楊煥松，牟巨偉,2#

1國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021

2國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院胸外科，廣東 深圳5181160

世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，肺癌均已成為威脅人類(lèi)生命健康的頭號(hào)殺手，據(jù)估計(jì)，僅2012年就約有160萬(wàn)人死于肺癌，且肺癌的發(fā)病率和病死率仍在不斷攀升，未來(lái)數(shù)十年內(nèi)肺癌都將是人類(lèi)生命健康的一大威脅[1-2]。20世紀(jì)30年代，外科手術(shù)切除肺部組織被應(yīng)用于肺癌的臨床治療[3]，肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。但隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展、檢查技術(shù)的更新?lián)Q代以及人們健康意識(shí)的逐漸加強(qiáng)，越來(lái)越多的早期病變和磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）在出現(xiàn)臨床癥狀前被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，促使越來(lái)越多的研究者開(kāi)始探索肺段切除治療肺部微小病變的可行性[5]。

1 肺段切除手術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)

隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)，臨床分期為T(mén)1期的肺癌患者接受手術(shù)治療的5年無(wú)瘤生存率可達(dá)80%[6]，出于保護(hù)患者肺功能的目的，1973年，Jensik首次提出T1期的肺癌患者切除的肺組織應(yīng)該更少，即肺段切除[7]。一項(xiàng)采用傾向指數(shù)分析法排除了性別、年齡、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、腫瘤直徑及臨床分期等術(shù)前影響因素的研究結(jié)果表明，電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺段切除和VATS肺葉切除的近遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[8]，Ilonen等[9]的研究也支持這一結(jié)果。淋巴結(jié)清掃數(shù)量也是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，有研究結(jié)果顯示，VATS肺段切除術(shù)與VATS肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[10]。上述研究結(jié)果均為肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）提供了理論依據(jù)。肺段切除術(shù)需要依據(jù)肺段生理解剖結(jié)構(gòu)剝離、切割和縫合適當(dāng)?shù)姆味沃夤堋?dòng)脈和靜脈。為達(dá)到有效切除腫瘤組織的目的，肺段切除術(shù)可以切除單一肺段，也可以切除兩個(gè)相鄰的肺段。肺段切除的手術(shù)過(guò)程中可以應(yīng)用超聲刀或電鉤段間平面剝離、剪切縫合或切割閉合器等手段游離肺段[7]。

2 肺段切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)

由于需要深入徹底地熟悉肺段的解剖結(jié)構(gòu)，從而有效分離和切斷適當(dāng)?shù)难芎椭夤鼙苊飧睋p傷，解剖性肺段切除通常比肺葉切除的手術(shù)難度更大、挑戰(zhàn)性更高、手術(shù)技巧要求更高，因此，手術(shù)的復(fù)雜性也限制了肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用，在中小醫(yī)院開(kāi)展的難度更大[5,11]。對(duì)腫瘤組織的準(zhǔn)確定位是應(yīng)用肺段切除術(shù)治療NSCLC的另一個(gè)難題。研究顯示，術(shù)前三維計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）有助于判斷腫塊位置并評(píng)估血管數(shù)量和走行方向，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，特別是合并肺裂發(fā)育不全、黏連消失或出現(xiàn)巨大淋巴結(jié)時(shí)，但比較耗時(shí)耗力[12-13]。在CT引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，注射吲哚菁綠或亞甲藍(lán)等方法也被用于小結(jié)節(jié)的定位[14]。此外，肺段切除術(shù)中，術(shù)者分離段間平面后會(huì)夾閉段支氣管，讓麻醉師以純氧膨脹肺葉來(lái)最終判斷選擇的肺段是否正確[15]，常需要麻醉師和手術(shù)操作醫(yī)師的良好配合。

3 肺段切除術(shù)的操作方法和優(yōu)勢(shì)

單孔VATS只需要在腋前線或腋中線的第4或第5肋間做一個(gè)4.0～6.0 cm的切口。雙孔VATS是在第7肋間與腋前線交匯處做一個(gè)1.5 cm的切口作為觀察孔，在第3或第4肋間做一個(gè)3.0～5.0 cm的切口作為操作孔。3孔VATS是在第7肋間的腋后線處額外增加一個(gè)2.0 cm的切口作為輔助孔。4孔VATS則是在觀察孔和輔助孔間增加了一個(gè)1.0～2.0 cm的切口以利于助手牽拉肺組織協(xié)助暴露術(shù)野[16-18]。一項(xiàng)比較開(kāi)放性肺段切除術(shù)和VATS肺段切除術(shù)臨床療效的回顧性研究，對(duì)193例NSCLC患者平均隨訪34.4個(gè)月，結(jié)果顯示，與開(kāi)放性肺段切除術(shù)相比，VATS肺段切除術(shù)術(shù)中失血量較小，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少，且患者的住院時(shí)間較短；此外，VATS肺段切除術(shù)在手術(shù)切緣和淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面與開(kāi)放性肺段切除術(shù)類(lèi)似，且術(shù)后生存期至少與開(kāi)放性肺段切除術(shù)的生存期相當(dāng)[5]。在單孔VATS肺葉切除術(shù)的應(yīng)用逐漸成熟后，肺段切除術(shù)也開(kāi)始了新的嘗試，2012年，Gonzalez-Rivas等[11]首次報(bào)道了1例接受單孔VATS肺段切除術(shù)的NSCLC患者。一項(xiàng)納入45例肺癌患者的研究結(jié)果顯示，接受單孔肺段切除術(shù)患者的住院時(shí)間短于接受多孔肺段切除術(shù)的患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于接受多孔肺段切除術(shù)的患者，但二者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[15]，Ji等[16]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。此外，與多孔VATS肺段切除術(shù)相比，單孔VATS肺段切除術(shù)的操作設(shè)備與攝像系統(tǒng)角度相同，攝像系統(tǒng)呈現(xiàn)的就是術(shù)者的目標(biāo)組織，為術(shù)者提供了一個(gè)垂直且更符合平時(shí)視覺(jué)習(xí)慣的操作角度，且由于操作孔的減少，患者術(shù)后的主觀疼痛感較輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[18]，但單孔VATS肺段切除術(shù)的操作空間較小，手術(shù)難度更大，尚不能確定是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍需更多的研究驗(yàn)證其可行性和安全性。

早期肺段切除術(shù)主要應(yīng)用于肺功能不能滿足肺葉切除或合并嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)的患者[7]，但隨著研究的深入這一共識(shí)已不再適用。目前，肺段切除術(shù)主要應(yīng)用于肺功能較差不能耐受肺葉切除術(shù)、多發(fā)GGO、轉(zhuǎn)移性、直徑＜2 cm的ⅠA期和多發(fā)性微小結(jié)節(jié)有可能二次手術(shù)的患者。即使?jié)M足上述條件，但若腫塊位于肺葉較深位置或右肺中葉，由于解剖難度較大也不適用于肺段切除術(shù)[17,19-20]。此外，2005年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）共識(shí)指出，肺段切除術(shù)需滿足切除組織的切緣陰性，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，無(wú)腫瘤外淋巴結(jié)增大等病理學(xué)要求[21]。肺段切除手術(shù)需常規(guī)術(shù)中清掃淋巴結(jié)（右側(cè)腫塊需行2R、4R、7、8和9站淋巴結(jié)采樣；左側(cè)腫塊需行4L、5、6、7、8和9站淋巴結(jié)采樣）和冰凍病理切片送檢[18]。若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則需更改術(shù)式，有研究顯示，接受肺段切除術(shù)患者的無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存時(shí)間短于接受肺葉切除術(shù)的患者，但行肺段切除術(shù)時(shí)，清掃段間淋巴結(jié)并送冰凍切片病理活檢后，二者的無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[22-23]。

4 存在的爭(zhēng)議

作為新興的手術(shù)術(shù)式，肺段切除術(shù)仍存在一些亟待解決的問(wèn)題。段間淋巴結(jié)清掃后，部分機(jī)構(gòu)僅將部分肉眼可見(jiàn)的疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)送病理活檢，但有研究表明，肉眼判斷為良性的淋巴結(jié)中也可能存在腫瘤細(xì)胞，因此，段間淋巴結(jié)的清掃和全部冰凍切片均送病理活檢至關(guān)重要[19]。研究顯示，肺段切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為2.5～3.0 h，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肺葉切除術(shù)，也會(huì)相應(yīng)地提高麻醉相關(guān)意外的風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究指出二者手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯區(qū)別[24]，目前仍無(wú)定論。VATS肺段切除術(shù)中判斷切緣難度較大，腫瘤邊緣距切緣的距離大于腫瘤直徑患者的局部復(fù)發(fā)率低于腫瘤邊緣距切緣距離小于腫瘤直徑的患者，研究表明，腫瘤邊緣距切緣距離＜2 cm也會(huì)提高局部復(fù)發(fā)率[25]，因此，保證足夠的切緣距離對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存意義深遠(yuǎn)，若術(shù)后病理切緣不滿足要求則可能增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)，增加了手術(shù)意外風(fēng)險(xiǎn)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的逐漸提高，伴GGO的NSCLC的發(fā)病率日益增高，成為外科醫(yī)師必須面對(duì)的常見(jiàn)疾病類(lèi)型[26]，然而，肺段切除手術(shù)是否適合治療GGO仍沒(méi)有定論。在選擇合適的患者時(shí)，肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)安全可靠。日本前瞻性多中心JCOG 0201臨床研究[27]共納入545例腫瘤直徑≤3 cm的合并外周型GGO的NSCLC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤直徑＜2 cm且實(shí)性成分最大徑/結(jié)節(jié)最大徑（C/T）＜25%的腫瘤均未侵及淋巴管、血管或淋巴結(jié)，并將其命名為影像學(xué)范疇上的非侵襲性腫瘤，與其他類(lèi)型的腫瘤相比，此類(lèi)腫瘤更難出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，肺段切除術(shù)應(yīng)用于GGO應(yīng)該更具優(yōu)勢(shì)，但仍需要更高級(jí)別的證據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

肺段切除術(shù)特別是單孔肺段切除術(shù)已成為早期肺癌治療領(lǐng)域不可忽視的手術(shù)方法，目前，有肺段切除術(shù)適應(yīng)證的患者接受肺段切除術(shù)是一種臨床療效不差于肺葉切除術(shù)的新選擇，但肺段切除術(shù)仍然充滿爭(zhēng)議，主要原因包括以下五個(gè)方面：①肺段切除術(shù)的手術(shù)操作難度較大，各研究中心或醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)和硬件設(shè)施不盡相同，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果參差不齊，得出的結(jié)論自然不盡相同；②部分研究在比較肺葉部分切除術(shù)和肺葉切除時(shí)，肺段和楔形切除術(shù)均被納入肺部分切除術(shù)中，而肺楔形切除術(shù)不需清掃淋巴結(jié)，這可能是肺部分切除術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率高的原因；③目前已發(fā)表的文獻(xiàn)中，絕大部分的文章并未區(qū)分患者是“主動(dòng)選擇”還是“被動(dòng)選擇”肺段切除術(shù)，部分患者因心肺功能不滿足接受肺葉切除手術(shù)條件或因雙肺多發(fā)腫瘤而“被動(dòng)選擇”肺段切除術(shù)，此類(lèi)患者因基礎(chǔ)條件差或病情更為嚴(yán)重，近期或遠(yuǎn)期預(yù)后較“主動(dòng)選擇”肺段切除的患者差，從而由于患者的選擇偏倚導(dǎo)致了結(jié)果偏差[28]；④腫瘤切緣和淋巴結(jié)清掃是影響肺段切除術(shù)患者預(yù)后的最重要因素，但目前尚沒(méi)有指南規(guī)范化肺段切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃區(qū)域；⑤目前尚沒(méi)有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的優(yōu)劣，目前正在進(jìn)行的腫瘤和白血病B組（CALGB140503）試驗(yàn)（NCT00499330）和日本臨床腫瘤小組（JCOG0802/WJOG4607L）的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有望給出高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)答案。

5 小結(jié)與展望

肺段切除術(shù)越來(lái)越廣泛地用于治療早期NSCLC，現(xiàn)有證據(jù)表明，肺段切除術(shù)對(duì)嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC患者安全可靠。今后的工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肺段切除術(shù)的適應(yīng)證，并尋求更高級(jí)別的臨床證據(jù)來(lái)驗(yàn)證上述觀點(diǎn)，推廣規(guī)范化的肺段切除術(shù)使更多患者獲益。