齊紅瑩，麻然齋，韓春燕，劉納

中日友好醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，2呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一部，3國(guó)際部，北京 1000290

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性生命健康最主要的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居中國(guó)城鄉(xiāng)女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍是提高乳腺癌治愈率的關(guān)鍵因素。目前，乳腺癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療，其中化療的應(yīng)用對(duì)提高乳腺癌的治愈率及預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)有著十分重要的意義[2]。對(duì)于需要進(jìn)行保乳手術(shù)治療的乳腺癌患者，化療是乳腺癌術(shù)前一個(gè)重要的輔助治療方法，即新輔助化療法，現(xiàn)已被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。雖然化療的療效比較確切，但是在臨床工作中應(yīng)用化療藥物會(huì)出現(xiàn)不同程度的靜脈血管內(nèi)膜損傷，引起靜脈炎及液體外滲，導(dǎo)致血管產(chǎn)生不可逆的損傷，甚至發(fā)生局部組織壞死等?；熕幬锏慕o藥方式可對(duì)化療效果產(chǎn)生重要的影響。留置針穿刺是臨床常用的一種化療注射方式，但因化療藥物對(duì)外周血管的刺激性較強(qiáng)，會(huì)發(fā)生藥物外漏，導(dǎo)致患者外周靜脈水腫或靜脈炎的發(fā)生，進(jìn)而影響化療的效果[3]。因此，傳統(tǒng)的外周靜脈注射方式逐漸被中心靜脈置管所取代，從而有效地避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技術(shù)是乳腺癌術(shù)前或者術(shù)后化療的主要給藥方式之一，其不良反應(yīng)的發(fā)生情況明顯優(yōu)于常規(guī)靜脈注射。臨床相關(guān)研究報(bào)道，PICC導(dǎo)管主要是從外周靜脈經(jīng)皮穿刺且尖端位于中心靜脈的導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管的設(shè)計(jì)決定了其可以在短時(shí)間內(nèi)降低液體滲透壓及藥物濃度，即使長(zhǎng)時(shí)間給予患者高滲性或者刺激性藥物，也不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，不會(huì)損傷外周血管[4]。本研究分析了PICC給藥方法對(duì)乳腺癌患者的化療效果及患者用藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日至2018年4月30日于中日友好醫(yī)院診治的乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為T1N0M0浸潤(rùn)性乳腺癌；②術(shù)前接受化療（CMF化療方案，包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶）；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙、免疫功能低下；②有靜脈炎、靜脈血栓形成、血管外科手術(shù)、外傷史；③有局部組織因素影響導(dǎo)管的穩(wěn)定性或通暢。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例乳腺癌患者。根據(jù)給藥方式不同，分為PICC組（PICC給藥）50例和iv組（常規(guī)靜脈注射給藥）50例。PICC組患者的平均年齡為（39.72±4.15）歲，平均腫瘤直徑為（1.83±0.07）cm。iv組患者的平均年齡為（39.76±4.10）歲，平均腫瘤直徑為（1.82±0.08）cm。兩組患者的平均年齡、平均腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受CMF化療方案：第1、8天，甲氨蝶呤，每次20～40 mg/m2；第1、8天，環(huán)磷酰胺，每次400～600 mg/m2；第1、8、28天，5-氟尿嘧啶，每次500～1000 mg/m2。28天為1個(gè)療程，共6～8個(gè)療程。

1.3 給藥方式

PICC組患者取仰臥位，測(cè)量從穿刺部位至上腔靜脈的長(zhǎng)度（一般為45～48 cm），選取穿刺部位后，扎止血帶，常規(guī)消毒，進(jìn)行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺。根據(jù)患者的情況保留導(dǎo)管長(zhǎng)度。穿刺后進(jìn)行X線檢查，確定達(dá)到上腔靜脈。為防止導(dǎo)管脫落或斷裂，使用期間注意手臂活動(dòng)幅度不能過大或太劇烈。每周進(jìn)行1次沖管和換膜，薄膜松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，以防導(dǎo)管阻塞或置管處皮膚血管感染。iv組患者每次給藥采取常規(guī)靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

第4個(gè)療程結(jié)束時(shí)醫(yī)務(wù)人員開始評(píng)估患者的化療效果。采用MP系統(tǒng)[5]評(píng)估化療效果，病理科醫(yī)師將化療前的粗針穿刺標(biāo)本與化療后的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比，主要對(duì)化療后殘留的腫瘤細(xì)胞豐富程度進(jìn)行評(píng)估，分為5級(jí)。1級(jí)：腫瘤細(xì)胞無改變或僅個(gè)別腫瘤細(xì)胞發(fā)生改變，但腫瘤細(xì)胞總數(shù)量沒有減少；2級(jí)：腫瘤細(xì)胞輕微減少，但總體細(xì)胞數(shù)仍偏高，減少比例＜30%；3級(jí)：腫瘤細(xì)胞減少比例為30%～90%；4級(jí)：腫瘤細(xì)胞減少比例＞90%，僅殘存散在的小簇狀腫瘤細(xì)胞或單個(gè)腫瘤細(xì)胞；5級(jí)：沒有惡性腫瘤細(xì)胞殘留，但是可以存在導(dǎo)管原位癌。1級(jí)+2級(jí)為無效，3級(jí)為有效，4級(jí)+5級(jí)為顯效。有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組患者用藥后局部注射不良反應(yīng)的發(fā)生情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者的依從性。依從性判定：0級(jí)，患者自愿、按時(shí)完成6～8個(gè)療程的化療；1級(jí)，患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬的提醒下按時(shí)完成4～6個(gè)療程的化療；2級(jí)，患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬反復(fù)督促下完成4個(gè)及以上療程的化療；3級(jí)，患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬反復(fù)督促下按時(shí)化療，但不足4個(gè)療程；4級(jí)，患者首次化療結(jié)束后出院，拒絕再次化療[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，無序分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變-量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果2.1治療效果比較

兩組患者的治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.176，P＞0.05）。PICC組患者的有效率為90%（45/50），iv組患者的有效率為90%（45/50），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的治療效果[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

PICC組患者靜脈注射局部疼痛、過敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為10%（5/50）、12%（6/50），均明顯低于iv組患者的60%（30/50）、76%（38/50），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.473、41.558，P＜0.01）。兩組患者均無血栓形成。PICC組患者穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、注射部位穿刺點(diǎn)出血或血腫的發(fā)生率均明顯低于iv組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.340、27.429、21.569、23.048，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 依從性比較

PICC組患者的依從性明顯優(yōu)于iv組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.265，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的依從性分級(jí)情況[n（%）]

3 討論

3.1 靜脈注射的缺點(diǎn)

腫瘤患者需要長(zhǎng)期行靜脈通道途徑給藥治療，如化療及其他對(duì)癥治療，但普通化療藥物采用靜脈注射對(duì)血管的刺激性很大，容易造成局部疼痛、感染、過敏等，甚至可能引起靜脈炎的發(fā)生。化療藥物對(duì)血管刺激的研究見于諸多文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)穿刺及靜脈通路的反復(fù)建立不僅增加了化療相關(guān)血管炎性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。這就需求一條能用于長(zhǎng)期輸液的安全通道。因此，使用更加安全有效的靜脈通道可使患者受益。

3.2 PICC的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 PICC可減少化療不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC可減輕血管刺激，減少靜脈炎的發(fā)生率。經(jīng)外周靜脈穿刺的PICC為患者提供了一種更加安全有效的靜脈注射途徑[11]，尤其對(duì)正在接受化療的乳腺癌術(shù)后患者，其術(shù)側(cè)肢體已不宜再進(jìn)行靜脈注射，因此PICC是可以保護(hù)靜脈的有效措施。PICC作為一種相對(duì)安全、有效的靜脈通道建立方式，被廣泛應(yīng)用于臨床，腫瘤相關(guān)科室的應(yīng)用尤為頻繁[12]。PICC和靜脈注射相比，可有效降低患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC利用人體大靜脈血流速度較快的特點(diǎn)，可迅速、有效地稀釋化療藥物，從而有效避免了藥物與手臂靜脈的直接接觸，較大程度減少了化療藥物對(duì)患者血管的強(qiáng)烈刺激，有效降低了上肢靜脈炎的發(fā)生率[13]。乳腺癌術(shù)后患者需要進(jìn)行多次化療，PICC置管可以使患者安全地完成全程規(guī)范化化療，減少頻繁穿刺給患者造成的額外痛苦。本研究顯示，PICC組患者穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、注射部位穿刺點(diǎn)出血或血腫的發(fā)生率均明顯低于iv組，提示PICC可有效保護(hù)外周血管，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

PICC可明顯減少局部皮膚的過敏反應(yīng)發(fā)生率：由于患者機(jī)體自身免疫功能減弱，皮膚的自我屏障保護(hù)能力也受到不同程度的破壞，因此隨著化療次數(shù)的增加，皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加[14]。本研究亦顯示，PICC組患者局部皮膚的過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯低于iv組。

PICC可降低感染的發(fā)生率：由于化療藥物對(duì)骨髓有明顯的抑制作用，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期白細(xì)胞數(shù)量偏低，因此化療后腫瘤患者機(jī)體的免疫功能普遍較低，感染的風(fēng)險(xiǎn)極大[15]。因此，階段性化療后，患者容易出現(xiàn)感染及相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)臨床實(shí)踐觀察，PICC導(dǎo)管穿刺可更有效地抑制細(xì)菌滋生，降低感染率[16]。

3.2.2 PICC可有效提高化療患者用藥依從性 乳腺癌患者需長(zhǎng)時(shí)間地接受高濃度的化療藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、血液制品等經(jīng)靜脈給藥，采用傳統(tǒng)的靜脈注射給藥方法，以淺靜脈穿刺或鎖骨下靜脈插管的方式反復(fù)給藥，患者在穿刺的過程中將承受肉體或精神上的極大痛苦。PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，具體操作比較簡(jiǎn)單，不會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥，可減少因反復(fù)穿刺對(duì)患者血管造成的損傷，從而大幅度提高患者的治療依從性。PICC在長(zhǎng)期維持靜脈輸液通道方面具有較好的效果，在一定程度上避免了乳腺癌化療患者因輸液通道頻繁更換而產(chǎn)生的痛苦[17]。除此之外，患者在化療間歇期，醫(yī)務(wù)人員只需每周用無菌生理鹽水封管1～2次，而且不用肝素，此操作方法更加簡(jiǎn)單，有效降低了患者的總治療費(fèi)用，在一定程度上提高了患者的依從性，從而保證了后續(xù)治療。

3.3 PICC的不足

雖然PICC是臨床上應(yīng)用較多的靜脈輸液方法，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但是PICC在臨床應(yīng)用中仍然存在并發(fā)癥等問題。PICC是臨床上較為常見的中心靜脈置管方式，據(jù)相關(guān)報(bào)道，采用不同的置管方式會(huì)發(fā)生不同程度的并發(fā)癥[18]。

3.3.1 導(dǎo)管異位時(shí)有發(fā)生 PICC在臨床應(yīng)用中會(huì)碰到各種并發(fā)癥引起的諸多問題，其中，導(dǎo)管異位現(xiàn)象是常見的并發(fā)癥之一[19]。導(dǎo)管異位常見于頭臂靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等部位，若導(dǎo)管異位發(fā)生在頸內(nèi)靜脈，可使患者發(fā)生后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等并發(fā)癥[19]；若導(dǎo)管異位發(fā)生在其他靜脈，可使患者發(fā)生靜脈血栓等嚴(yán)重的并發(fā)癥；若導(dǎo)管異位發(fā)生在心房、心室，甚至可使患者出現(xiàn)胸悶、心悸、心律不齊[20]。為有效避免上述情況的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員在置管時(shí)應(yīng)正確選擇穿刺靜脈，準(zhǔn)確評(píng)估留置導(dǎo)管的長(zhǎng)度，安全放置正確位置，進(jìn)而有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率；發(fā)生導(dǎo)管異位后可根據(jù)異位發(fā)生的部位不同給予不同處置。

3.3.2 導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越高 PICC被廣泛應(yīng)用于乳腺癌化療中，PICC導(dǎo)管可在患者體內(nèi)留置較長(zhǎng)時(shí)間，這一特點(diǎn)對(duì)長(zhǎng)期接受化療的惡性腫瘤患者有利，但同時(shí)也存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此，建立PICC操作流程及相關(guān)維護(hù)制度，不斷強(qiáng)化患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的意識(shí)，不斷優(yōu)化技術(shù)規(guī)范，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，可使患者對(duì)留置導(dǎo)管更好地進(jìn)行維護(hù)[22]，使PICC腫瘤患者在導(dǎo)管留置期間得到規(guī)范化管理，順利完成化療。此外，醫(yī)務(wù)人員在隨訪過程中，應(yīng)注意仔細(xì)詢問患者PICC導(dǎo)管處是否有感染、滲血等，并指導(dǎo)家屬對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。

綜上所述，與常規(guī)靜脈注射給藥比較，乳腺癌術(shù)前化療患者采用PICC給藥方式，可明顯降低局部注射的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯改善患者化療的用藥依從性。