王偉，馬宇敏，孫麗，王瑩，陳偉觀

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者吞咽障礙的發(fā)生率在不同研究中差異巨大，從11%～87%不等[1-2]。這種巨大的差異可能與人們對(duì)吞咽障礙的定義不同及評(píng)估手段差異有關(guān)。最新的一項(xiàng)薈萃分析指出，PD患者客觀存在口咽部吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)82%[3]。吞咽障礙作為最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，嚴(yán)重影響了PD患者的生活質(zhì)量。PD患者吞咽障礙可導(dǎo)致藥物攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和繼發(fā)性肺炎等多種并發(fā)癥，其中繼發(fā)性肺炎是導(dǎo)致PD患者死亡的首要原因[4]。PD患者吞咽障礙的臨床表現(xiàn)形式多樣，除了主觀的吞咽困難，還可以表現(xiàn)為流涎，進(jìn)食后口腔內(nèi)食物殘留，食團(tuán)形成減少，口腔及咽部進(jìn)食速度減慢，咽部吞咽反射觸發(fā)延遲，食管上括約肌直徑減小，食團(tuán)停滯及誤吸等。但目前，人們對(duì)PD患者吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制及影響因素?zé)o確切分析。本研究通過(guò)使用吞咽X線熒光透視檢查(Video-fluoroscopy Swallowing Study，VFSS)評(píng)估PD患者的吞咽功能，有助于發(fā)現(xiàn)PD患者早期的吞咽功能障礙，從而及時(shí)干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高PD患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年3月～2018年6月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科、南京市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的PD患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的2016年帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；可經(jīng)口進(jìn)食；Hoehn&Yahr(H-Y)分期：0～4期；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已被證實(shí)的帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征；腦卒中等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)異常引起的吞咽困難；裝有心臟起搏器等植入性電極的患者；生命體征不穩(wěn)定、不能配合醫(yī)生指令、頭頸部外傷或腫瘤術(shù)后及留置胃管的患者；存在認(rèn)知障礙的患者(MMSE總分30分，文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度≤24分為認(rèn)知減退)。

1.2 方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) VFSS目前被認(rèn)為是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，患者坐位下進(jìn)食，選擇側(cè)位觀察吞咽造影情況，造影劑食物按照先糊狀，后液體及固體的順序，按3ml、5ml、10ml逐漸加量，一旦發(fā)生誤吸，立即停止該性狀食物的檢查。根據(jù)VFSS結(jié)果，將患者分為吞咽障礙組(PD-D)63例和非吞咽障礙組(PD-ND)20例。分析與PD患者吞咽障礙發(fā)生的有關(guān)情況；根據(jù)Schrag等[6]提出的臨床表現(xiàn)分類(lèi)法，將PD患者分為震顫型、僵直型和混合型；根據(jù)H-Y分期判斷疾病嚴(yán)重程度；通過(guò)統(tǒng)一帕金森運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(UnifiedParkinsonDiseaseRatingScale，UPDRS)Ⅲ評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越差；通過(guò)非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表(Non-motor symptoms scale，NMSS)[7]、自主神經(jīng)癥狀量表(Scale for outcomes in PD for autonomic symptoms，SCOPA-AUT)[8]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[10]、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)估患者非運(yùn)動(dòng)癥狀[11]，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重；左旋多巴等效劑量(Levodopa Equivalent Dose，LED)比較不同抗帕金森病藥物的療效；通過(guò)帕金森綜合評(píng)分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)Ⅱ評(píng)估患者日常生活能力，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越低；通過(guò)帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷(Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire，PDQL)評(píng)估患者生活質(zhì)量[12]，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙的發(fā)生與PD患者一般情況的比較 PD-D組較PD-ND組年齡更大，更容易出現(xiàn)吞咽障礙(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況的比較

與PD-ND組比較，aP<0.01

2.2 2組患者疾病相關(guān)特征的比較 PD-D組較PD-ND組病程更長(zhǎng)(P<0.01)，H-Y分期更嚴(yán)重(P<0.05)，LED劑量更高(P<0.01)，UPDRSⅢ、SCOPA-AUT、HAMD、HAMA、UPDRSⅡ及PDQL評(píng)分均更高(P<0.01，0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 PD合并吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將年齡、病程、H-Y分期、UPDRSⅢ、SCOPA-AUT、HAMD、HAMA、LED、UPDRⅡ、PDQL作為自變量，以有無(wú)吞咽障礙作為因變量進(jìn)行非條件性Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、H-Y分期、UPDRSⅢ及HAMD是吞咽困難的獨(dú)立影響因素，且隨著年齡增大，發(fā)生吞咽困難的可能性增加，PD患者的H-Y分期及運(yùn)動(dòng)癥狀越嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)抑郁，見(jiàn)表3。

表3 PD合并吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

PD患者以運(yùn)動(dòng)遲緩、協(xié)調(diào)能力下降、速度減慢為主要表現(xiàn)。PD患者的運(yùn)動(dòng)能力下降可以明顯影響吞咽功能，破壞正常吞咽過(guò)程，導(dǎo)致喉頭抬高，咽期及吞咽持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，吞咽反射觸發(fā)延遲，并最終導(dǎo)致誤吸[13]。相關(guān)研究指出，隨著病程的延長(zhǎng)，神經(jīng)退行性變加重，PD患者的吞咽相關(guān)肌肉可能出現(xiàn)失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致咽期肌肉萎縮[14]。吞咽困難作為一種常見(jiàn)的PD患者非運(yùn)動(dòng)功能障礙，且在帕金森病患者中極為常見(jiàn)，目前臨床上對(duì)吞咽障礙的評(píng)估[15]，主要包括篩查(洼田飲水試驗(yàn))、臨床功能評(píng)估(標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表、吞咽功能臨床評(píng)估表等)和儀器評(píng)估(VFSS、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、肌電圖、超聲檢查)等三方面，其中VFSS被認(rèn)為是診斷PD吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。該研究中PD患者吞咽障礙的發(fā)生率為75.9%，符合之前研究報(bào)道的11%～87%不等的吞咽障礙發(fā)生率[1-2]。這些巨大差異可能與人們對(duì)吞咽障礙的定義不同及評(píng)估手段差異有關(guān)。

表2 2組患者疾病相關(guān)特征比較

組別PSQI(分,x-±s)HAMD(分,x-±s)HAMA(分,x-±s)LED(mg,M)UPDRSⅡ(分,x-±s)PDQL(分,x-±s)PD-ND組6.3±2.513.0(10.0～15.0)9.0(6.0～12.0)283.0(215.6～325.0)12.5±4.325.5±4.6PD-D組7.1±3.214.0(10～17.0)b12.0(9.0～13.0)b315.0(284.0～395.0)a16.3±2.4a32.4±5.8a

與PD-ND組相比，aP<0.01，bP<0.05

本組資料中，我們發(fā)現(xiàn)年齡為PD患者吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前Ding等[16]得出的結(jié)論一致，這提示老年P(guān)D患者更容易出現(xiàn)吞咽障礙；即使在非PD患者中，老年人也更容易出現(xiàn)吞咽障礙[17]。這可能與老年人肌肉減少，咽部肌肉力量減弱及反應(yīng)速度下降有關(guān)。而吞咽障礙可能反過(guò)來(lái)加重老年患者的肌肉萎縮及力量下降，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及誤吸，增加PD患者的死亡率。因此，我們必須重視老年P(guān)D患者的吞咽功能評(píng)估，并給予及時(shí)的干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)H-Y分期及UPDRSⅢ也是PD患者吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與之前的研究相似[16,18]，提示PD病情嚴(yán)重程度與吞咽障礙明顯相關(guān)。吞咽行為涉及一系列復(fù)雜的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，包括口腔、咽部及食道階段，其中每個(gè)階段受控于不同的神經(jīng)機(jī)制。受PD神經(jīng)病理過(guò)程影響的多巴胺能基底神經(jīng)節(jié)系統(tǒng)，在髓內(nèi)吞咽系統(tǒng)中起重要作用。PD患者因紋狀體中缺乏多巴胺可能損害到髓內(nèi)吞咽網(wǎng)絡(luò)。PD患者口咽部吞咽障礙與受損的基底神經(jīng)節(jié)控制的口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉僵硬有關(guān)[19]。隨著PD患者病情加重，多巴胺能持續(xù)降低，可能導(dǎo)致吞咽系統(tǒng)功能的下降。

本研究指出，HAMD是PD吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并吞咽障礙的PD患者更容易出現(xiàn)抑郁。這可能與PD吞咽障礙患者可能出現(xiàn)各種口腔及咽部癥狀而產(chǎn)生羞愧、恐懼，擔(dān)心被他人排斥及恥笑等心理有關(guān)。因此，我們可針對(duì)合并吞咽障礙的PD患者制定合適的飲食方案，幫助患者減少進(jìn)食時(shí)的心理壓力。

與之前研究結(jié)果不同的是，我們發(fā)現(xiàn)流涎及吞咽障礙并沒(méi)有明顯相關(guān)性[20]，這可能與評(píng)估吞咽障礙的方法不同有關(guān)。早期的研究中，吞咽困難的診斷多依靠量表及患者自我評(píng)估[21]，而本研究中采取VFSS，能更準(zhǔn)確的診斷隱匿的吞咽障礙的患者。

本研究的主要局限性是樣本量相對(duì)較小，門(mén)診上的PD患者病情較輕，調(diào)查結(jié)果可能存在偏倚。下一步的研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)患者的隨訪。