戰(zhàn)翠玉，任洪軍

朝陽市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，遼寧 朝陽 1220000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床常用的靜脈穿刺置管技術(shù)，于20世紀(jì)90年代末引入中國[1]。其具有對血管傷害小、留置時間長、操作安全迅速、簡單方便以及患者痛苦小等優(yōu)點，較適用于需反復(fù)測量中心靜脈壓、化療、輸入血制品以及長期靜脈輸液的患者，常用于老年患者、嬰幼兒、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等領(lǐng)域[2]。據(jù)報道，PICC置管雖優(yōu)點十分明顯，但導(dǎo)管留置時間長，需要醫(yī)護(hù)人員及患者細(xì)心維護(hù)，如管理不當(dāng)，對導(dǎo)管使用效果及使用壽命均有一定影響[3]。既往多使用常規(guī)管理，但并發(fā)癥發(fā)生率無顯著改善，患者接受度低[4]。PDCA管理模式是一項極具科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系，主要根據(jù)信息反饋原理提出[5-7]。有報道指出，將PDCA管理模式用于PICC置管患者，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[7]。為進(jìn)一步證實PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥預(yù)防情況及醫(yī)患關(guān)系改善情況的影響，本研究對81例接受不同管理方式的患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年4月至2017年4月朝陽市中心醫(yī)院收治的PICC置管患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者疾病類型為食管癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等，經(jīng)凝血功能檢查確認(rèn)無凝血功能障礙；②無精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肢體功能障礙及外周血管疾病者；②非首發(fā)病例及凝血功能障礙者；③有言語障礙，意識不清者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并選用方便抽樣法選取81例患者，將2015年4月至2016年4月接受常規(guī)管理模式的患者設(shè)為對照組，2016年5月至2017年4月接受PDCA管理模式的患者設(shè)為觀察組。其中，觀察組41例，男 23例，女18例，年齡 24～57歲，平均（40.83±6.43）歲；對照組40例，男21例，女19例，年齡25～59歲，平均（41.43±6.83）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對照組接受常規(guī)管理模式，發(fā)放PICC管理手冊及自我護(hù)理手冊，患者及其家屬接受PICC置管的相關(guān)知識講解，著重介紹注意事項，對穿刺部位隨時檢查，若發(fā)生疼痛等不良反應(yīng)需及時處理。

觀察組接受PDCA管理模式。PDCA模式分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟。①計劃：計劃是管理的開始，首先由4名經(jīng)驗豐富的護(hù)士及1名護(hù)士長組成置管管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，制定PICC管理目標(biāo)，即減少、預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生，提升患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，并于置管前、置管日、置管后制定詳細(xì)的護(hù)理計劃。置管管理小組即為監(jiān)督小組，對全科護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管監(jiān)督管理，并進(jìn)行護(hù)理意識培訓(xùn)。②實施：分為置管前、置管日、置管后三部分。置管前：管理人員需為患者及家屬發(fā)放PICC宣傳手冊，并對手冊中PICC置管相關(guān)知識、注意事項等進(jìn)行詳細(xì)講解，帶領(lǐng)患者及家屬視頻實時觀看穿刺患者的情況。對所有患者進(jìn)行前期檢查，確定責(zé)任護(hù)士，預(yù)約置管時間。置管日：責(zé)任護(hù)士陪同患者進(jìn)行置管。由專業(yè)的PICC置管護(hù)士進(jìn)行操作，并填寫一式三聯(lián)的PICC記錄單，記錄單一份給予責(zé)任護(hù)士，一份存入病歷，一份存檔。置管后：由責(zé)任護(hù)士為每位患者發(fā)放PICC自我護(hù)理手冊，并按照手冊內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行活動、用藥、熱敷、臥位等自我護(hù)理，隨時觀察患者穿刺點狀況，若有異常及時處理。患者出院時需對患者及家屬詳細(xì)講解注意事項，并發(fā)放聯(lián)系卡，內(nèi)容包含院外緊急處理方法、更換和封管貼膜的周期、日常生活指導(dǎo)以及寫有醫(yī)院聯(lián)系電話、導(dǎo)管種類、品牌、肘橫紋上方10 cm處臂圍、留置時間的PICC標(biāo)簽。③檢查：由置管管理小組進(jìn)行檢查，管理小組組長進(jìn)行每月1次全面檢查，每周1次隨機(jī)抽查，每天部分檢查的一級檢查，主要對PICC健康教育、置管操作、記錄等進(jìn)行檢查。小組成員進(jìn)行二級檢查，不定期檢查管理小組成員的規(guī)章制度、技術(shù)操作、無菌操作等執(zhí)行情況。④處理：通過滿意度調(diào)查的形式向患者及家屬進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)理過程中的不足及意見，管理小組組長召開全體管理小組成員例會，對檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)講評，使所有管理小組人員吸取教訓(xùn)，限期整改，并提出以上4個步驟中尚未解決的問題，進(jìn)入下一個循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者住院時間、導(dǎo)管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及管理前后自我管理評分情況。自我管理評分[8]：通過了解禁忌事項、合理控制飲食、正確檢查置管情況、了解并發(fā)癥防治、置管維護(hù)、手衛(wèi)生知識知曉6項對患者自我管理水平進(jìn)行評價，每項5分，自我管理評分為6項評分之和，評分越高，自我管理水平越高。滿意度調(diào)查：通過滿意度調(diào)查了解醫(yī)患關(guān)系改善情況，以不記名形式進(jìn)行，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度越高表示醫(yī)患關(guān)系越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)-計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為42.50%（17/40），高于觀察組的17.07%（7/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.278，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 住院時間與導(dǎo)管留置情況的比較

觀察組患者住院時間為（15.93±3.54）天，明顯短于對照組患者的（24.85±5.46）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.745，P＜0.01）；觀察組患者導(dǎo)管留置情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.803，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管留置情況[n（%）]

2.3 管理前后自我管理評分的比較

管理前，兩組患者自我管理評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，對照組患者自我管理評分明顯低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后兩組患者自我管理評分的比較（±s）

表3 管理前后兩組患者自我管理評分的比較（±s）

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2.4 滿意度的比較

觀察組患者管理后滿意度為95.12%（39/41），高于對照組的77.50%（31/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.357，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度情況[n（%）]

3 討論

PICC是一種將導(dǎo)管從患者肘靜脈導(dǎo)入，導(dǎo)管末端處于上腔靜脈的穿刺術(shù)[9]。PICC導(dǎo)管可長期保留于患者靜脈，輸注的藥物可直接進(jìn)入到中心靜脈，無需反復(fù)穿刺外周靜脈，以減少對外周靜脈的損傷[10-11]。PICC需由通過專業(yè)訓(xùn)練且測試合格的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，由于患者大靜脈血流速度迅速，該種方式可迅速將藥物稀釋，以防藥物刺激血管，從而減少患者痛苦[12]。并且該種穿刺術(shù)不僅可以輸注藥物，還可輸注其他營養(yǎng)物質(zhì)，操作可靠、安全，療效顯著[13]。但實踐表明，PICC置管由于導(dǎo)管留置時間長，需要醫(yī)護(hù)人員及患者細(xì)心維護(hù)，如管理不當(dāng)，對導(dǎo)管使用效果及使用壽命均有一定影響，還易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[14]。既往臨床多采用常規(guī)管理，但并發(fā)癥發(fā)生率無顯著改善，患者接受度低，滿意度低，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張[15]。有研究表示，PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥預(yù)防效果顯著，患者接受度高，對改善醫(yī)患關(guān)系有積極的促進(jìn)作用[16]。

PDCA管理模式是一項極具科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系，又被稱為循環(huán)管理模式，分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟，多應(yīng)用于管理領(lǐng)域[17]。整個管理流程特別注意環(huán)節(jié)質(zhì)量，其管理內(nèi)容包含循證護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理的內(nèi)容，極具科學(xué)性，是護(hù)理質(zhì)量管理有效的手段[18]。依照PDCA管理模式的小環(huán)保大環(huán)、大循環(huán)套小循環(huán)、連續(xù)性、完整性等優(yōu)點，能夠及時發(fā)現(xiàn)所存在的問題，將重點問題在總結(jié)時提出，及時進(jìn)行管理計劃的修訂與更改，以解決問題。近年來有學(xué)者將之應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量的管理與監(jiān)督，效果較為理想[19-20]。PICC置管常見的并發(fā)癥有靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞以及由于未按時清洗造成的導(dǎo)管異味等，會造成PICC導(dǎo)管非正常停用。本研究結(jié)果表明，實施PDCA管理模式的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)管理患者，住院時間明顯短于常規(guī)管理患者，導(dǎo)管留置時間明顯長于常規(guī)管理患者。提示PDCA管理模式對PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率有顯著的改善，可延長導(dǎo)管使用壽命，縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

PICC置管除了需要管理人員進(jìn)行有效護(hù)理，還需患者積極配合[21]。PDCA管理模式可促進(jìn)患者對PICC的了解，加強(qiáng)自我管理意識，并通過護(hù)理人員的講解與演示，熟練掌握自我護(hù)理操作技巧，并在管理結(jié)束后通過問卷調(diào)查的形式及時了解管理過程中與護(hù)理人員溝通是否良好、護(hù)理人員操作技巧是否熟練、護(hù)理效果是否理想等情況，針對患者提出的問題及時改進(jìn)，在進(jìn)入下一個循環(huán)的過程中采取必要干預(yù)手段減少該類問題的再次發(fā)生，對PICC置管患者并發(fā)癥起到預(yù)防的效果[22-23]。自我管理評分是通過了解禁忌事項、合理控制飲食、正確檢查導(dǎo)管情況、了解并發(fā)癥防治、導(dǎo)管維護(hù)、手衛(wèi)生知識知曉6項指標(biāo)分別進(jìn)行評價[24]。本研究結(jié)果表明，使用PDCA管理模式的患者自我管理評分明顯高于常規(guī)管理患者。提示PDCA管理模式對患者掌握PICC相關(guān)知識以及預(yù)后自我管理均有積極的促進(jìn)意義。對于PICC置管患者，由于并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，醫(yī)患關(guān)系一直較為緊張。使用PDCA管理模式后，患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，出院時間縮短，滿意度更高，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。本研究結(jié)果表示，使用PDCA管理模式的患者滿意度高于常規(guī)管理患者，證實這一觀點。

綜上所述，實施PDCA管理模式可降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提升患者自我管理水平，提高患者滿意度，對改善醫(yī)患關(guān)系具有積極的促進(jìn)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。