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        情景模擬互動訓(xùn)練對腦卒中患者日常生活自理能力及生活質(zhì)量的影響

        2019-03-17 05:09:00葉頔胡軍魯銀山李凱柯麗芳柯于輝
        中國康復(fù) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:康復(fù)訓(xùn)練情景康復(fù)

        葉頔,胡軍,魯銀山,李凱,柯麗芳,柯于輝

        腦卒中患者常遺留不同程度的肢體功能障礙,不僅導(dǎo)致日常生活自理能力下降,還影響其生活質(zhì)量,故腦卒中后的功能康復(fù)意義重大??祻?fù)訓(xùn)練是一個漫長的過程,如何提高康復(fù)療效、縮短康復(fù)時間,幫助患者盡快適應(yīng)家庭生活并提高其生活質(zhì)量,是腦卒中康復(fù)亟待解決的問題。

        情境模擬互動訓(xùn)練是心理訓(xùn)練的一種方法,即模擬實(shí)際情境,通過設(shè)計特定情境的環(huán)境條件,訓(xùn)練患者某些技能和提高心理適應(yīng)能力[1]。患者通過接受情景模擬互動訓(xùn)練學(xué)會應(yīng)對不同情景中可能發(fā)生的各種問題,從而提高腦卒中患者的日常生活自理能力,同時有效提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性,并提高患者日常生活質(zhì)量,促進(jìn)其回歸家庭和社會。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2017年4月~2018年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦卒中,并在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)??;經(jīng)影像學(xué)證實(shí),第一診斷符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];病情穩(wěn)定的偏癱康復(fù)期患者;患者或家屬知情同意,愿意簽署知情同意書;患者具有語言溝通和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重精神障礙者;合并嚴(yán)重的心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)功能衰竭者,惡性腫瘤等;居住較遠(yuǎn),交通不便利者。將112例患者隨機(jī)分成對照組和觀察組各56例,2組患者一般資料如下:對照組男39例,女17例,平均年齡(63.00±3.20)歲,平均病程(51.85±1.66)d,腦梗死36例,腦出血20例;觀察組男性41例,女性15例,平均年齡(64.00±5.80)歲,平均病程(52.15±1.37)d,腦梗死38例,腦出血18例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 方法 成立情景模擬互動訓(xùn)練康復(fù)小組,小組成員共18人,包括臨床醫(yī)師4人、康復(fù)護(hù)理人員7人、康復(fù)治療師7人,本小組成員均接受情景模擬康復(fù)培訓(xùn)。對照組患者采取神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科常規(guī)治療以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理,在出院時由責(zé)任護(hù)士給予出院指導(dǎo),后續(xù)無系統(tǒng)性干預(yù)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加情景模擬互動訓(xùn)練。主治醫(yī)生根據(jù)患者基本情況、日常生活自理能力等設(shè)計訓(xùn)練項(xiàng)目,康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士2人為一組,對患者進(jìn)行情景模擬互動訓(xùn)練[4],即通過情景模擬方式,設(shè)計與實(shí)際生活近乎相同的場景,并指導(dǎo)患者、家屬或陪伴人員進(jìn)行住院期間的情景模擬訓(xùn)練[5]。情景模擬互動訓(xùn)練內(nèi)容主要包括:①進(jìn)食、進(jìn)飲:手功能恢復(fù)較好,上肢肌力大于3級可進(jìn)行單手進(jìn)餐訓(xùn)練,必要時通過輔助工具完成。設(shè)定一個進(jìn)餐場景,通過餐前擦手,然后使用特殊輔助用具進(jìn)食、飲水,餐后擦拭嘴角,收拾餐具,到最后清理桌面完成一系列動作。②兩便、如廁:早期在床上進(jìn)行,患者在床上運(yùn)動時可通過使用便盆完成同步訓(xùn)練;在患者能保持坐位平衡30min,學(xué)會床椅轉(zhuǎn)移后可指導(dǎo)其進(jìn)行床邊坐式馬桶排便訓(xùn)練;患者學(xué)會使用輪椅后,可訓(xùn)練到衛(wèi)生間進(jìn)行排便。設(shè)定一個如廁場景,通過從床轉(zhuǎn)移至廁所排便器,然后脫褲排便,便后用廁紙擦拭,穿好褲子、轉(zhuǎn)身沖水后走出廁所完成一系列動作。③穿脫衣物:患者平衡功能2級,可保持坐位30min,可進(jìn)行穿脫衣褲、鞋襪的訓(xùn)練。先為患者設(shè)定一個特定家庭場景,患者根據(jù)不同場合從衣柜里選擇合適的衣物放于床邊,關(guān)好柜門,按照先穿患側(cè),先脫健側(cè)的方法換好衣服,外出回來再次更衣并整理衣物完成一系列動作。④修飾:平衡功能2級,可保持坐位30min以上,病情穩(wěn)定、健側(cè)肢體良好的患者,應(yīng)盡早鼓勵其進(jìn)行個人自我修飾訓(xùn)練。根據(jù)性別設(shè)定不同道具場景,如在衛(wèi)生間帶鏡子的臺面上放置梳子、唇膏、眉筆、電動剃須刀、指甲剪等修飾用具,指導(dǎo)患者先進(jìn)衛(wèi)生間,轉(zhuǎn)移至鏡子前坐于合適位置,再行洗漱、修整指甲、化妝或整理胡須,待修飾完成后整理臺面雜物等一系列動作。⑤洗澡:健側(cè)肢體良好,能久坐且病情穩(wěn)定的患者,可進(jìn)行自我沐浴的訓(xùn)練。設(shè)定一個沐浴場景,指導(dǎo)患者進(jìn)入淋浴室坐好,調(diào)節(jié)水溫,使用按壓式皂液,將濕毛巾搭在椅背上或適當(dāng)處,通過背部摩擦毛巾擦洗背部(或使用長臂洗澡刷擦洗),手無法觸及到足部,可在足底部放一塊有皂液的毛巾洗腳,洗畢擦干身體、穿衣,走出浴室完成一系列動作。以上訓(xùn)練需在患者神志清楚,主動意識強(qiáng),能良好配合情況下進(jìn)行。康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)上述訓(xùn)練全過程的時間記錄,安全性、熟練程度評估,并告知患者和家屬注意事項(xiàng)?;颊叱鲈汉笥杉覍倩蚺惆槿藛T指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行上述訓(xùn)練?;颊叱鲈汉?,醫(yī)務(wù)人員定期回訪,前3個月每周電話回訪1次,每2周到患者家庭預(yù)約上門1次[6],并做好問卷調(diào)查,后期如患者配合良好,訓(xùn)練方法正確,可延長至每月回訪1次,根據(jù)實(shí)際情況做好準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前,治療后6個月及12個月對2組患者進(jìn)行以下評定。①Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)量表[7]:評定患者日常生活能力。總分100分為優(yōu),生活自理,屬于無需依賴者;61~99分為良,能獨(dú)立完成部分日?;顒?,屬于輕度依賴者;41~60分為中,大部分需要幫助才能完成日?;顒樱瑢儆谥卸纫蕾囌?;≤40分為差,日常生活需要他人幫助完成,屬于完全依賴者。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(The World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[8]:包括生理領(lǐng)域(7個條目)、心理領(lǐng)域(6個條目)、環(huán)境領(lǐng)域(8個條目)、主觀感覺(2個條目)和社會關(guān)系領(lǐng)域(3個條目)共5個方面內(nèi)容,每個條目按程度分為5個級別,分別記1~5分,根據(jù)受試者近2周內(nèi)的情況進(jìn)行評分,生活質(zhì)量越佳者得分越高。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者治療前后生活自理能力等級比較 治療前2組患者生活自理能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12個月后,2組患者優(yōu)良率均較治療前明顯提高(均P<0.05);且觀察組較對照組更顯著提高(P<0.05)。見表1。

        表1 2組患者治療前后生活自理能力等級比較 例(%)

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

        2.2 2組患者Barthel指數(shù)量表評分比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6及12個月后,2組同時間點(diǎn)比較,觀察組BI評分均高于治療前和對照組(均P<0.05);治療12個月后,對照組BI評分高于治療前(P<0.05)。見表2。

        表2 2組患者治療前后BI評分比較 分,

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

        2.3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較 治療前2組患者WHOQOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6及12個月后,2組同治療前組內(nèi)比較,WHOQOL-BREF評分均明顯高于治療前(均P<0.05);2組同時間點(diǎn)比較,觀察組WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

        表3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較 分,

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05

        3 討論

        情景模擬互動訓(xùn)練法是設(shè)計者通過模擬近似真實(shí)的場景,使模擬對象全程參與某個特定事物發(fā)生和發(fā)展的環(huán)境中,進(jìn)行模擬再現(xiàn),讓學(xué)習(xí)者在參與過程中獲得知識、提升能力的一種方法。這種方法強(qiáng)調(diào)主動參與、反復(fù)練習(xí),通過情景影響和實(shí)時反饋完成患者從感覺-認(rèn)知-行為的全程。將情景模擬互動訓(xùn)練運(yùn)用到患者的康復(fù)過程中,可指導(dǎo)患者應(yīng)對在近似真實(shí)生活的環(huán)境中可能出現(xiàn)的各種困難,從而提高其主觀能動性,樹立生活信心,有助于患者回歸家庭,回歸社會。由于情景模擬與實(shí)際環(huán)境接近程度較高,康復(fù)醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),為患者設(shè)定個體化的治療模式,強(qiáng)化患者日常生活能力,減少因環(huán)境變化產(chǎn)生的焦慮和不安。在訓(xùn)練過程中,康復(fù)護(hù)士密切觀察病情,對可能發(fā)生的不良反應(yīng),做到早預(yù)防、早處理,同時進(jìn)行有效地心理疏導(dǎo),把各種風(fēng)險降至最低水平。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組患者接受情景模擬互動訓(xùn)練后,生活自理能力優(yōu)良率明顯高于對照組,其日常生活能力的提高更顯著,這一結(jié)果與李淺峰等[9]報道一致。觀察組Barthel指數(shù)量表評分治療后6及12個月均明顯高于對照組,證實(shí)情景模擬互動訓(xùn)練等系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)較傳統(tǒng)康復(fù)方法更為方便、有效、易行,這與李瑛等[10]報道一致。腦卒中后,患者的日常生活自理能力下降,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,同時加重患者家屬或照顧者的負(fù)擔(dān)[11]。在訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn),患者每完成一項(xiàng)情景模擬訓(xùn)練后獲得的成就感,能極大地激發(fā)患者的主動性和積極性,有助于運(yùn)動能力的提高。實(shí)踐證明,這種訓(xùn)練方法能有效改善偏癱患者出院后的生活質(zhì)量。此外,許克祥等[12]還認(rèn)為合理的康復(fù)訓(xùn)練措施能有效地降低住院天數(shù),節(jié)省治療費(fèi)用,提高患者康復(fù)效果。因此,腦卒中患者在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,應(yīng)尋求多種更加科學(xué)、有效的方法進(jìn)行有效地補(bǔ)充,以期進(jìn)一步提高患者康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)效果。

        綜上所述,情景模擬互動訓(xùn)練方法作為臨床上一種新型的康復(fù)訓(xùn)練模式,能提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力,改善其生活質(zhì)量,值得臨床借鑒和推廣。

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