陳瑤，王鶴瑋，項(xiàng)育枝，孫曉旖，董慶亮，王瑩瑩，王傳凱，賈杰

我國(guó)腦卒中患病率從1993年到2013年由0.40%持續(xù)上升至1.23%[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)綜合醫(yī)院康復(fù)科以及康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療資源不能滿足所有患者日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求[2]。因此，充分開展社區(qū)腦卒中康復(fù)治療對(duì)于患者回歸家庭和社會(huì)來(lái)說(shuō)尤為重要[3]。低頻經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種廣泛運(yùn)用的康復(fù)治療技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)性、易用性、安全性等特點(diǎn)，非常適合在社區(qū)基層開展運(yùn)用[4-5]。TEAS將康復(fù)醫(yī)學(xué)低頻電刺激技術(shù)與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腧穴理論相結(jié)合，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)可以促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)[6-7]。因此，本研究將探索TEAS作為社區(qū)適宜技術(shù)在腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)中的療效，希望能對(duì)社區(qū)腦卒中康復(fù)工作的開展提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2018年6月在上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院及門診治療的腦卒中患者60例。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批，倫理批件號(hào)：(2013)臨審第(163)號(hào)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～85歲；診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病診斷要點(diǎn)；發(fā)病時(shí)間在1～12個(gè)月；患側(cè)肢體Brunnstrom分期在Ⅴ期以下；同期未參與其他臨床研究；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或并發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)或存在明顯精神障礙不能配合研究；認(rèn)知功能明顯受損；合并癲癇或者重要臟器功能衰竭或其他危重疾?。患韧猩窠?jīng)精神病史、藥物濫用和酗酒史；上肢骨關(guān)節(jié)疾病或內(nèi)有金屬植入物。60例腦卒中患者采用隨機(jī)數(shù)法分為觀察組和對(duì)照組各30例，2組各有2例患者中途退出，觀察組和對(duì)照組各有28例患者完成研究。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均接受社區(qū)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加TEAS治療。社區(qū)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括神經(jīng)發(fā)育療法、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能性作業(yè)活動(dòng)、上肢精細(xì)和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練以及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，5次/周，1h/次，共治療6周。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行每周5次的TEAS治療，每次治療30min，共6周。TEAS的治療設(shè)備選用上海諾誠(chéng)電生理有限公司生產(chǎn)的120Z型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀。治療體位選用坐位或者仰臥位，正負(fù)電極置于患側(cè)前臂的手三里和外關(guān)穴。腕手BrunnstromⅠ～Ⅱ期患者采用興奮性刺激模式、連續(xù)波，頻率2Hz、脈寬200μs，強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，最好引起肌肉輕微收縮；BrunnstromⅢ～Ⅳ期采用抗痙攣模式、連續(xù)波，頻率4～15Hz、脈寬400μs，強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，最好引起腕手抬離床面；BrunnstromⅤ期采用增強(qiáng)肌力模式、連續(xù)波，頻率4Hz、脈寬200μs，強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，最好引起明顯的手指跳動(dòng)。在臨床觀察期間，2組患者在治療以外的時(shí)間需要注意患側(cè)肢體的保護(hù)，如防止?fàn)砍都珀P(guān)節(jié)引起損傷從而影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；同時(shí)避免患者接受其他康復(fù)訓(xùn)練，以保證結(jié)果不受其他因素干擾。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前及治療6周后由經(jīng)過(guò)規(guī)范化康復(fù)評(píng)定培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定者對(duì)患者的分組不知情。①徒手肌力測(cè)試(Manual Muscle Test, MMT)：評(píng)定腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸的肌力，分為0～5級(jí)，分別為0～5分，分值越高肌力越強(qiáng)；②改良Ashworth肌張力評(píng)定量表(modified Ashworth Scale, MAS)：評(píng)定肘、腕部的肌張力，分為0～Ⅳ級(jí)，分別為0～5分，分值越高肌張力越高；③Fugl-Meyer上肢評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities, FMA-UE)：包含33個(gè)分項(xiàng)共66分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越好；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)：評(píng)定整體神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分0～42分，分?jǐn)?shù)越高受損越嚴(yán)重；⑤改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)：評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Life, ADL)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

治療前，2組患者掌屈、背伸肌力及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，對(duì)照組掌屈、背伸肌力評(píng)分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，觀察組掌屈、背伸肌力評(píng)分均較治療前和對(duì)照組顯著提高(均P<0.05)，肘關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分均較治療前和對(duì)照組顯著降低(均P<0.05)，腕關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，腕關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

治療前，2組患者FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，對(duì)照組FMA-UE總分、FMA腕和手及MBI評(píng)分較治療前均顯著提高(均P<0.05)，NIHSS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組FMA-UE總分、FMA腕和手評(píng)分較治療前和對(duì)照組均顯著提高(均P<0.05)，NIHSS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，MBI評(píng)分較治療前顯著提高(P<0.05)，NIHSS、MBI評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2016年發(fā)布的最新成人腦卒中康復(fù)治療指南指出，康復(fù)體系的構(gòu)建需要確保臨床治療和康復(fù)的連續(xù)性，即康復(fù)治療和護(hù)理需要延續(xù)至患者出院后的社區(qū)康復(fù)。完整的社區(qū)康復(fù)及居家康復(fù)對(duì)于積極參與康復(fù)治療的患者來(lái)說(shuō)很有益處(Ⅱa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)[8]。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)也明確提出，“三級(jí)康復(fù)”模式是符合國(guó)情的選擇，推薦患者分別接受住院康復(fù)、康復(fù)中心治療以及社區(qū)康復(fù)[9]。因此，社區(qū)康復(fù)是銜接腦卒中患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸家庭和社會(huì)的重要橋梁。然而考慮社區(qū)康復(fù)的實(shí)際情況，如何利用有限的資源就顯得尤為重要，只有挑選出符合社區(qū)需求的適宜康復(fù)治療技術(shù)，才能保證社區(qū)腦卒中康復(fù)的順利推進(jìn)[10]。

在此背景下，專門研究某種康復(fù)治療技術(shù)是否簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)安全就很有必要。本研究的目的就是探究TEAS作為社區(qū)適宜技術(shù)在腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)中的療效。TEAS技術(shù)是神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腧穴理論的融合。前者是腦卒中肢體功能康復(fù)的經(jīng)典治療手段，在臨床運(yùn)用已經(jīng)約有半個(gè)世紀(jì)[11-12]。后者則從中醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為中風(fēng)乃氣血失調(diào)、血脈不暢所致的經(jīng)脈閉阻，TEAS中取穴手三里符合“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，可治療手臂不仁，肘攣不伸[13]。TEAS將兩者結(jié)合，以特定參數(shù)的低頻脈沖電流刺激穴位，實(shí)現(xiàn)治療參數(shù)的定量化、標(biāo)準(zhǔn)化，既有循證療效基礎(chǔ)，又容易被廣大患者接受[14]。

本研究顯示，腦卒中患者在經(jīng)過(guò)社區(qū)康復(fù)治療后，2組患者都表現(xiàn)出不同程度的功能改善。這再次驗(yàn)證了前文關(guān)于社區(qū)腦卒中康復(fù)治療工作開展的必要性。腦卒中的康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)延續(xù)性，從綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院到患者真正回歸家庭和社會(huì)存在一定距離，只有社區(qū)康復(fù)可以添補(bǔ)這一空缺[10]。本研究還顯示，觀察組在接受為期6周的TEAS治療后，腕關(guān)節(jié)掌屈背伸的肌力、FMA-UE總分、FMA腕和手評(píng)分以及肘、腕關(guān)節(jié)的痙攣都較對(duì)照組有更好的恢復(fù)。這與先前在綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)學(xué)開展的有關(guān)TEAS的研究結(jié)論基本一致。Au-Yeung等[15]研究發(fā)現(xiàn)TEAS可以改善急性腦卒中患者的預(yù)后，患者在接受TEAS治療后握力和捏力都有顯著的提升，且療效可以維持3～6個(gè)月。Levin等[7]研究表明采用TEAS反復(fù)刺激周圍神經(jīng)可以降低患者肢體的痙攣，改善主動(dòng)控制能力。本研究的結(jié)論是對(duì)既往研究的補(bǔ)充，在社區(qū)環(huán)境下開展TEAS治療技術(shù)，仍然有理想的治療效果，可以有效改善腦卒中患者的上肢和手功能。但本研究觀察組患者的ADL水平較對(duì)照組并沒(méi)有顯著的改善，可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)：首先2組患者的ADL在干預(yù)后都顯著改善，且觀察組患者評(píng)分增加為6.43分優(yōu)于對(duì)照組的4.11分，但由于2組受試者的組內(nèi)一致性不強(qiáng)，因此進(jìn)步雖有差異但無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其次，本研究中2組患者的偏癱側(cè)以左側(cè)為主，左側(cè)為非利手側(cè)因而對(duì)日常功能影響較小[16]；此外，本研究中觀察組在接受TEAS治療時(shí)沒(méi)有結(jié)合任務(wù)性活動(dòng)，因此TEAS沒(méi)有對(duì)ADL的改善提供額外的幫助。

表2 2組患者治療前后掌屈、背伸肌力及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肌張力評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組患者治療前后FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

TEAS治療技術(shù)作為一種社區(qū)適宜技術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)。首先，TEAS技術(shù)利用神經(jīng)肌肉電刺激代替針刺，這就避免了針刺帶來(lái)的出血、疼痛、暈針和可能存在的感染等，同時(shí)電刺激較于針刺療法其治療強(qiáng)度和劑量更可控[17]，這在社區(qū)康復(fù)背景下更容易開展運(yùn)用。此外，TEAS技術(shù)由傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想的指導(dǎo)，在社區(qū)康復(fù)工作中比較容易解釋給患者，患者的接受度也比較好。本研究中只有4例患者沒(méi)有完成持續(xù)6周的TEAS治療，這也從側(cè)面驗(yàn)證了患者對(duì)于該項(xiàng)適宜技術(shù)的認(rèn)可。

本研究也存在一些不足，例如入組的患者樣本量有限；研究觀察時(shí)間僅有6周且缺少隨訪；入組的患者的發(fā)病時(shí)間和運(yùn)動(dòng)功能水平跨度較大，組內(nèi)一致性不強(qiáng)；TEAS的治療沒(méi)有緊密結(jié)合功能性作業(yè)活動(dòng)等。在今后的研究中針對(duì)本研究的不足可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列，為社區(qū)腦卒中開展TEAS提供更有力的循證依據(jù)。

綜上所述，在社區(qū)康復(fù)工作環(huán)境下，TEAS可以有效改善腦卒中患者近期上肢和手功能的恢復(fù)。同時(shí)，由于TEAS的簡(jiǎn)單易用、經(jīng)濟(jì)安全、患者接受程度高，是一種適合社區(qū)康復(fù)使用的適宜治療技術(shù)。