王 俊 瞿 聰 太自剛

富源陽光醫(yī)院 云南曲靖 655500

一、病例資料

1、患者：楊某某，男，42歲，因“右髖關(guān)節(jié)疼痛1月余，加重伴活動(dòng)受限4天”于2015-07-30入院。

現(xiàn)病史：患者訴1月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛由臀部放射至右大腿內(nèi)側(cè)，嚴(yán)重時(shí)放射致足根部，近4日來感疼痛加重，右下肢活動(dòng)受限，今日到我院就診，經(jīng)CT檢查，以“1、右髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、右側(cè)髂腰肌膿腫”收住我科，病程中患者一般情況尚可，精神可，體重減輕1kg，二便正常。

?？魄闆r：右髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直體位，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，右下肢短縮約3cm，4字征（+），右髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)（+），Thomas征（+），右下肢感覺正常，趾端活動(dòng)、血循環(huán)正常。

輔助資料：2015年7月28日六盤水中醫(yī)正骨醫(yī)院CT檢查示：右髖關(guān)節(jié)結(jié)核？右股骨頭缺血壞死？右髖關(guān)節(jié)積液。7月29日貴州水城礦業(yè)總醫(yī)院行MRI檢查示：（1）右髖關(guān)節(jié)結(jié)核；（2）右側(cè)髂腰肌膿腫形成；（3）右側(cè)臀肌周圍軟組織炎癥性改變；（4）左側(cè)髖臼少量積液。曲靖市第一人民醫(yī)院2015年07月30日C-反應(yīng)蛋白18.9mg/L，紅細(xì)胞沉降率22mm/H，2015年10月04日C-反應(yīng)蛋白19.8mg/L，紅細(xì)胞沉降率18mm/H；病理檢查結(jié)果：（右髖關(guān)節(jié)病灶）慢性肉芽腫性炎伴大片凝固性壞死，高疑結(jié)核。

入院后完善相關(guān)檢查診斷：1、右髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、股骨頭壞死；3、右側(cè)髂腰肌膿腫；4、右側(cè)慢性中耳乳突炎。

治療方法：行“1.右側(cè)髂腰肌膿腫切開引流術(shù)，2.右髖關(guān)節(jié)膿腫引流術(shù)”，兩切口局部使用硫酸鏈霉素100萬單位（1g），充分引流，術(shù)后切口引流72小時(shí)，拔出引流；術(shù)后連續(xù)3天皮下注射低分子肝素鈉針6250單位（1ml）預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后連續(xù)7天使用廣譜抗生素防感染；術(shù)后第1天開始進(jìn)行右股四頭肌、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；繼續(xù)抗結(jié)核治療[2]。

兩個(gè)月后行“右髖關(guān)節(jié)病灶清除，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中見股骨頭關(guān)節(jié)軟骨脫落，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)囊廣泛增生增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)中等量干酪樣膿液，均徹底清除。手術(shù)順利，歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)后第3天扶拐行走，術(shù)后半個(gè)月拆線，切口愈合良好。復(fù)查X片，效果滿意（如片）。繼續(xù)抗結(jié)核治療1年，隨訪3年零4個(gè)月，療效滿意，結(jié)核未復(fù)發(fā)，假體未松動(dòng)，髖關(guān)節(jié)功能良好。

術(shù)前X線片

術(shù)前CT

術(shù)前MRI

術(shù)后X線片

術(shù)后一年零八月

2、患者：楊某某，男，65歲，因“左腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹10年余”于2015年11月20日入院。

現(xiàn)病史：患者及家屬訴患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱、盜汗，腕關(guān)節(jié)逐漸腫脹，活動(dòng)受限，曾到曲靖市第一人民醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查，診斷：左腕關(guān)節(jié)結(jié)核，給予抗結(jié)核藥物治療，患者出現(xiàn)多種副作用，服藥不久自行停藥；到多家醫(yī)院診治，服用中藥治療，10年來疼痛反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，左腕關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)障礙，每日靠服用止痛藥物止痛，1年前在富源中醫(yī)院行左腕關(guān)節(jié)膿腫切開引流，傷口遷延不愈，因腫脹疼痛加重到我院就診，以“左腕關(guān)節(jié)腫痛原因待查，腕關(guān)節(jié)結(jié)核可能”收住我科。既往有塵肺病史30年，糖尿病病史18年余。

查體：左腕關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，畸形，活動(dòng)受限，左腕關(guān)節(jié)壓痛，可見多個(gè)囊性腫物，有波動(dòng)感，尺側(cè)可見陳舊性疤痕，有直徑約0.3mm瘺道，有少許膿性分泌物流出，左手指及遠(yuǎn)端血供、感覺、皮溫正常，手指活動(dòng)可。

輔助資料：2015年11月21日X線檢查示：左尺橈骨下端、諸腕骨及第2.3.4.5掌骨基底部骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面消失，可見多個(gè)點(diǎn)狀游離“死骨”，左腕關(guān)節(jié)結(jié)核考慮。C-反應(yīng)蛋白17.1mg/L，紅細(xì)胞沉降率21mm/H。

入院診斷：1、左腕關(guān)節(jié)結(jié)核；2、Ⅱ型糖尿?。?、塵肺。

治療方法：行“左腕關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和腕關(guān)節(jié)融合術(shù)”，取背側(cè)2個(gè)縱形切口，咬除橈骨遠(yuǎn)端1cm，尺骨遠(yuǎn)端2.5cm，清除壞死的舟骨、頭狀骨、鉤骨，刮除2-5掌骨基底部病灶，徹底切除竇道。注意保護(hù)血管、肌腱，大量生理鹽水沖洗，取自體髂骨全厚2*2.5cm于橈側(cè)植骨，1枚克氏針固定，局部使用硫酸鏈霉素100萬單位（1g），充分引流；石膏托固定腕關(guān)節(jié)；術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療；連續(xù)使用廣譜抗生素1周防感染；注意觀察手末梢血循環(huán)；早期行手指功能鍛煉；術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，8周后X線復(fù)查提示腕關(guān)節(jié)融合良好，拆除克氏針及石膏托[4]。隨訪3年，腕關(guān)節(jié)融合良好，腫痛消失，手指功能正常。

術(shù)前X線片

術(shù)后X線片

術(shù)后一年零三月

3、患者：尹某某，女，50歲，因“左肘關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、流膿2年余”于2017年1月1日入院。

病史：患者自訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，后關(guān)節(jié)處反復(fù)出現(xiàn)皮膚破潰流膿，換藥治療后好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，于2016年06月到云南省某三甲醫(yī)院就診，診斷為：左肘關(guān)節(jié)結(jié)核。行左肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)及外固定支架固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后對癥及抗結(jié)核治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用抗結(jié)核藥物治療，于2016年10月行外固定架拆除術(shù)，術(shù)后左肘部術(shù)口遷延不愈，仍反復(fù)流膿，痛苦不堪。今日到我院就診，以“左肘關(guān)節(jié)結(jié)核”收住我科。

?？魄闆r：左上肢廣泛腫痛，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)周圍見多處陳舊性手術(shù)切口疤痕，關(guān)節(jié)后方手術(shù)切口處可有少許淡黃色膿性分泌物滲出，左手感覺運(yùn)動(dòng)正常，血供良好。

輔助資料：2016年12月22日云南省第一人民醫(yī)院X片檢查示：左肘關(guān)節(jié)炎性病變。2015年11月21日C-反應(yīng)蛋白5.3mg/L。紅細(xì)胞沉降率11mm/H。入院后CT檢查提示：左肘關(guān)節(jié)結(jié)核。

治療方法：取后側(cè)切口術(shù)中見關(guān)節(jié)腔內(nèi)中等量淡黃色含乳白色液體，清理變性軟組織，仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)，橈骨小頭呈黑褐色，判斷應(yīng)是病灶中心，抑或原發(fā)病灶，用咬骨鉗將橈骨小頭咬除2cm，髓腔內(nèi)帶除約2ml粘性膿液，更加明確為病灶中心，依次將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面用骨刀清除，取左側(cè)髂骨塊4*3*2cm植骨，用3枚螺釘和2枚克氏針固定，將肘關(guān)節(jié)融合。局部使用硫酸鏈霉素100萬單位（1g），充分引流；術(shù)后石膏托固定12周；早期行手指功能鍛煉；繼續(xù)抗結(jié)核治療；廣譜抗生素防感染；嚴(yán)密觀察血循環(huán)變化，防止血腫或水腫壓迫肘窩血管；術(shù)后1年，X線檢查肘關(guān)節(jié)骨性融合拆除內(nèi)固定。隨訪1年零10個(gè)月，肘關(guān)節(jié)融合良好，傷口愈合良好，無疼痛，右手功能良好。

術(shù)前X線片

術(shù)后X線片

術(shù)后2月余

術(shù)后1年零3月，肘關(guān)節(jié)融合好，拆除內(nèi)固定

二、結(jié)果

3例骨關(guān)節(jié)結(jié)核均獲得滿意療效，其中1例病灶清除，全髖關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，另外2例病灶清除，關(guān)節(jié)植骨融合，關(guān)節(jié)融合良好。

三、討論

1.由于多年來骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例不多，大多數(shù)的醫(yī)生并無診療經(jīng)驗(yàn)，所以一旦確診，都為晚期病例，都衍變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核。

2.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見。在發(fā)病最初階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的。如果在早期階段，結(jié)核病便被很好地控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會(huì)侵犯關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損[1]。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大、活動(dòng)多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。

3.術(shù)中徹底清除病灶，尤其是病灶中心是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中心須仔細(xì)清除關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、死骨、竇道、肉芽組織等，尤其是病例3在清理肘關(guān)節(jié)后，簡單的切開引流是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必然導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。我們仔細(xì)暴露橈骨小頭，終于發(fā)現(xiàn)橈骨小頭呈黑褐色，應(yīng)是原發(fā)病灶抑或病灶中心，遂將橈骨小頭咬除，達(dá)到了顯著療效。2、3病例在外院多次手術(shù)后病情無根本好轉(zhuǎn)，應(yīng)為此故。

4.植骨、融合有效適當(dāng)固定，是控制感染，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要措施，本文2、3病例均行自體髂骨取骨植骨，進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，均取得理想效果。

5.術(shù)畢局部使用鏈霉素，并置負(fù)壓引流為醫(yī)生增加了信心。

6.規(guī)范抗結(jié)核治療是手術(shù)效果的保障，3例患者術(shù)后均實(shí)施規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核治療1年。具體抗結(jié)核藥：異煙肼片0.3頓服，利福平膠囊0.45頓服，吡嗪酰胺片2片3次每日口服，乙胺丁醇片0.75頓服。用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，均對癥處理。同時(shí)對內(nèi)科疾病的治療，請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診療。

7.讓患者了解到關(guān)節(jié)結(jié)核是可以治愈的，結(jié)核病是現(xiàn)代最高發(fā)的疾病之一，治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，讓病人樹立信心，配合治療。