李菁，黃華垚，陳清法，陳振強(qiáng)

腦梗死是具有高致殘率的常見(jiàn)病，約2/3腦梗死患者遺留不同程度的肢體功能障礙，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。本研究將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)聯(lián)合鏡像療法(mirror therapy，MT)應(yīng)用于腦梗死患者，旨在探討其對(duì)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，為患者康復(fù)的優(yōu)化策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦梗死患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)腦梗死；年齡35～70歲，首次發(fā)病，病程2周～6個(gè)月；病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)視覺(jué)障礙，無(wú)嚴(yán)重失語(yǔ)，可接受治療性指令；單側(cè)肢體癱瘓，患側(cè)上肢Brunnstrom分期II～I(xiàn)V期，肌張力改良Asworth分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；坐位平衡至少達(dá)到1級(jí)；患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可測(cè)出；治療前患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，進(jìn)展性卒中或出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血；嚴(yán)重視聽(tīng)障礙，言語(yǔ)或認(rèn)知功能障礙，不能理解并配合指令；合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等其他臟器疾?。患韧邪d癇病史或正在服用抗癲癇藥物；有起搏器、體內(nèi)有金屬植入物或顱骨缺損者；妊娠期婦女。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；未按規(guī)定完成治療者；無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。終止觀察標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)病情加重的應(yīng)立即終止觀察；患者自行退出研究。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，所有患者均完成此次研究，治療期間未出現(xiàn)明顯不適而終止治療。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的臨床藥物治療及規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療。2組患者每天先進(jìn)行rTMS治療，觀察組再進(jìn)行MT治療，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療。上述治療每日1次，每周6次，連續(xù)治療4周。 rTMS治療：采用武漢依瑞德公司出產(chǎn)的YRD CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀，最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為3T，磁刺激頻率為0～100Hz。治療前首先確定刺激位點(diǎn)，即在健側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(M1區(qū))尋找可引發(fā)健側(cè)拇短展肌最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor envoked-potential,MEP)波幅的位點(diǎn)，即“運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)”[3]，并在體表定位帽上標(biāo)記好位置。另所有患者均測(cè)量靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold,RMT),囑患者放松肌肉，用TMS刺激健側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)的M1區(qū)標(biāo)記處，給予較大強(qiáng)度單次刺激，后逐漸減少刺激強(qiáng)度，直至刺激10次最少引出5次運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的幅度超過(guò)50uV的最小輸出量即為靜息運(yùn)動(dòng)閾值。治療時(shí)患者取仰臥位，8字線圈中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)健側(cè)M1上肢區(qū)運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)并與顱骨相切，線圈柄朝后外側(cè)45°。磁刺激頻率1 Hz，以90%RMT的刺激強(qiáng)度連續(xù)刺激健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(M1區(qū))上肢投射區(qū)，刺激時(shí)間為20min,總刺激個(gè)數(shù)1200個(gè)，每日1次，每周6次，連續(xù)4周。觀察組患者在完成rTMS治療后即進(jìn)行MT治療：患者坐于桌前，雙上肢之間的桌面上垂直放置一面鏡子(直徑60cm×60cm),鏡子鏡面朝向健側(cè)上肢，鏡子背面朝向患側(cè)上肢。囑患者觀察健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)成像，并想象成患側(cè)肢體在運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要求患側(cè)上肢盡可能獨(dú)立執(zhí)行與健側(cè)肢體一致的動(dòng)作，包括上肢粗大及精細(xì)基本動(dòng)作如取球、握球、持物、喝水、搭積木等功能性動(dòng)作訓(xùn)練，治療師提供必要的語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)輔助。每次訓(xùn)練30min，每日1次，每周6 次，連續(xù)4周。對(duì)照組患者在完成rTMS治療后即進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療：包括上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持、肌力訓(xùn)練、分離動(dòng)作引導(dǎo)、手功能促通、深淺感覺(jué)訓(xùn)練及進(jìn)食、穿衣等ADL訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30min，每日1次，每周6 次，連續(xù)4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者分別在治療前及治療4周后由專(zhuān)人對(duì)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能和受累腦區(qū)的神經(jīng)電生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。①簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)：總分66分，受試者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好則分值越高[4]。②上肢運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(Motricity Index，MI)：根據(jù)肩外展、屈肘和手指抓捏3個(gè)動(dòng)作完成的肌力的情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，功能正常為100分，受試者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好則分值越高[5]。③MEP潛伏期：刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)開(kāi)始至對(duì)側(cè)靶肌MEP出現(xiàn)的時(shí)間。首先確定刺激位點(diǎn)，然后將80%最大輸出強(qiáng)度的TMS刺激作用于患側(cè)大腦M1區(qū)刺激位點(diǎn)，并于患肢拇短展肌記錄動(dòng)作誘發(fā)電位，取重復(fù)性好、波幅較大的5條波形，記錄其潛伏期值，其平均值即患肢拇短展肌記錄的MEP潛伏期。腦梗死患者受損半球MEP潛伏期延長(zhǎng)。④中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(Central Motor Conduction time, CMCT):指從腦皮質(zhì)到脊髓α前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)時(shí)間。將70%最大輸出強(qiáng)度的TMS刺激作用于患肢同側(cè)第7頸椎棘突旁，并于患肢拇短展肌記錄MEP，取重復(fù)性好、波幅較大的5條波形，記錄其潛伏期值，其平均值即患肢拇短展肌記錄的刺激C7神經(jīng)根所得MEP潛伏期。刺激初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)引起的動(dòng)作誘發(fā)電位潛伏期與刺激頸神經(jīng)根引起的復(fù)合動(dòng)作電位潛伏期之差即為CMCT[6]。腦梗死患者受損半球CMCT延長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA和MI評(píng)分比較 治療前2組患者FMA和MI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者FMA和MI評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組2項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后FMA和MI評(píng)分比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 2組患者治療前后MEP潛伏期及CMCT比較 治療前2組患者M(jìn)EP潛伏期和CMCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者M(jìn)EP潛伏期和CMCT均較治療前縮短(均P<0.05)，且觀察組MEP潛伏期和CMCT均較對(duì)照組更短(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后MEP潛伏期及CMCT比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦梗死造成的上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量。如何更好地促進(jìn)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也一直是康復(fù)研究的焦點(diǎn)之一。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)雙側(cè)大腦半球的平衡以促進(jìn)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[7]。腦梗死發(fā)生后，雙側(cè)大腦半球間的抑制性平衡被打破，患側(cè)皮質(zhì)對(duì)健側(cè)皮質(zhì)抑制減弱，健側(cè)皮質(zhì)對(duì)患側(cè)皮質(zhì)抑制增強(qiáng)，因此患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能處于過(guò)度抑制狀態(tài)[8]。以低頻rTMS刺激腦梗死患者健側(cè)M1區(qū)，既降低健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，又提高患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)雙側(cè)半球平衡，從而促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[9]。但有研究表明，單純r(jià)TMS若不聯(lián)合功能相關(guān)的行為學(xué)訓(xùn)練，對(duì)偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響有限[10]。目前認(rèn)為健側(cè)大腦半球低頻rTMS結(jié)合其他治療方法可以改善腦卒中后患者上肢功能，如肌力、耐力、協(xié)調(diào)性、靈敏性的提高[11]。陸操等[12]將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合小組模式康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善腦卒中偏癱患者上肢及手功能，提高患者ADL能力。鏡像療法又稱(chēng)鏡像視覺(jué)反饋療法，最初應(yīng)用于幻肢痛的治療，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者[13]。大量的臨床研究證實(shí)鏡像治療能提高腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，而且對(duì)于急性期或慢性期患者，均有積極作用[14]。在進(jìn)行鏡像療法時(shí)，患者持續(xù)觀察鏡中健側(cè)肢體的活動(dòng)，想象成患側(cè)肢體活動(dòng)，并模仿再學(xué)習(xí)，這樣持續(xù)的視覺(jué)反饋可以提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)腦的功能重組[15]。Stefan等[16]報(bào)道實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作和動(dòng)作觀察均可激活頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)從而促進(jìn)大腦重塑。鏡像療法要求雙側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)稱(chēng)性動(dòng)作，這樣廣泛激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[17]。此外，有研究證實(shí)，鏡像運(yùn)動(dòng)療法能減弱胼胝體的抑制作用，調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦的平衡性，提高病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，有利于偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[18]。

本研究將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像療法與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)作業(yè)療法對(duì)腦梗死患者偏癱上肢康復(fù)療效做了比較。研究結(jié)果表明2種治療方案均能改善梗死患者上肢功能，而且低頻rTMS聯(lián)合MT治療方案的療效優(yōu)于低頻rTMS聯(lián)合常規(guī)作業(yè)療法方案。在神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)中，低頻rTMS聯(lián)合MT組的MEP潛伏期、CMCT縮短也更為顯著。MEP反映中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能，可反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害程度；CMCT則常用來(lái)評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)性。腦梗死患者受損半球MEP潛伏期和CMCT均延長(zhǎng)，且二者與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重性正相關(guān)[19]，為腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后提供重要臨床信息。從神經(jīng)生理學(xué)角度看，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)通常顯示為錐體束功能的恢復(fù)。因此，低頻rTMS聯(lián)合MT治療較低頻rTMS聯(lián)合常規(guī)作業(yè)療法更能加快下行沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而增加α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或最終總通路在時(shí)間和空間上的總和，加快其興奮，從而促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。其可能的機(jī)制為：rTMS和MT均具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性、恢復(fù)雙側(cè)大腦半球間的平衡以促進(jìn)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；并且MT較常規(guī)作業(yè)療法相比，還能通過(guò)激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)、強(qiáng)化多種感覺(jué)反饋等方式以促進(jìn)大腦功能重組，有助于上肢功能恢復(fù)；而且，先進(jìn)行低頻rTMS治療后再予以MT治療，低頻rTMS抑制健側(cè)半球皮質(zhì)，間接激活患側(cè)半球皮質(zhì)，使患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)及相關(guān)聯(lián)腦區(qū)興奮性增高，提高M(jìn)T激活鏡像神經(jīng)元、重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的效率。

本研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像療法治療能提高腦梗死患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能，且療效優(yōu)于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)作業(yè)療法治療。但如何尋找最佳的刺激參數(shù)從而取得更好的治療效果以及該研究的中、長(zhǎng)期療效，需進(jìn)一步臨床觀察和探索。