楊俊瀟，安冬會(huì)，屈亞林，謝慧，吳紹全

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院/重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 4023600

隨著影像技術(shù)的發(fā)展和胸部計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）檢查的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。研究顯示，胸部CT篩查可以降低肺癌患者的病死率[1]，尤其是肺腺癌的檢出結(jié)果顯示，女性肺腺癌的發(fā)病率高于男性[2]。寶石能譜CT相對(duì)于傳統(tǒng)的螺旋CT有更高的時(shí)間、空間分辨率，掃描速度更快，成像更清晰，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的檢出率更高。肺原位腺癌（adenocarci-noma in situ，AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）的 CT表現(xiàn)均為磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）認(rèn)為，AIS和MIA從病理角度上是同一種疾病的不同發(fā)展階段[3]。本文應(yīng)用寶石能譜CT薄層掃描，結(jié)合后處理技術(shù)對(duì)137個(gè)肺小結(jié)節(jié)的CT特征及病理分化程度進(jìn)行分析，探討其影像學(xué)特征，為臨床診斷及治療提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月至2017年5月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院診治的AIS和MIA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為AIS或MIA；②新發(fā)病灶；③接受手術(shù)切除術(shù)治療；④接受胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）檢查；⑤病灶直徑＜2 cm；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有淋巴結(jié)、胸膜及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；②有肺結(jié)核或其他腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入137例患者，CT平掃結(jié)果顯示共137個(gè)小結(jié)節(jié)。采用2011年IASLC、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）新病理分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將137例患者分為AIS組78例和MIA組59例。57.7%患者（79/137）為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)影，來(lái)院行進(jìn)一步檢查；42.3%患者（58/137）以咳嗽、咳痰等癥狀來(lái)院就診，行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。AIS組78例患者的年齡為31～68歲，平均年齡為（53.48±12.17）歲；男36例，女42例。MIA組59例患者的年齡為39～70歲，平均年齡為（57.63±11.25）歲；男27例，女32例。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查儀器及方法

胸部掃描采用GE寶石能譜CT掃描機(jī)平掃。患者仰臥位，平靜呼吸，掃描參數(shù)：掃描層厚、層間距均為5 mm，管電壓為80～120 kV，自動(dòng)管電流；以高分辨率算法重建，重建層厚為0.625 mm。CT圖像傳入GE AW4.3工作站，運(yùn)用多平面重組（multi-planar reformation，MPR），以鄰近支氣管血管和胸膜為參照，完成三維顯示，以肺窗和縱隔窗觀察病灶的特征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

由兩位從事影像診斷工作10年以上的放射科主治醫(yī)師在工作站上對(duì)影像資料共同進(jìn)行分析，指標(biāo)包括病灶的直徑、密度（GGO區(qū)域及實(shí)性區(qū)域的CT值）、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷征。比較兩組患者的病理分化情況。肺結(jié)節(jié)大小在MPR正交圖像最大截面上測(cè)量，主觀判定密度均勻的實(shí)性結(jié)節(jié)，在最大層面中心區(qū)域取CT值，GGO密度測(cè)定時(shí)選取最大中心層面，測(cè)量3次，取平均值；按照通常閱片規(guī)律，判斷結(jié)節(jié)內(nèi)部是否有空泡征，邊緣是否有毛刺征和胸膜凹陷征。利用圖像處理軟件分析病灶的能量衰減曲線，觀察能譜衰減曲線變化并根據(jù)公式 K80～120keV=（CT 值80keV-CT值120keV）/50，計(jì)算曲線斜率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和-率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶直徑及CT值

137例病灶中GGO 109例（79.6%），混合磨玻璃影（mixed ground-glass opacity，mGGO）28例（20.4%）；GGO區(qū)域的平均CT值為（578±97）Hu，實(shí)性區(qū)域的平均CT值為（321±101）Hu。137例病灶的直徑為4.1～19.8 mm。AIS組病灶的平均直徑為（9.1±0.8）mm，短于MIA組的（9.6±1.1）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.081，P＜0.05）；AIS組病灶的平均CT值為（581±78）Hu，明顯大于MIA組的（479±107）Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.454，P＜0.01）。

2.2 病灶邊緣及內(nèi)部HRCT特征

137例病灶中邊界清晰75例（54.7%），邊緣可見(jiàn)毛刺征15例（10.9%）、胸膜凹陷征21例（15.3%），內(nèi)部可見(jiàn)空泡征26例（19.0%）。兩組病灶上述CT特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.545，P＜0.01）（表1）。

表1 兩組病灶邊緣及內(nèi)部HRCT特征[n（%）]

2.3 能譜CT能量衰減曲線

兩組患者的能譜CT能量衰減曲線均為下降型。AIS組和MIA組患者的能量衰減曲線斜率為分別為（1.78±0.31）和（1.83±0.54），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 AIS患者（n=11）和MIA患者（n=11）的能譜CT能量衰減曲線

2.4 病理分化情況

兩組患者高分化、中分化、低分化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的病理分化程度[n（%）]

3 討論

3.1 AIS與MIA的直徑、CT值、HRCT特征的研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著肺GGO檢出率的增加及肺腺癌發(fā)病率的上升，現(xiàn)有的病理類型已經(jīng)不足以反映其分子生物學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)的新進(jìn)展。2011年IASLC、ATS和ERS的新病理類型中結(jié)合了病理、臨床、影像及分子遺傳學(xué)等學(xué)科，取消“細(xì)支氣管肺泡癌”，引入了“AIS”及“MIA”這兩個(gè)概念；直徑＜1 cm的GGO病理類型，除了不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、AIS，還存在MIA和肺浸潤(rùn)性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）的可能，這4種病理類型多種CT征象有重疊[3]。目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者研究了AIS和MIA的HRCT征象，但結(jié)合病理類型的研究相對(duì)較少。Lee等[4]發(fā)現(xiàn)用GGO橫斷面最大徑鑒別肺腺癌侵襲性病變和侵襲前病變時(shí)純磨玻璃影（pure ground-glass opacity，pGGO）的最佳直徑為10 mm，而mGGO的臨界最大徑為14 mm，多為IPA。本研究中AIS組和MIA組病灶的平均直徑分別為（9.1±0.8）mm和（9.6±1.1）mm，多為pGGO，與上述研究結(jié)果相符。IKeda等[5]對(duì) AAH、AIS、MIA、IPA病灶的GGO區(qū)CT值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，584 Hu是鑒別AAH和AIS的最佳臨界值，472 Hu為鑒別AIS和IPA的最佳CT值。本研究中MIA組和AIS組病灶的CT值均在上述范圍內(nèi)。空泡征的病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)過(guò)程中伴有周圍含氣肺組織受壓，使肺泡或小支氣管呈充氣性改變[6]。本研究137例病灶中26例有空泡征，其中AIS組占30.8%（8/26），MIA組占69.2%（18/26），由此可見(jiàn)，隨著病灶的發(fā)展，空泡征的發(fā)生率升高。Lee等[7]提出空泡征的發(fā)生率隨GGO內(nèi)實(shí)性成分增加而增加，從AIS到MIA進(jìn)展中，肺泡壁腫瘤組織進(jìn)一步增生，而肺泡內(nèi)氣體減少。毛刺征對(duì)應(yīng)的病理特征是腫瘤組織侵犯小支氣管、鄰近小血管和淋巴管，并伴有纖維組織增生[8]，而AIS不侵犯胸膜、基質(zhì)和血管，在理論上不應(yīng)該出現(xiàn)毛刺征。吳芳等[9]認(rèn)為，隨著肺腺癌惡性程度的增高，病變直徑增大，密度增加，病灶邊緣不光滑，分葉征和毛刺征出現(xiàn)的概率相應(yīng)增加。胸膜凹陷征并非等于侵犯胸膜，影像上是指肺結(jié)節(jié)表面與胸膜表面之間形成的線狀或三角形影，理論上AIS沒(méi)有促使結(jié)締組織形成，不會(huì)造成胸膜凹陷，但不排除受結(jié)節(jié)及周圍良性結(jié)構(gòu)的塌陷影響，導(dǎo)致肺小葉不張或纖維化，形成胸膜凹陷征。李銘等[10]認(rèn)為，腫瘤惡性程度的進(jìn)展會(huì)刺激纖維成分增生，導(dǎo)致血管牽拉及胸膜凹陷明顯。本研究中AIS和MIA的HRCT特征（邊界清晰、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明在肺小腺癌早期隨著疾病進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)毛刺征和胸膜凹陷征等，但在鑒別診斷上仍需要結(jié)合其他特異性征象綜合分析。

3.2 AIS與MIA的病理表現(xiàn)及分化程度比較

HE染色后高倍鏡下觀察AIS，可見(jiàn)肺泡結(jié)構(gòu)存在，間隔增厚，肺泡間質(zhì)增生，細(xì)胞核異型性不顯著，無(wú)分層[11]；MIA病理表現(xiàn)主要為沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)為主的病灶，浸潤(rùn)表現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞穿透基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)，細(xì)胞出現(xiàn)分層現(xiàn)象，排列成乳頭狀及腺泡樣，少部分呈實(shí)體型，最大浸潤(rùn)直徑≤5 mm，且AIS和MIA均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸膜受累[12]。高分化的AIS組織由單層或復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，低分化的AIS則常見(jiàn)實(shí)性癌巢，腺泡樣結(jié)構(gòu)少見(jiàn)。本研究的低分化AIS病灶較少，中、高分化AIS病灶較多，但AIS組和MIA組病灶高、中、低分化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于病灶從AIS到MIA是一個(gè)多基因參與的連續(xù)進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，只在局部出現(xiàn)侵襲性，所以病理分化的變化不明顯。但是在鏡下AIS到MIA，各種肺腺癌的典型特征逐步形成，AIS中肺泡腔的脫落細(xì)胞在細(xì)胞壁一側(cè)聚集，相鄰細(xì)胞壁開(kāi)始逐漸變性，為血管生長(zhǎng)侵犯基底膜做準(zhǔn)備。從AIS到MIA，腫瘤細(xì)胞的排列方式表現(xiàn)出連續(xù)性生長(zhǎng)，但AIS面對(duì)的是肺泡腔內(nèi)氣體，而MIA面對(duì)則是液體，從而細(xì)胞形態(tài)轉(zhuǎn)為適應(yīng)性生長(zhǎng)，這是病理分化上較大的區(qū)別所在。

3.3 能譜CT的優(yōu)勢(shì)

寶石能譜CT為近年來(lái)新興起的一項(xiàng)CT掃描單源雙能技術(shù)，通過(guò)X線球管高低雙能瞬時(shí)切換獲得高分辨率圖像，有效避免硬化、運(yùn)動(dòng)偽影等對(duì)圖像的影響，可更準(zhǔn)確地反映病灶的本質(zhì)。寶石能譜CT用寶石做探測(cè)器材料，與傳統(tǒng)CT稀土陶瓷探測(cè)器等比較，穩(wěn)定性更高，透氣性更好，可以實(shí)現(xiàn)瞬時(shí)雙能采集數(shù)據(jù)，保證在更低的輻射劑量下得到更好的圖像質(zhì)量，可以掃描傳統(tǒng)CT不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶[13]。本研究中，AIS組和MIA組患者的能量衰減曲線斜率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能是因?yàn)槟[瘤內(nèi)部組織分化不明顯，只在局部有區(qū)別，加之樣本量小，因此計(jì)算出的斜率差異不大。國(guó)內(nèi)有研究顯示，不同病理類型的肺癌患者的能譜CT曲線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以起到鑒別診斷的作用[14]。另有研究顯示，孤立性肺結(jié)節(jié)能譜CT分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)低劑量CT比較，能譜CT診斷良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率更高，具有明顯優(yōu)勢(shì)[15]。

3.4 本研究的不足

本研究存在一定的局限性。第一，樣本量小，大多數(shù)直徑1 cm左右的磨玻璃結(jié)節(jié)患者選擇隨訪觀察，未選擇手術(shù)治療，導(dǎo)致病例收集不多；第二，分組存在偏倚，男女未分組，混合磨玻璃結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)均未討論；第三，混合磨玻璃結(jié)節(jié)的CT值測(cè)量容易存在誤差。

綜上所述，能譜CT可以較好地鑒別AIS和MIA，有助于臨床肺腺癌患者的早期診斷。