陳科星，蔡玲琴，劉云志

(1.臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318050；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院 皮膚科，浙江 臺(tái)州 318050；3. 臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院 急診科，浙江 臺(tái)州 318050)

急性腦出血多由動(dòng)脈硬化和高血壓因外界因素變化而引發(fā)，患者發(fā)病突然、病情進(jìn)展快，可短時(shí)間內(nèi)發(fā)生中樞性呼吸或循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡，具有較高的致死率。發(fā)病初期若盲目移動(dòng)、搬運(yùn)患者或采取其他不當(dāng)措施均會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血加劇、誘發(fā)腦水腫、腦疝等嚴(yán)重后果，增加急救困難同時(shí)加速患者死亡[1-2]?，F(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)是近年來(lái)針對(duì)急性腦出血、心臟病等院外急性發(fā)病患者開(kāi)展的一項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)搶救體系。臨床實(shí)踐研究表明[3-4]，現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)在降低急性發(fā)病患者病死率、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究以急性腦出血患者為對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，探討現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)在急性腦出血患者急救中的療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院2015年6月—2017年6月經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)急救處理的45例腦出血患者為觀察組，2014年1月—2015年6月未采用現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)進(jìn)行急救的45例腦出血患者為對(duì)照組。觀察組男24例，女21例；年齡42～73歲，平均58.63±9.57歲；10例意識(shí)仍清醒，15例嗜睡，15例淺昏迷，5例深度昏迷。對(duì)照組男22例，女23例；年齡40～74歲，平均59.13±9.39歲；9例意識(shí)仍清醒，16例嗜睡，14例淺昏迷，6例深度昏迷。所有研究對(duì)象既往有高血壓、腦動(dòng)脈硬化史，因情緒激動(dòng)或體力透支等情況急性發(fā)作，表現(xiàn)為血壓異常升高、突發(fā)頭痛，結(jié)合臨床體征癥狀、核磁共振或顱腦CT，符合《神經(jīng)病學(xué)》第4版腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究排除既往有腦血管疾病史并伴有嚴(yán)重后遺癥患者。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 急救方法 對(duì)照組：急救人員在接到患者或家屬呼救電話后，于15 min內(nèi)趕至現(xiàn)場(chǎng)；迅速詢問(wèn)患者病史并做好體征檢查；初步確診病情后，給予患者常規(guī)吸氧與20 mg地塞米松靜脈快速滴注以降低患者顱內(nèi)壓、延緩顱內(nèi)出血速度；然后迅速移至救護(hù)車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診科實(shí)施搶救。觀察組：急救人員在接到患者或家屬呼救電話后，于15 min內(nèi)趕至現(xiàn)場(chǎng)；迅速詢問(wèn)患者病史并做好體征檢查；初步確診患者病情后，在患者家屬同意進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救后，立即采用現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行搶救，①止血處理：靜脈推注1 kU注射用血凝酶止血；②降低顱內(nèi)壓：抬高患者頭部使其與地面呈30°左右，給予20 mg地塞米松靜脈快速滴注，收縮壓>160 mmHg、舒張壓>100 mmHg的患者同時(shí)給予20～40 mg呋塞米進(jìn)行脫水治療；③調(diào)節(jié)血壓：收縮壓>220 mmHg、舒張壓>100 mmHg患者給予10～15 mg烏拉地爾靜脈緩慢注射或?qū)?0 mg硝苯地平碾成粉末于患者舌下溶化，并將25 g硫酸鎂溶于100 mL生理鹽水中給予患者靜脈滴注治療;④保護(hù)腦細(xì)胞：給予患者4～6 L/min吸氧，并用冰袋對(duì)患者頭部進(jìn)行降溫處理;⑤加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)：患者取側(cè)臥位，留置導(dǎo)尿管，密切關(guān)注患者脈搏、呼吸、瞳孔以及血壓等體征變化情況，出現(xiàn)心脈呼吸驟停需立即行心肺復(fù)蘇搶救；⑥平穩(wěn)轉(zhuǎn)送：待患者病情得到控制后立即轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，搬運(yùn)過(guò)程中注意保持患者頭高腳低，將患者頭部偏向一側(cè)，保證患者呼吸順暢、靜脈通道無(wú)異常，密切觀察患者體征變化。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者救治效果，血壓下降至腦出血前狀態(tài)，身體狀況良好可自行完成正常日?；顒?dòng)為痊愈；血壓基本下降恢復(fù)至腦出血前狀態(tài)，可借助拐杖進(jìn)行走路，意識(shí)清晰無(wú)障礙為顯效；生命體征穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，意識(shí)有所恢復(fù)為有效；生命體征仍不平穩(wěn)、血壓持續(xù)上升，存在意識(shí)障礙，或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥為無(wú)效[6]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者生活能力，Barthel指數(shù)滿分為100分，得分越高表示患者生活能力越好；采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表(FMA)評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA滿分為100分，得分越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；采用NIHSS卒中量表評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，得分越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重[7]。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治效果比較 觀察組治療總有效率(95.56%)高于對(duì)照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者死亡比例(0/45)低于對(duì)照組(7/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.590，P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者救治效果比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況比較 觀察組患者墜積性肺炎、消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭、腦水腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3 Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組患者Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評(píng)分比較分)

3 討論

腦出血病情急重、發(fā)病兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展迅速，具有極高的病死率與致殘率[8-9]。有研究顯示[10]，腦動(dòng)脈破裂造成短時(shí)間活動(dòng)性出血，約20～30 min停止出血，但80%患者會(huì)在6 h內(nèi)繼續(xù)出現(xiàn)出血導(dǎo)致血腫持續(xù)擴(kuò)大，血腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫可造成周圍腦組織發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性損傷，會(huì)增加臨床治療難度和患者的致殘風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[11]，在腦出血發(fā)生后6 h內(nèi)對(duì)患者實(shí)施搶救，可提高臨床搶救成功率、改善患者預(yù)后；若在腦出血發(fā)生6 h后再行搶救，會(huì)因血腫長(zhǎng)久壓迫周圍腦神經(jīng)而造成術(shù)后腦機(jī)能恢復(fù)不佳且伴其他后遺癥。因此，在有效的時(shí)間窗范圍內(nèi)，采取科學(xué)有效的搶救措施進(jìn)行救治，消除血腫、解除腦占位性效應(yīng)是臨床治療急性腦出血患者的關(guān)鍵。

現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)是利用有效措施保證腦出血等急重患者生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓下降、呼吸道順暢以及在病情控制后安全轉(zhuǎn)送至急診科進(jìn)行系統(tǒng)施救的一個(gè)急救體系，可以在短時(shí)間內(nèi)為患者入院治療創(chuàng)造有利的條件。急救人員結(jié)合患者既往病史及體征情況快速準(zhǔn)確地對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，并給予有效的搶救措施。臨床研究顯示[12]，對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，能夠保證患者呼吸道順暢，進(jìn)而改善患者腦缺氧情況；給予患者地塞米松等藥物治療可降低其顱內(nèi)壓、延緩腦出血速度，延緩病情進(jìn)展；待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行急診治療，能夠提升其生存率，改善其預(yù)后。趙發(fā)桐等[13]對(duì)高血壓出血患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救，通過(guò)建立靜脈通道、降低顱內(nèi)壓和血壓以及監(jiān)測(cè)生命體征等處理進(jìn)行搶救，提升了患者生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。黎弘海等[14]提出，準(zhǔn)確快速判斷患者病情是對(duì)腦出血患者進(jìn)行施救的前提，急救與護(hù)理是腦出血現(xiàn)場(chǎng)救治中缺一不可的重要環(huán)節(jié)。鄒月蘭[15]研究表明，對(duì)腦出血患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治可為院內(nèi)搶救爭(zhēng)取時(shí)間，可顯著提高臨床救治率、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，死亡比例明顯低于對(duì)照組，墜積性肺炎、消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭、腦水腫的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組；治療后，觀察組的Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這與胡潤(rùn)保[16]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用現(xiàn)場(chǎng)搶救系統(tǒng)對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行院前急救，可提高患者生存率，降低并發(fā)癥，提高生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善神經(jīng)功能。

潘孝本教授團(tuán)隊(duì)研究成果揭示乙肝感染兒童的生化和免疫學(xué)特征

2018年10月23日，《美國(guó)胃腸雜志》(American Journal of Gastroenterology)在線發(fā)表了杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院潘孝本教授團(tuán)隊(duì)的研究論文“An Assessment of Upper Limits of Normal for ALT and the Impact on Evaluating Natural Course of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Chinese Children”(https://www.nature.com/articles/s41395-018-0248-8)。

該研究采集了多家醫(yī)院兒童乙肝的長(zhǎng)期臨床資料，進(jìn)行了橫斷面研究及縱向追蹤的數(shù)據(jù)分析，重新計(jì)算了健康兒童人群的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)參考值范圍。該研究顯示，乙肝感染兒童多數(shù)存在輕度ALT升高和功能相對(duì)較弱免疫應(yīng)答，而不是既往認(rèn)為的“免疫耐受”。傳統(tǒng)ALT參考值范圍設(shè)置偏高容易掩蓋輕度肝功能異常，不利于早期治療和病情評(píng)價(jià)。該研究對(duì)于重新定義兒童人群的ALT參考值范圍及慢乙肝感染的自然史分期具有重要參考價(jià)值，并為兒童期乙肝治療策略的更新提供理論支撐。值得一提的是：在該研究發(fā)表期間，歐洲肝臟病學(xué)會(huì)對(duì)慢乙肝自然史采用了新的分期方法，取消了原“免疫耐受”的概念。美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)對(duì)健康兒童人群的ALT參考值進(jìn)行了下調(diào)。與該研究中所提出的觀點(diǎn)完全契合。

潘孝本教授為該文共同第一作者兼共同通訊作者。該研究得到國(guó)家自然科學(xué)基金(81370540、81670530)的資助。