干預(yù)方法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①肢體運(yùn)動(dòng)功能:Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(Fugl-Meyer scale,FMA)；②下肢步行功能:起立-步行試驗(yàn)(Timed Up and Go Test,TUGT)；③平衡能力：Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)；④日常生活活動(dòng)能力：Barthel指數(shù)量表(Barthel index,BI)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 使用計(jì)算機(jī)在線檢索英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Web of science、Science direct，以英文檢索式“(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation or PNF technique or Propr-ioceptive Neuromuscular Facilitation technique) and (stroke or hemiplegia or hemipare-sis or apoplexy or cerebrovascular accident or cerebral hemorrhage)”進(jìn)行檢索。同時(shí)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以中文檢索詞“PNF技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、腦卒中、偏癱”等進(jìn)行檢索。根據(jù)各中文數(shù)據(jù)庫不同檢索特點(diǎn)制定檢索方案，必要時(shí)對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。控制檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫從建立至2018年8月。

1.3 文獻(xiàn)篩取與資料提取 由兩位評審員根據(jù)設(shè)定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，去除不相關(guān)的文獻(xiàn)，如遇分歧進(jìn)行討論或參考第三者意見決定[7]。提取的指標(biāo)包括：納入研究(第一作者、發(fā)表年份)、樣本量、年齡、干預(yù)措施(觀察組、對照組)、治療時(shí)長、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩位評審員按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊設(shè)立的評估標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)獨(dú)立地進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)數(shù)列的生成；②隱藏方案是否分配；③是否對研究者和受試者采用盲法；④結(jié)局指標(biāo)的評估是否采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否有選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦是否有其他偏倚來源。每一條目采用“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”、“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”及“不清楚”進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)結(jié)束后雙方交換并對比評價(jià)結(jié)果，如果遇到分歧，由研究小組集體討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3和stata 12.0對所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%或P>0.1時(shí)，則表明研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效用模型；若I2≥50%，P≤0.1，表明研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)用亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性來源。本研究所有結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，并且同一結(jié)局指標(biāo)為同一量表所評定，故采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)尺度，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納入研究≥10，使用Egger法和Begg法評估發(fā)表偏倚。P>0.05表明無發(fā)表偏倚，P≤0.05表明有發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過對各大數(shù)據(jù)庫首次檢索共獲取文獻(xiàn)357篇，使用Endnote7.0軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)142篇，剩余215篇。通過初次閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，篩選出31篇文獻(xiàn)；經(jīng)深入閱讀剩余文獻(xiàn)，基于全文分析去除文獻(xiàn)15篇，最終獲得16篇RCT研究，共981名患者。納入研究的基本特征，見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 納入16篇文獻(xiàn)研究[8-23]，有4篇文獻(xiàn)指出采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組[9-10,14,20]；無文獻(xiàn)對分配隱藏方案進(jìn)行報(bào)道；1篇文獻(xiàn)使用雙盲法[20]，2篇文獻(xiàn)對受試者和研究者盲法評估存在偏倚[11-12]；1篇文獻(xiàn)指出對結(jié)局指標(biāo)評價(jià)者設(shè)盲[20]，2篇文獻(xiàn)未對結(jié)局指標(biāo)施盲[11-12]；所有納入文獻(xiàn)均無隨訪偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚。各文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖見圖1，比例圖見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表注：“-”表明文章無提及；T=觀察組，C=對照組；FMA= Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定；BBS= Berg平衡量表；BI= Barthel指數(shù)；TUGT=起立行走計(jì)時(shí)測試。

2.3 Meta分析

2.3.1 FMA量表 10篇文獻(xiàn)報(bào)道PNF技術(shù)對FMA的影響，共663例患者[8-11,13-14,16-17,19-20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.28,I2=17%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，使用PNF技術(shù)的觀察組FMA分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，這說明PNF技術(shù)可以更有效地改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[WMD=7.57, 95%CI(6.57,8.58),Z=14.74,P<0.01]，見圖3。

2.3.2 TUGT測試 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了PNF技術(shù)對TUGT的影響，共165例患者[15,18,22-23]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組較對照組更顯著降低TUGT的時(shí)間，提高患者下肢步行功能 [WMD=-1.86,95%CI(-2.62,-1.10),Z=4.78,P<0.01]，見圖4。

2.3.3 BBS量表 7篇文獻(xiàn)評估PNF技術(shù)對BBS的影響，共355例患者[11,12,13,16,19-21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，PNF技術(shù)更有效地提高患者的平衡能力[WMD=5.19, 95%CI(2.93,7.44),Z=4.51,P<0.01]，見圖5。根據(jù)患者的病程長短分為病程3個(gè)月以內(nèi)、12個(gè)月以上2個(gè)亞組，見圖6。3篇文獻(xiàn)納入的患者病程為3個(gè)月以內(nèi)，共184例[13-14,18]。各研究之間無異質(zhì)性(P=0.24, I2=31%)。結(jié)果顯示，PNF技術(shù)可以有效改善病程3個(gè)月以內(nèi)的患者的平衡能力[WMD=8.43, 95%CI(5.61,11.25),Z=5.85,P<0.01]。4篇文獻(xiàn)納入的患者病程為12個(gè)月以上，共171例[15,21-23]。各研究之間無異質(zhì)性(P=0.46, I2=0%)。結(jié)果顯示，PNF技術(shù)也可以提高病程12個(gè)月以上的患者的平衡能力[WMD=3.34, 95%CI(2.58,4.10),Z=8.62,P<0.01]。2個(gè)亞組間效應(yīng)量存在顯著性差異(P=0.0006)，其中病程3個(gè)月以內(nèi)的亞組具有最高效應(yīng)量。

2.3.4 Barthel指數(shù) 8篇文獻(xiàn)評估PNF技術(shù)對Barthel指數(shù)的影響，共386例患者[9-12,16-19]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.07，I2=47%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，使用PNF技術(shù)的觀察組更顯著地改善了患者的日常生活能力 [WMD=14.61, 95%CI(11.64,17.58),Z=9.64,P<0.01]，見圖7。

2.4 發(fā)表偏倚評估 評估PNF技術(shù)對腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能影響(包含10篇文獻(xiàn))的發(fā)表偏倚，Begg檢驗(yàn)，P=0.592>0.05,Egger檢驗(yàn)，P=0.278>0.05，兩者都表明納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

3 討論

腦卒中患者普遍都伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙。Fugl-Meyer評定法是反映上下肢運(yùn)動(dòng)能力的綜合指標(biāo)。本文對這個(gè)指標(biāo)所納入的10項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)其更有效地改善了腦卒中上下肢肢體運(yùn)動(dòng)能力?？赡苁峭ㄟ^牽拉、擠壓、增加阻力等方式激活人體的本體感受器，加強(qiáng)了對神經(jīng)肌肉的控制，進(jìn)而促進(jìn)肌纖維的收縮和運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)[24]。TUGT是評價(jià)下肢步行功能的重要客觀指標(biāo)，本文對這個(gè)指標(biāo)所納入的4項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)PNF療法可以更高效地提高腦卒中患者的下肢步行能力，這與孫倩雯[25]等和陳建等[26]研究結(jié)果一致。

平衡功能障礙是增加腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一。本研究納入的7篇關(guān)于BBS的文獻(xiàn)結(jié)果顯示，使用PNF技術(shù)的觀察組在改善患者平衡功能方面優(yōu)于對照組。毛兵兵等[27]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過PNF技術(shù)訓(xùn)練后，腦卒中患者的平衡能力顯著提高，這與本研究結(jié)果趨勢基本一致。根據(jù)病程長短進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示2個(gè)亞組的異質(zhì)性消失，因此認(rèn)為病程長短是導(dǎo)致高異質(zhì)性的原因。此外，2個(gè)亞組間的效應(yīng)量也存在顯著性差異，其中病程3個(gè)月以內(nèi)的亞組具有最高效應(yīng)量，這表明偏癱患者進(jìn)行早期PNF技術(shù)干預(yù)可以更有效地促進(jìn)其平衡功能的恢復(fù)與重建。

生存質(zhì)量的評估是患者治療效果評估的重要部分之一[28]。本研究納入8個(gè)關(guān)于Barthel指數(shù)的RCT，Meta分析結(jié)果顯示PNF技術(shù)可以顯著改善腦卒中患者的日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究可初步證明：與常規(guī)康復(fù)治療相比，PNF技術(shù)可提高腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和下肢步行功能，強(qiáng)化患者平衡能力，改善患者日常生活能力。由于此次納入的研究樣本量較少，研究結(jié)果會(huì)不可避免的存在一定偏倚。因此，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照研究論證支持。