葉頔，胡軍，魯銀山，李凱，柯麗芳，柯于輝

腦卒中患者常遺留不同程度的肢體功能障礙，不僅導(dǎo)致日常生活自理能力下降，還影響其生活質(zhì)量,故腦卒中后的功能康復(fù)意義重大?？祻?fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如何提高康復(fù)療效、縮短康復(fù)時(shí)間，幫助患者盡快適應(yīng)家庭生活并提高其生活質(zhì)量，是腦卒中康復(fù)亟待解決的問(wèn)題。

情境模擬互動(dòng)訓(xùn)練是心理訓(xùn)練的一種方法，即模擬實(shí)際情境，通過(guò)設(shè)計(jì)特定情境的環(huán)境條件，訓(xùn)練患者某些技能和提高心理適應(yīng)能力[1]?；颊咄ㄟ^(guò)接受情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)不同情景中可能發(fā)生的各種問(wèn)題，從而提高腦卒中患者的日常生活自理能力，同時(shí)有效提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，并提高患者日常生活質(zhì)量，促進(jìn)其回歸家庭和社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦卒中，并在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)??；經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，第一診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；病情穩(wěn)定的偏癱康復(fù)期患者；患者或家屬知情同意，愿意簽署知情同意書(shū)；患者具有語(yǔ)言溝通和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)功能衰竭者，惡性腫瘤等；居住較遠(yuǎn)，交通不便利者。將112例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各56例，2組患者一般資料如下：對(duì)照組男39例，女17例，平均年齡(63.00±3.20)歲，平均病程(51.85±1.66)d，腦梗死36例，腦出血20例；觀察組男性41例，女性15例，平均年齡(64.00±5.80)歲，平均病程(52.15±1.37)d，腦梗死38例，腦出血18例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 成立情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)小組，小組成員共18人，包括臨床醫(yī)師4人、康復(fù)護(hù)理人員7人、康復(fù)治療師7人，本小組成員均接受情景模擬康復(fù)培訓(xùn)。對(duì)照組患者采取神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科常規(guī)治療以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理，在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士給予出院指導(dǎo)，后續(xù)無(wú)系統(tǒng)性干預(yù)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練。主治醫(yī)生根據(jù)患者基本情況、日常生活自理能力等設(shè)計(jì)訓(xùn)練項(xiàng)目，康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士2人為一組，對(duì)患者進(jìn)行情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練[4]，即通過(guò)情景模擬方式，設(shè)計(jì)與實(shí)際生活近乎相同的場(chǎng)景，并指導(dǎo)患者、家屬或陪伴人員進(jìn)行住院期間的情景模擬訓(xùn)練[5]。情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：①進(jìn)食、進(jìn)飲：手功能恢復(fù)較好，上肢肌力大于3級(jí)可進(jìn)行單手進(jìn)餐訓(xùn)練，必要時(shí)通過(guò)輔助工具完成。設(shè)定一個(gè)進(jìn)餐場(chǎng)景，通過(guò)餐前擦手，然后使用特殊輔助用具進(jìn)食、飲水，餐后擦拭嘴角，收拾餐具，到最后清理桌面完成一系列動(dòng)作。②兩便、如廁：早期在床上進(jìn)行，患者在床上運(yùn)動(dòng)時(shí)可通過(guò)使用便盆完成同步訓(xùn)練；在患者能保持坐位平衡30min，學(xué)會(huì)床椅轉(zhuǎn)移后可指導(dǎo)其進(jìn)行床邊坐式馬桶排便訓(xùn)練；患者學(xué)會(huì)使用輪椅后，可訓(xùn)練到衛(wèi)生間進(jìn)行排便。設(shè)定一個(gè)如廁場(chǎng)景，通過(guò)從床轉(zhuǎn)移至廁所排便器，然后脫褲排便，便后用廁紙擦拭，穿好褲子、轉(zhuǎn)身沖水后走出廁所完成一系列動(dòng)作。③穿脫衣物:患者平衡功能2級(jí)，可保持坐位30min，可進(jìn)行穿脫衣褲、鞋襪的訓(xùn)練。先為患者設(shè)定一個(gè)特定家庭場(chǎng)景，患者根據(jù)不同場(chǎng)合從衣柜里選擇合適的衣物放于床邊，關(guān)好柜門(mén)，按照先穿患側(cè)，先脫健側(cè)的方法換好衣服，外出回來(lái)再次更衣并整理衣物完成一系列動(dòng)作。④修飾：平衡功能2級(jí)，可保持坐位30min以上，病情穩(wěn)定、健側(cè)肢體良好的患者，應(yīng)盡早鼓勵(lì)其進(jìn)行個(gè)人自我修飾訓(xùn)練。根據(jù)性別設(shè)定不同道具場(chǎng)景，如在衛(wèi)生間帶鏡子的臺(tái)面上放置梳子、唇膏、眉筆、電動(dòng)剃須刀、指甲剪等修飾用具，指導(dǎo)患者先進(jìn)衛(wèi)生間，轉(zhuǎn)移至鏡子前坐于合適位置，再行洗漱、修整指甲、化妝或整理胡須，待修飾完成后整理臺(tái)面雜物等一系列動(dòng)作。⑤洗澡：健側(cè)肢體良好，能久坐且病情穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行自我沐浴的訓(xùn)練。設(shè)定一個(gè)沐浴場(chǎng)景，指導(dǎo)患者進(jìn)入淋浴室坐好，調(diào)節(jié)水溫，使用按壓式皂液，將濕毛巾搭在椅背上或適當(dāng)處，通過(guò)背部摩擦毛巾擦洗背部(或使用長(zhǎng)臂洗澡刷擦洗)，手無(wú)法觸及到足部，可在足底部放一塊有皂液的毛巾洗腳，洗畢擦干身體、穿衣，走出浴室完成一系列動(dòng)作。以上訓(xùn)練需在患者神志清楚，主動(dòng)意識(shí)強(qiáng)，能良好配合情況下進(jìn)行。康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)上述訓(xùn)練全過(guò)程的時(shí)間記錄，安全性、熟練程度評(píng)估，并告知患者和家屬注意事項(xiàng)?；颊叱鲈汉笥杉覍倩蚺惆槿藛T指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行上述訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?，醫(yī)務(wù)人員定期回訪，前3個(gè)月每周電話回訪1次，每2周到患者家庭預(yù)約上門(mén)1次[6]，并做好問(wèn)卷調(diào)查，后期如患者配合良好，訓(xùn)練方法正確，可延長(zhǎng)至每月回訪1次，根據(jù)實(shí)際情況做好準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前，治療后6個(gè)月及12個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行以下評(píng)定。①Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)量表[7]：評(píng)定患者日常生活能力?？偡?00分為優(yōu)，生活自理，屬于無(wú)需依賴者；61～99分為良，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，屬于輕度依賴者；41～60分為中，大部分需要幫助才能完成日?；顒?dòng)，屬于中度依賴者；≤40分為差，日常生活需要他人幫助完成，屬于完全依賴者。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)[8]：包括生理領(lǐng)域(7個(gè)條目)、心理領(lǐng)域(6個(gè)條目)、環(huán)境領(lǐng)域(8個(gè)條目)、主觀感覺(jué)(2個(gè)條目)和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(3個(gè)條目)共5個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)條目按程度分為5個(gè)級(jí)別，分別記1～5分，根據(jù)受試者近2周內(nèi)的情況進(jìn)行評(píng)分，生活質(zhì)量越佳者得分越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后生活自理能力等級(jí)比較 治療前2組患者生活自理能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12個(gè)月后，2組患者優(yōu)良率均較治療前明顯提高(均P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組更顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后生活自理能力等級(jí)比較 例(%)

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

2.2 2組患者Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6及12個(gè)月后，2組同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組BI評(píng)分均高于治療前和對(duì)照組(均P<0.05)；治療12個(gè)月后，對(duì)照組BI評(píng)分高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后BI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

2.3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 治療前2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6及12個(gè)月后，2組同治療前組內(nèi)比較，WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯高于治療前(均P<0.05)；2組同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3 討論

情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練法是設(shè)計(jì)者通過(guò)模擬近似真實(shí)的場(chǎng)景，使模擬對(duì)象全程參與某個(gè)特定事物發(fā)生和發(fā)展的環(huán)境中，進(jìn)行模擬再現(xiàn)，讓學(xué)習(xí)者在參與過(guò)程中獲得知識(shí)、提升能力的一種方法。這種方法強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與、反復(fù)練習(xí)，通過(guò)情景影響和實(shí)時(shí)反饋完成患者從感覺(jué)-認(rèn)知-行為的全程。將情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)用到患者的康復(fù)過(guò)程中，可指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)在近似真實(shí)生活的環(huán)境中可能出現(xiàn)的各種困難，從而提高其主觀能動(dòng)性，樹(shù)立生活信心，有助于患者回歸家庭，回歸社會(huì)。由于情景模擬與實(shí)際環(huán)境接近程度較高，康復(fù)醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者設(shè)定個(gè)體化的治療模式，強(qiáng)化患者日常生活能力，減少因環(huán)境變化產(chǎn)生的焦慮和不安。在訓(xùn)練過(guò)程中，康復(fù)護(hù)士密切觀察病情，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，做到早預(yù)防、早處理，同時(shí)進(jìn)行有效地心理疏導(dǎo)，把各種風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練后，生活自理能力優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，其日常生活能力的提高更顯著，這一結(jié)果與李淺峰等[9]報(bào)道一致。觀察組Barthel指數(shù)量表評(píng)分治療后6及12個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，證實(shí)情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練等系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)較傳統(tǒng)康復(fù)方法更為方便、有效、易行，這與李瑛等[10]報(bào)道一致。腦卒中后，患者的日常生活自理能力下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，同時(shí)加重患者家屬或照顧者的負(fù)擔(dān)[11]。在訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者每完成一項(xiàng)情景模擬訓(xùn)練后獲得的成就感，能極大地激發(fā)患者的主動(dòng)性和積極性，有助于運(yùn)動(dòng)能力的提高。實(shí)踐證明，這種訓(xùn)練方法能有效改善偏癱患者出院后的生活質(zhì)量。此外，許克祥等[12]還認(rèn)為合理的康復(fù)訓(xùn)練措施能有效地降低住院天數(shù)，節(jié)省治療費(fèi)用，提高患者康復(fù)效果。因此，腦卒中患者在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)尋求多種更加科學(xué)、有效的方法進(jìn)行有效地補(bǔ)充，以期進(jìn)一步提高患者康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)效果。

綜上所述，情景模擬互動(dòng)訓(xùn)練方法作為臨床上一種新型的康復(fù)訓(xùn)練模式，能提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，值得臨床借鑒和推廣。