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        低頻經(jīng)皮穴位電刺激在社區(qū)腦卒中上肢手功能康復(fù)中的近期療效分析

        2019-03-17 05:09:02陳瑤王鶴瑋項(xiàng)育枝孫曉旖董慶亮王瑩瑩王傳凱賈杰
        中國康復(fù) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:肌張力腕關(guān)節(jié)肌力

        陳瑤,王鶴瑋,項(xiàng)育枝,孫曉旖,董慶亮,王瑩瑩,王傳凱,賈杰

        我國腦卒中患病率從1993年到2013年由0.40%持續(xù)上升至1.23%[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快,傳統(tǒng)綜合醫(yī)院康復(fù)科以及康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療資源不能滿足所有患者日益增長的康復(fù)需求[2]。因此,充分開展社區(qū)腦卒中康復(fù)治療對于患者回歸家庭和社會來說尤為重要[3]。低頻經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種廣泛運(yùn)用的康復(fù)治療技術(shù),具有無創(chuàng)性、易用性、安全性等特點(diǎn),非常適合在社區(qū)基層開展運(yùn)用[4-5]。TEAS將康復(fù)醫(yī)學(xué)低頻電刺激技術(shù)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腧穴理論相結(jié)合,已經(jīng)被國內(nèi)外研究證實(shí)可以促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)[6-7]。因此,本研究將探索TEAS作為社區(qū)適宜技術(shù)在腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)中的療效,希望能對社區(qū)腦卒中康復(fù)工作的開展提供新的方法和思路。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2017年4月~2018年6月在上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院及門診治療的腦卒中患者60例。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會審批,倫理批件號:(2013)臨審第(163)號。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡在40~85歲;診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦血管病診斷要點(diǎn);發(fā)病時間在1~12個月;患側(cè)肢體Brunnstrom分期在Ⅴ期以下;同期未參與其他臨床研究;患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):意識不清或并發(fā)感覺性失語或存在明顯精神障礙不能配合研究;認(rèn)知功能明顯受損;合并癲癇或者重要臟器功能衰竭或其他危重疾病;既往有神經(jīng)精神病史、藥物濫用和酗酒史;上肢骨關(guān)節(jié)疾病或內(nèi)有金屬植入物。60例腦卒中患者采用隨機(jī)數(shù)法分為觀察組和對照組各30例,2組各有2例患者中途退出,觀察組和對照組各有28例患者完成研究。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

        1.2 方法 2組患者均接受社區(qū)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上增加TEAS治療。社區(qū)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括神經(jīng)發(fā)育療法、被動關(guān)節(jié)活動、功能性作業(yè)活動、上肢精細(xì)和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練以及日常生活活動訓(xùn)練,5次/周,1h/次,共治療6周。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行每周5次的TEAS治療,每次治療30min,共6周。TEAS的治療設(shè)備選用上海諾誠電生理有限公司生產(chǎn)的120Z型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀。治療體位選用坐位或者仰臥位,正負(fù)電極置于患側(cè)前臂的手三里和外關(guān)穴。腕手BrunnstromⅠ~Ⅱ期患者采用興奮性刺激模式、連續(xù)波,頻率2Hz、脈寬200μs,強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn),最好引起肌肉輕微收縮;BrunnstromⅢ~Ⅳ期采用抗痙攣模式、連續(xù)波,頻率4~15Hz、脈寬400μs,強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn),最好引起腕手抬離床面;BrunnstromⅤ期采用增強(qiáng)肌力模式、連續(xù)波,頻率4Hz、脈寬200μs,強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn),最好引起明顯的手指跳動。在臨床觀察期間,2組患者在治療以外的時間需要注意患側(cè)肢體的保護(hù),如防止?fàn)砍都珀P(guān)節(jié)引起損傷從而影響運(yùn)動功能的恢復(fù);同時避免患者接受其他康復(fù)訓(xùn)練,以保證結(jié)果不受其他因素干擾。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前及治療6周后由經(jīng)過規(guī)范化康復(fù)評定培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行評定,評定者對患者的分組不知情。①徒手肌力測試(Manual Muscle Test, MMT):評定腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸的肌力,分為0~5級,分別為0~5分,分值越高肌力越強(qiáng);②改良Ashworth肌張力評定量表(modified Ashworth Scale, MAS):評定肘、腕部的肌張力,分為0~Ⅳ級,分別為0~5分,分值越高肌張力越高;③Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities, FMA-UE):包含33個分項(xiàng)共66分,分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動功能越好;④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS):評定整體神經(jīng)功能缺損情況,評分0~42分,分?jǐn)?shù)越高受損越嚴(yán)重;⑤改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI):評定日常生活活動能力(Activity of Daily Life, ADL),滿分100分,分?jǐn)?shù)越高,日常生活活動能力越好。

        2 結(jié)果

        治療前,2組患者掌屈、背伸肌力及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后,對照組掌屈、背伸肌力評分均較治療前顯著提高(均P<0.05),肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評分治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療6周后,觀察組掌屈、背伸肌力評分均較治療前和對照組顯著提高(均P<0.05),肘關(guān)節(jié)肌張力評分均較治療前和對照組顯著降低(均P<0.05),腕關(guān)節(jié)肌張力評分較治療前顯著降低(P<0.05),腕關(guān)節(jié)肌張力評分,2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

        表1 2組患者一般資料比較

        治療前,2組患者FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后,對照組FMA-UE總分、FMA腕和手及MBI評分較治療前均顯著提高(均P<0.05),NIHSS評分較治療前顯著降低(P<0.05);觀察組FMA-UE總分、FMA腕和手評分較治療前和對照組均顯著提高(均P<0.05),NIHSS評分較治療前顯著降低(P<0.05),MBI評分較治療前顯著提高(P<0.05),NIHSS、MBI評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

        3 討論

        美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會2016年發(fā)布的最新成人腦卒中康復(fù)治療指南指出,康復(fù)體系的構(gòu)建需要確保臨床治療和康復(fù)的連續(xù)性,即康復(fù)治療和護(hù)理需要延續(xù)至患者出院后的社區(qū)康復(fù)。完整的社區(qū)康復(fù)及居家康復(fù)對于積極參與康復(fù)治療的患者來說很有益處(Ⅱa級證據(jù),B級推薦)[8]。中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)也明確提出,“三級康復(fù)”模式是符合國情的選擇,推薦患者分別接受住院康復(fù)、康復(fù)中心治療以及社區(qū)康復(fù)[9]。因此,社區(qū)康復(fù)是銜接腦卒中患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸家庭和社會的重要橋梁。然而考慮社區(qū)康復(fù)的實(shí)際情況,如何利用有限的資源就顯得尤為重要,只有挑選出符合社區(qū)需求的適宜康復(fù)治療技術(shù),才能保證社區(qū)腦卒中康復(fù)的順利推進(jìn)[10]。

        在此背景下,專門研究某種康復(fù)治療技術(shù)是否簡單有效、經(jīng)濟(jì)安全就很有必要。本研究的目的就是探究TEAS作為社區(qū)適宜技術(shù)在腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)中的療效。TEAS技術(shù)是神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腧穴理論的融合。前者是腦卒中肢體功能康復(fù)的經(jīng)典治療手段,在臨床運(yùn)用已經(jīng)約有半個世紀(jì)[11-12]。后者則從中醫(yī)理論出發(fā),認(rèn)為中風(fēng)乃氣血失調(diào)、血脈不暢所致的經(jīng)脈閉阻,TEAS中取穴手三里符合“治痿獨(dú)取陽明”,可治療手臂不仁,肘攣不伸[13]。TEAS將兩者結(jié)合,以特定參數(shù)的低頻脈沖電流刺激穴位,實(shí)現(xiàn)治療參數(shù)的定量化、標(biāo)準(zhǔn)化,既有循證療效基礎(chǔ),又容易被廣大患者接受[14]。

        本研究顯示,腦卒中患者在經(jīng)過社區(qū)康復(fù)治療后,2組患者都表現(xiàn)出不同程度的功能改善。這再次驗(yàn)證了前文關(guān)于社區(qū)腦卒中康復(fù)治療工作開展的必要性。腦卒中的康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)延續(xù)性,從綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院到患者真正回歸家庭和社會存在一定距離,只有社區(qū)康復(fù)可以添補(bǔ)這一空缺[10]。本研究還顯示,觀察組在接受為期6周的TEAS治療后,腕關(guān)節(jié)掌屈背伸的肌力、FMA-UE總分、FMA腕和手評分以及肘、腕關(guān)節(jié)的痙攣都較對照組有更好的恢復(fù)。這與先前在綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)學(xué)開展的有關(guān)TEAS的研究結(jié)論基本一致。Au-Yeung等[15]研究發(fā)現(xiàn)TEAS可以改善急性腦卒中患者的預(yù)后,患者在接受TEAS治療后握力和捏力都有顯著的提升,且療效可以維持3~6個月。Levin等[7]研究表明采用TEAS反復(fù)刺激周圍神經(jīng)可以降低患者肢體的痙攣,改善主動控制能力。本研究的結(jié)論是對既往研究的補(bǔ)充,在社區(qū)環(huán)境下開展TEAS治療技術(shù),仍然有理想的治療效果,可以有效改善腦卒中患者的上肢和手功能。但本研究觀察組患者的ADL水平較對照組并沒有顯著的改善,可能與以下幾個原因有關(guān):首先2組患者的ADL在干預(yù)后都顯著改善,且觀察組患者評分增加為6.43分優(yōu)于對照組的4.11分,但由于2組受試者的組內(nèi)一致性不強(qiáng),因此進(jìn)步雖有差異但無顯著統(tǒng)計學(xué)意義;其次,本研究中2組患者的偏癱側(cè)以左側(cè)為主,左側(cè)為非利手側(cè)因而對日常功能影響較小[16];此外,本研究中觀察組在接受TEAS治療時沒有結(jié)合任務(wù)性活動,因此TEAS沒有對ADL的改善提供額外的幫助。

        表2 2組患者治療前后掌屈、背伸肌力及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評分比較 分,

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

        表3 2組患者治療前后FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評分比較 分,

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

        TEAS治療技術(shù)作為一種社區(qū)適宜技術(shù)有很多優(yōu)勢。首先,TEAS技術(shù)利用神經(jīng)肌肉電刺激代替針刺,這就避免了針刺帶來的出血、疼痛、暈針和可能存在的感染等,同時電刺激較于針刺療法其治療強(qiáng)度和劑量更可控[17],這在社區(qū)康復(fù)背景下更容易開展運(yùn)用。此外,TEAS技術(shù)由傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想的指導(dǎo),在社區(qū)康復(fù)工作中比較容易解釋給患者,患者的接受度也比較好。本研究中只有4例患者沒有完成持續(xù)6周的TEAS治療,這也從側(cè)面驗(yàn)證了患者對于該項(xiàng)適宜技術(shù)的認(rèn)可。

        本研究也存在一些不足,例如入組的患者樣本量有限;研究觀察時間僅有6周且缺少隨訪;入組的患者的發(fā)病時間和運(yùn)動功能水平跨度較大,組內(nèi)一致性不強(qiáng);TEAS的治療沒有緊密結(jié)合功能性作業(yè)活動等。在今后的研究中針對本研究的不足可以進(jìn)一步設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列,為社區(qū)腦卒中開展TEAS提供更有力的循證依據(jù)。

        綜上所述,在社區(qū)康復(fù)工作環(huán)境下,TEAS可以有效改善腦卒中患者近期上肢和手功能的恢復(fù)。同時,由于TEAS的簡單易用、經(jīng)濟(jì)安全、患者接受程度高,是一種適合社區(qū)康復(fù)使用的適宜治療技術(shù)。

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