馮 濤，白植寬

(泰順縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325500)

在進行透析治療的晚期腎衰患者中，肺炎是常見并發(fā)癥[1-2]。有研究表明，約20%的患者經(jīng)過一年的透析治療會罹患肺炎，而患有肺炎的透析患者的死亡率會明顯增高[3]。目前臨床主要采用抗生素對肺炎進行治療，但隨著抗生素的廣泛使用，肺炎患者中感染多耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)的比例在逐年增加[4-5]。本研究探討透析伴肺炎患者感染多耐藥細菌病原學(xué)特點及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年—2016年于泰順縣人民醫(yī)院呼吸科治療的108 例患有肺炎的腎衰透析患者作為研究對象，其中男63 例，女45 例，平均年齡55.15±9.65 歲。所選患者均于本院進行定期透析治療且在透析期間愿意接受研究，排除有既往肺炎史且近3個月接受過抗生素治療、接受腹膜透析、合并有艾滋病等免疫抑制類疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 在透析期間對確診患有肺炎的患者進行常規(guī)肺炎治療，記錄透析伴肺炎患者的一般臨床資料、透析病因、臨床并發(fā)癥、影像學(xué)結(jié)果、肺炎嚴重評分、實驗室檢查指標。

1.3 病原學(xué)分析及藥物敏感性試驗 采集患者的痰標本進行病原學(xué)檢測及藥敏實驗。將痰液標本分別接種至血瓊脂平板、巧克力平板及麥康凱瓊脂平板，37 ℃培養(yǎng)48 h，對其中優(yōu)勢生長的細菌進一步進行培養(yǎng)。采用VITEK32鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)對其進行鑒定。采用抗菌藥物藥敏紙片(英國Oxoid公司)，K-B藥敏紙片擴散法進行藥物敏感性試驗，結(jié)果判讀按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2002年版判斷標準。MDRO的定義：是指對臨床使用的三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同(作用機制不同)的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌、多耐藥鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌等[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；各因素經(jīng)單因素方差分析后，選P<0.05的因素進一步進行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分布 108 例患者的病原學(xué)檢查顯示121例病原體，分布詳見表1，G+細菌感染占比29.75%，G-細菌感染占比63.64%，支原體等其他病原體感染占比6.61%。

表1 病原學(xué)檢查結(jié)果 [n (%)]

2.2 主要多耐藥菌的耐藥情況 銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥性為100%，對阿米卡星、左氧氟沙星耐藥性較低；多耐藥肺炎鏈球菌對阿米卡星耐藥性較高(85.71%)，對左氧氟沙星等耐藥性最低；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑啉及頭孢噻肟耐藥率為100%，對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性較低；產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉及頭孢噻肟耐藥率為100%；嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶耐藥率為100%；見表2。

表2 藥物敏感性試驗結(jié)果 [n(%)]

(續(xù)表2)

抗生素銅綠假單胞菌(n=8)多耐藥肺炎鏈球菌(n=7)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(n=16)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(n=15)嗜麥芽窄食單胞菌(n=2)氨芐西林7(87.50)3(42.86)16(100.00)15(100.00)1(50.00)復(fù)方磺胺甲惡唑7(87.50)3(42.86)4(25.00)8(53.33)0阿莫西林/克拉維酸8(100.00)2(28.57)16(100.00)8(53.33)1(50.00)左氧氟沙星3(37.50)09(56.25)13(86.67)0哌拉西林/他唑巴坦5(62.50)2(28.57)8(50.00)15(100.00)0頭孢唑啉5(62.50)2(28.57)16(100.00)15(100.00)1(50.00)頭孢噻肟7(87.50)3(42.86)16(100.00)15(100.00)1(50.00)

2.3 單因素方差分析 多耐藥細菌感染組的透析時間、發(fā)病前3月住院發(fā)生率、重癥肺炎發(fā)生率、ICU住院率、PSI評分均高于無多耐藥細菌感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 透析伴肺炎患者感染MDRO的單因素分析

2.4 多因素Logistic回歸分析 以透析伴肺炎患者是否感染MDRO為因變量(1=感染MDRO，0=未感染MDRO)，發(fā)生肺炎前持續(xù)透析時間、發(fā)病前3月有住院史、重癥肺炎、ICU住院治療史及PSI評分為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：發(fā)生肺炎前持續(xù)透析時間(OR=1.236，P=0.036)、PSI評分(OR=1.384，P=0.003)、發(fā)病前3月有住院史(OR=2.301，P=0.025)是透析伴肺炎患者感染MDRO的危險因素，詳見表4。

表4 透析伴肺炎患者感染MDRO的多因素Logistic回歸分析

3 討論

體內(nèi)毒素蓄積、營養(yǎng)不良、透析過程中的頻繁應(yīng)激刺激可導(dǎo)致透析患者的體液及細胞免疫處于抑制狀態(tài)；同時，患者定期在醫(yī)院接受透析治療，更多機會接觸致病微生物，肺炎是此類患者的常見并發(fā)癥，嚴重時可造成死亡[7-8]。Song等[6]發(fā)現(xiàn)，透析合并肺炎患者中多耐藥細菌的檢出率為22.8%，且耐藥菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(9.50%)為主。本研究結(jié)果顯示，透析合并肺炎患者中分離出的主要多耐藥菌的比例為39.67% (48/121)，感染多耐藥菌比例較高的病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(13.22%，16/121)；其中，嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率為2.48%(3/121)。嗜麥芽窄食單胞菌作為一種機會致病菌，僅在免疫低下的患者中造成相關(guān)疾病。本研究的多耐藥性細菌的藥敏實驗結(jié)果顯示，多種細菌的耐藥性存在差異，故確認多耐藥細菌感染后應(yīng)盡早進行藥敏實驗以行抗生素聯(lián)合治療。

抗生素的大范圍使用導(dǎo)致多耐藥細菌的產(chǎn)生，因此一般認為多耐藥細菌的感染來自于院內(nèi)[9]。本研究結(jié)果顯示，透析持續(xù)時間及肺炎前3個月接受住院治療是透析伴肺炎患者感染多耐藥細菌的危險因素，提示一方面患者應(yīng)盡量避免長期住院治療，另一方面醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者實際情況做好醫(yī)療防護工作以避免醫(yī)源性感染。PSI評分及CURB-65是常用的評估肺炎病情嚴重程度的指標，但前者較CURB-65納入的參考指標更多，對患者病情的評估更為全面。本研究結(jié)果顯示，PSI評分是感染多耐藥細菌的危險因素，與既往研究一致[6]，提示醫(yī)生應(yīng)對高危透析患者進行健康教育與自我管理的教育，幫助患者提高對血液透析相關(guān)知識的認識，提高自我管理能力[10]。

綜上所述，發(fā)生肺炎前持續(xù)透析時間、PSI評分、發(fā)病前3月有住院史是透析伴肺炎患者感染多耐藥細菌的危險因素。