李雪梅，楊林

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京1000210

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析顯示，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率居癌癥譜的第4位，病死率居第5位，嚴(yán)重威脅國民健康[1]。由于結(jié)直腸癌起病隱匿，癥狀無特異性，部分結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。化療、靶向治療及多學(xué)科綜合治療可改善這部分患者的預(yù)后。約40.6%的結(jié)直腸癌患者伴有大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma，RAS）基因突變[2]，是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）單抗治療效果的負(fù)向預(yù)測指標(biāo)[3-4]。RAS家族包括KRAS、NRAS和HRAS，其中KRAS基因突變率最高，其最常突變的位點(diǎn)為12、13位密碼子。RAS基因編碼RAS蛋白，其為膜結(jié)合型的鳥苷三磷酸（guanosine triphosphate，GTP）/鳥苷二磷 酸（guanosine diphosphate，GDP）結(jié)合蛋白，是EGFR信號通路的一個(gè)重要組成部分。在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中，RAS蛋白磷酸化后進(jìn)入活化狀態(tài)，從而進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而RAS蛋白內(nèi)在的GTP酶活性又能使GTP去磷酸化為GDP，使其恢復(fù)至無活性狀態(tài)。RAS基因發(fā)生突變后，抑制了其內(nèi)在的GTP酶活性，使KRAS蛋白一直處于活化狀態(tài)，導(dǎo)致迅速加速纖維肉瘤蛋白（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）-MEK信號通路不再依賴EGFR上游信號的指令而持續(xù)異常激活。激活的RAS蛋白也可以直接將磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）募集到細(xì)胞表面，激活PI3K-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱為AKT）信號通路。通過激活這些不同的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，KRAS可以引起細(xì)胞持續(xù)生長，從而發(fā)生癌變[5]。因此也可以解釋抗EGFR治療在此種情況下無臨床獲益的原因。但KRAS G13D突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）是否能從EGFR單抗中獲益尚存在爭議[6-7]。目前RAS基因突變型mCRC的臨床治療方案主要為化療和抗血管生成的靶向藥物治療，針對RAS基因突變的新藥研究尚無突破性進(jìn)展。因此，RAS基因突變型mCRC的治療存在諸多難點(diǎn)。本文主要對RAS基因突變型mCRC的治療進(jìn)行總結(jié)。

1 抗血管生成的靶向藥物治療

貝伐珠單抗是與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）結(jié)合的重組人源化單克隆抗體，其與內(nèi)源性VEGF競爭性結(jié)合VEGF受體，抑制VEGF促血管生成的活性，從而抑制新生血管的形成，抑制腫瘤生長。國外多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)已經(jīng)先后確認(rèn)了貝伐珠單抗聯(lián)合化療一線、二線、跨線治療mCRC的療效[8-10]，且其療效不受KRAS基因狀態(tài)的影響[11-12]。近年來也有臨床研究對比了不同KRAS基因狀態(tài)與貝伐珠單抗療效之間的關(guān)系。捷克一項(xiàng)大樣本研究共納入1622例一線接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療的晚期結(jié)直腸癌患者，其中有40.6%的患者存在KRAS基因突變，結(jié)果顯示KRAS野生型與KRAS突變型患者的中位無進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）分別為11.5個(gè)月和11.4個(gè)月，中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為30.7個(gè)月和28.4個(gè)月，兩者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[2]。中國一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)性、全國多中心臨床研究（REACT）中，使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療作為晚期結(jié)直腸癌一線或二線治療方案，已知KRAS基因狀態(tài)的亞組分析顯示KRAS野生型（n=88）和KRAS突變型（n=105）患者的mPFS分別為9.8個(gè)月和8.6個(gè)月，mOS分別為25.7個(gè)月和14.3個(gè)月，兩者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[13]。

阿柏西普（aflibercept）是一種具有抗血管生成作用的人重組融合蛋白，可與VEGFA、VEGFB和胎盤生長因子結(jié)合，抑制腫瘤血管生成。VE-LOUR研究納入經(jīng)含奧沙利鉑方案一線治療失敗的1226例mCRC患者，對比阿柏西普（n=612）和安慰劑（n=614）聯(lián)合5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和伊立替康（5-fluorouracil，leucovorin，irinotecan，F(xiàn)OLFIRI）方案二線治療mCRC的療效。結(jié)果顯示，無論之前是否使用貝伐珠單抗，阿柏西普組患者的mPFS和mOS分別為6.90個(gè)月和13.50個(gè)月，均明顯長于安慰劑組患者的4.67個(gè)月和12.06個(gè)月（P＜0.01）[14]。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會展示的VELOUR研究后續(xù)亞組分析顯示，482例患者通過二代基因測序獲得了RAS基因檢測結(jié)果，其中KRAS基因突變型患者（n=201）與KRAS基因野生型患者（n=281）均可從阿柏西普聯(lián)合FOLFIRI方案治療中獲益[15]。

雷莫蘆單抗（ramucirumab）是一種針對血管內(nèi)皮生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）的人免疫球蛋白 G1（immunoglobulin G1，IgG1）單克隆抗體，可以抑制腫瘤血管生成。RAISE研究共納入1072例在貝伐珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑和氟嘧啶一線治療期間或之后進(jìn)展的mCRC患者，比較雷莫蘆單抗治療（n=536）和安慰劑（n=536）聯(lián)合FOLFIRI方案治療的療效。結(jié)果顯示，雷莫蘆單抗組患者的mOS和mPFS分別為13.3個(gè)月和5.7個(gè)月，均長于安慰劑組患者的11.7個(gè)月和4.5個(gè)月（P＜0.05）[16]。亞組分析顯示，雖然KRAS野生型患者（n=542）從雷莫蘆單抗治療中獲益更多，但KRAS突變型患者（n=530）亦能從中獲益[17]。

瑞戈非尼（regorafenib）是一種新型口服多激酶抑制劑，能抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管新生，調(diào)控腫瘤微環(huán)境。CORRECT研究納入全球760例經(jīng)多線標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展的mCRC患者，對比了瑞戈非尼治療（n=505）和安慰劑聯(lián)合最佳支持治療（n=255）的療效，結(jié)果顯示，瑞戈非尼組患者的mOS為6.4個(gè)月，明顯長于安慰劑組的5.0個(gè)月（P＜0.01）。此外瑞戈非尼在野生型（n=299）及突變型（n=430）KRAS亞組中表現(xiàn)出了相似的獲益，提示其療效與KRAS基因狀態(tài)無關(guān)[18]。在亞洲患者中進(jìn)行的CONCUR研究得出了類似的結(jié)果[19]。

呋喹替尼（fruquintinib）是中國自主研發(fā)的一種口服VEGFR拮抗劑。FRESCO研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)，是迄今為止中國最大規(guī)模的針對晚期結(jié)直腸癌的臨床研究，共納入416例既往至少接受過2輪化療失敗的晚期結(jié)腸癌患者，對比呋喹替尼治療（n=278）和安慰劑聯(lián)合最佳支持治療（n=138）在這部分患者中的療效。結(jié)果顯示呋喹替尼組患者的mOS較安慰劑組延長了2.7個(gè)月。KRAS基因突變亞組中，呋喹替尼組患者（n=121）較安慰劑組患者（n=64）死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25%[20]。

2 免疫治療

2016年12月18日一項(xiàng)重磅研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，在這項(xiàng)研究中，研究者在一位KRAS基因突變腸癌患者的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中可特異性識別突變型KRAS G12D的CD8+T細(xì)胞，通過實(shí)驗(yàn)室分離擴(kuò)增后，將細(xì)胞靜脈回輸至患者體內(nèi)，結(jié)果顯示患者肺部的7個(gè)轉(zhuǎn)移灶全部消退，且消退時(shí)間持續(xù)了9個(gè)月。9個(gè)月后僅有1個(gè)病灶進(jìn)展，將該進(jìn)展病灶手術(shù)切除后，發(fā)現(xiàn)該病灶已經(jīng)丟失了包括HLA-C*08∶02基因的6號染色體片段。該基因參與抗原呈遞，由細(xì)胞產(chǎn)生的抗原通過其表達(dá)于細(xì)胞表面并由此“呈遞”至免疫系統(tǒng)。如果免疫系統(tǒng)將抗原識別為異?；蛲鈦淼目乖?，則針對其進(jìn)行免疫應(yīng)答。該患者的進(jìn)展病灶6號染色體片段缺失，免疫系統(tǒng)未將腫瘤細(xì)胞識別為異常，使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫攻擊并繼續(xù)增殖。手術(shù)切除病灶后，該患者已經(jīng)繼續(xù)無疾病生存超過8個(gè)月[21]。雖然這僅是一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道，該方法用于其他KRAS突變型mCRC患者的療效尚不可知，但無疑為KRAS突變型mCRC患者帶來了新的希望。

此外，程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）抑制劑在多種類型腫瘤治療中均已顯示出了臨床獲益。在結(jié)直腸癌中，目前獲益人群主要為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定患者。CheckMate 142研究是一項(xiàng)多隊(duì)列Ⅱ期臨床研究，旨在評估納武利尤單抗（nivolumab，PD-1抑制劑）聯(lián)合伊匹單抗[ipilimumab，細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T-cell lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抑制劑]用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定mCRC患者的療效和安全性[22-23]。在2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）年會上公布的一線治療隊(duì)列中的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，在可評估的45例患者中，客觀緩解率達(dá)到60%。其中有10例（22%）為KRAS突變型，亞組分析顯示，無論KRAS狀態(tài)如何均有獲益[24]。

3 新藥研究

RAS基因抑制劑的研發(fā)一直是熱點(diǎn)和難點(diǎn)，目前仍沒有研制出直接以RAS基因?yàn)榘悬c(diǎn)的靶向藥物，抑制RAS下游的信號蛋白是目前吸引了最多注意力的針對RAS的藥物研發(fā)策略。主要涉及兩條信號通路：RAF-MEK-細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）和PI3KAKT信號通路。在RAF-MEK-ERK通路中，RAF激酶首先被RAS激活，包括ARAF、BRAF和CRAF[25]。其中，BRAF抑制劑維莫非尼（vemurafenib）和達(dá)拉非尼（dabrafenib）已經(jīng)被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療攜帶BRAF突變的黑色素瘤。但是，這兩個(gè)藥物在攜帶RAS突變的腫瘤治療中不起作用。主要原因是RAS突變能夠?qū)е翨RAF和CRAF的二聚物形成，抑制BRAF反而能夠激活CRAF，從而使BRAF抑制劑失去抗腫瘤作用。目前關(guān)于泛RAF抑制劑（如LY3009120）的研究正在進(jìn)行中，理論上可以有效抑制下游的MEK和ERK的活性[26]。MEK的選擇性抑制劑，包括曲美替尼（trametinib）和考比替尼（cobimetinib）也已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于治療攜帶BRAF突變的黑色素瘤。但是，它們對于RAS突變的腫瘤同樣不起作用。因?yàn)樵赗AF-MEK的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中有一個(gè)反饋機(jī)制，當(dāng)MEK被抑制后，細(xì)胞能夠加強(qiáng)RAF的活性，直到能夠克服對MEK的抑制。因此，針于RAS突變的藥物研發(fā)轉(zhuǎn)向研究更下游的ERK激酶，結(jié)果仍有待臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)。臨床前試驗(yàn)表明，在PI3K-AKT通路中PI3K抑制劑BKM120聯(lián)合西妥昔單抗可以抑制KRAS突變型結(jié)直腸癌細(xì)胞增殖[27]，但其進(jìn)一步的療效仍有待后續(xù)臨床研究證實(shí)。微小RNA（microRNA，miRNA）是一類內(nèi)生、長度為20～24個(gè)核苷酸的非編碼小RNA，其在細(xì)胞內(nèi)具有多種重要的調(diào)節(jié)作用。研究表明，KRAS基因突變可以導(dǎo)致miRNA表達(dá)失調(diào)，而經(jīng)鑒定篩選后認(rèn)為miRNA-4689是RAFMEK-ERK通路的有效抑制劑，同時(shí)可以抑制AKT1表達(dá)[28]，因此，其可以抑制KRAS突變型CRC細(xì)胞的增殖，可能是RAS突變型mCRC具有前景的藥物。

針對其他靶點(diǎn)的嘗試目前亦多未取得陽性結(jié)果。simtuzumab是抗賴氨酰氧化酶樣2（lysyl oxidase-like 2，LOXL2）的人源化免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，在體外實(shí)驗(yàn)中顯示其可阻斷結(jié)直腸癌細(xì)胞中的促結(jié)締組織反應(yīng)，抑制腫瘤生長，并且在KRAS突變的細(xì)胞系中反應(yīng)更明顯，但在聯(lián)合化療二線治療KRAS突變型mCRC的Ⅱ期臨床研究中未得到陽性結(jié)果[29]。一項(xiàng)Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究中評價(jià)了抗人胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor type 1 receptor，IGF-1R）單抗dalotuzumab對KRAS外顯子2突變的結(jié)直腸癌的療效，同樣未取得陽性結(jié)果[30]。

4 小結(jié)

RAS基因突變是結(jié)直腸癌治療中的研究難點(diǎn)。目前臨床用于RAS基因突變型晚期結(jié)直腸癌的靶向藥物仍以抗血管生成藥為主，貝伐珠單抗于2010年在中國上市，在RAS突變型mCRC的一線、二線、跨線及維持治療中均積累了較多經(jīng)驗(yàn)。瑞戈非尼和呋喹替尼也已經(jīng)在中國批準(zhǔn)上市，可用于RAS突變型mCRC的后線治療。免疫治療是目前的研究熱點(diǎn)，根據(jù)目前證據(jù)，RAS突變型mCRC患者若伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定，可從抗PD-1治療中獲益。隨著更多臨床證據(jù)的積累，免疫治療會帶來更多福音。針對RAS基因及其下游通路的新藥研究目前尚未有突破性進(jìn)展。目前亦有多靶點(diǎn)聯(lián)合治療的嘗試，結(jié)果值得期待。隨著分子機(jī)制研究的逐漸深入，許多相關(guān)的腫瘤生物標(biāo)志物相繼被發(fā)現(xiàn)，但如何有效利用目前已有的生物標(biāo)志物是RAS基因突變型mCRC患者精準(zhǔn)治療中急需解決的問題。