孫振曉，劉化學

（臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂276005*通信作者：孫振曉，E-mail：szx.ywk@163.com）

齊拉西酮是一種非典型抗精神病藥物，可用于精神分裂癥、情感性精神障礙、強迫癥及多動-抽動綜合征等疾病的治療［1］。其常見不良反應包括頭痛、嗜睡、眩暈、惡心和消化不良［2］，引起血小板減少癥的不良反應罕見，檢索PubMed及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，僅見報道齊拉西酮對白細胞影響4例。Iskandar等［3］報道了1例45歲男性血液透析患者應用齊拉西酮后出現(xiàn)短暫性粒細胞缺乏癥。Montgomery［4］報道了1例患者應用奧氮平引起白細胞減少后，換用齊拉西酮又出現(xiàn)粒細胞缺乏。國內(nèi)有2例齊拉西酮致白細胞減少的報道［5-6］。尚未見齊拉西酮致血小板減少癥的報道。現(xiàn)將所見1例報告如下，以引起臨床關注。

1 病 例

患者女性，29歲，未婚，農(nóng)民。于2006年2月受驚嚇出現(xiàn)失眠，憑空聽到有聲音罵她，敏感多疑，看到別人在一起談話認為是在議論她，稱有人陷害她，躁鬧不安，到當?shù)鼐癫♂t(yī)院住院，診斷為精神分裂癥，應用氯氮平（最大劑量300 mg/d）治療3個月，病情顯著好轉(zhuǎn)，出院后間斷服藥治療，病情常波動，于2014年6月住入我院，應用利培酮（最大劑量4 mg/d）聯(lián)合喹硫平（最大劑量200 mg/d）治療81天，好轉(zhuǎn)出院，未見明顯藥物不良反應。患者出院后服藥不規(guī)律，于2019年5月停藥，2019年7月患者病情加重，憑空聞語、敏感多疑，于2019年8月8日到當?shù)鼐癫♂t(yī)院復診，檢查血常規(guī)：血紅蛋白110 g/L，白細胞10.61×109/L，紅細胞3.77×1012/L，血小板189×109/L，中性粒細胞比率57.64%，淋巴細胞比率34.84%，單核細胞比率5.32%，嗜酸性粒細胞比率1.74%，嗜堿性粒細胞比率0.46%。血生化、尿常規(guī)、心電圖正常。給予齊拉西酮20 mg、每日2次治療，逐漸加量，8月15日增至100 mg/d。8月17日患者出現(xiàn)腹部及雙上肢皮膚瘀斑，無丘疹及瘙癢，無黑便、便血及血尿等，未作處理?；颊咂つw瘀斑逐漸增多，延展至臀部及下肢等處。于2019年8月21日入我院內(nèi)科治療?；颊呒韧眢w健康，無血小板減少病史，無藥物及食物過敏史。無煙酒等不良嗜好，無吸毒史。無神經(jīng)精神疾病及血小板減少家族史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓108/70 mmHg。軀干及四肢有散在出血點及片狀瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。眼耳無異常，口唇無紫紺，牙齦滲血。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，心肺未見異常。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查之血常規(guī)：血紅蛋白97 g/L，白細胞11.94×109/L，紅細胞3.35×1012/L，血小板1×109/L，中性粒細胞比率78.21%，淋巴細胞比率12.92%，單核細胞比率8.50%，嗜酸性粒細胞比率0.3%，嗜堿性粒細胞比率0.10%；血生化正常。凝血酶原時間、凝血酶原國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物均在正常范圍。傳染八項檢查正常；尿常規(guī)正常。診斷：血小板減少癥、精神分裂癥。

立即停用齊拉西酮，于8月21日、23日、24日分別輸注單采血小板1治療量，加用咖啡酸片0.3 g，每日3次。血小板逐漸回升，皮膚瘀斑好轉(zhuǎn)，無出血傾向。血常規(guī)檢查結(jié)果見表1。8月28日復查血小板增至80×109/L，轉(zhuǎn)入我院精神科治療，給予阿立哌唑治療，起始劑量5 mg/d，逐漸加量，9月2日增至20 mg/d，聯(lián)合奧氮平5 mg/晚，9月25日奧氮平增至10 mg/晚，精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)皮膚瘀斑。8月29日復查血小板升至107×109/L，此后多次復查血小板均正常。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2 討 論

血小板減少癥是指血小板計數(shù)＜100×109/L。許多藥物可引起血小板減少癥，常發(fā)生于用藥后的5～10天［7］，臨床癥狀輕者僅表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑及黏膜出血，可伴有鼻出血、牙齦出血；癥狀嚴重時可出現(xiàn)消化道出血、血尿、陰道出血甚至顱內(nèi)出血。對藥源性血小板減少癥的處理方法包括停用致病藥物、應用皮質(zhì)激素，必要時應用免疫抑制劑、輸注血小板懸液，當有感染時，應使用抗菌藥治療［8］。在停用致病藥物后，血小板常在該藥物及其代謝物的4～5個半衰期后開始恢復［7］。

本例患者既往無血小板減少癥病史及家族史，用藥前檢查血小板水平正常，在應用齊拉西酮治療9天后出現(xiàn)腹部及雙上肢皮膚瘀斑，逐漸增多，延展至臀部及下肢等處，檢查血小板降至1×109/L，遂停用齊拉西酮，輸注單采血小板，加用咖啡酸片等治療，血小板逐漸回升，8天后恢復正常，皮膚瘀斑消退，提示系齊拉西酮所致血小板減少癥。

本例診斷應與特發(fā)性血小板減少癥及其他疾病所致血小板減少癥相鑒別。特發(fā)性血小板減少癥的臨床癥狀及血液學表現(xiàn)與藥源性血小板減少癥相似，停藥試驗有助于鑒別，如血小板計數(shù)在停藥7～10天后仍未見增多，又無肝腎疾病，一般可排除藥源性血小板減少癥［9］。本例患者停用齊拉西酮8天后血小板恢復正常，故不考慮特發(fā)性血小板減少癥的診斷。另外，細菌及病毒感染、肝臟疾病、腎臟疾病、酗酒、妊娠、手術等因素均能誘發(fā)血小板減少癥［10］，本例患者根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查可排除這些因素。

齊拉西酮導致血小板減少癥的機制未明，可能與免疫機制有關。齊拉西酮進入人體后，誘導機體產(chǎn)生藥物依賴性抗體，該抗體與血小板表面糖蛋白結(jié)合，引起血小板破壞或通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除血小板。齊拉西酮引起血小板減少癥較少見，但應引起臨床醫(yī)生的高度重視。在應用齊拉西酮時，應考慮到這一不良反應的發(fā)生，嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，以免造成嚴重后果。