元媛，曲曉偉，王慧芳

(1.安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000；2.河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

自1978年英國進(jìn)行了第一例體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)并取得了成功后，IVF-ET在臨床的應(yīng)用越來越普遍，為不育不孕的夫婦帶來了治療契機(jī)。IVF-ET是指通過醫(yī)療手段將卵子和精子從人體取出并在體外進(jìn)行受精，在體外培養(yǎng)后，再移植回母體的子宮內(nèi)，以達(dá)到受孕的目的[1]。整個治療程序包括控制性超排卵、取卵、體外受精、胚胎移植、確定妊娠這5個步驟，其中的核心環(huán)節(jié)就是控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)[2]。COH是在可控的條件下，通過設(shè)備、物理、化學(xué)等輔助生殖技術(shù)，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌功能，使停止發(fā)育的卵泡繼續(xù)發(fā)育成熟，從而變單卵泡為多卵泡，大大提高受孕幾率。隨著時間的逐步推移，大樣本的試驗數(shù)據(jù)也漸漸反饋出COH的一些不足之處，其影響妊娠成功率的關(guān)鍵就是COH藥物對于內(nèi)分泌激素、卵細(xì)胞以及局部微環(huán)境的不良作用[3]。國內(nèi)的一些研究文獻(xiàn)顯示,由IVF-ET導(dǎo)致并發(fā)癥，特別是卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的臨床發(fā)生率呈逐年上升趨勢，目前的總體發(fā)生率已達(dá)到20%。在各文獻(xiàn)統(tǒng)計中、重度占OHSS中的5%～50%。因此對于OHSS的預(yù)防及治療日益成為輔助生殖學(xué)科關(guān)注的重心。OHSS是IVF-ET的常見并發(fā)癥[4]，主要是腹水、胸水、少尿等由卵巢過度反應(yīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，嚴(yán)重時可因呼吸窘迫和多器官損傷而致患者死亡。OHSS不僅影響患者的生命健康，同時也密切關(guān)系到IVF-ET的成功率。國外有研究證實,OHSS患者的卵細(xì)胞較正常質(zhì)量低，導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險更高[5]。關(guān)于OHSS的發(fā)生機(jī)制尚未有明確的研究，一些統(tǒng)計學(xué)研究認(rèn)為在COH過程中，血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和雌二醇(Estradiol,E2)具有一定的病理作用[6]。OHSS在中醫(yī)學(xué)中歸于“子腫”范疇，其本在脾腎氣虛，可涉及肝、肺、腎等臟器，其標(biāo)在水濕氣血瘀滯，為本虛標(biāo)實之證。故而腎氣虛型的治療當(dāng)以溫腎健脾、利濕行氣為主，輔以活血化瘀。在本次研究中，筆者收集擬行IVF-ET的患者，分組后對治療組在常規(guī)促排卵的基礎(chǔ)上配合使用補(bǔ)腎活血方，對其在治療進(jìn)程中對OHSS防治的干預(yù)情況進(jìn)行分析,通過測定患者干預(yù)后的血生化指標(biāo)，特別是VEGF和E2指標(biāo)變化以探究OHSS的病理機(jī)制，為臨床防治OHSS提供足夠的數(shù)據(jù)支持及理論依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年7月—2018年3月期間在我院生殖與遺傳中心就診的輸卵管阻塞性不孕癥并同時符合中醫(yī)辨證診斷為腎氣虛型的患者84例，根據(jù)就診順序的單雙號分為對照組和治療組。對照組患者42例，原發(fā)性不孕癥20例，繼發(fā)性不孕癥22例；年齡23～39(30.12±4.63)歲；不孕年限2～7(4.15±2.35)年；體重指數(shù)(22.86±2.97)kg/m2。對照組患者42例，原發(fā)性不孕癥19例，繼發(fā)性不孕癥23例；年齡22～40(31.62±5.03)歲；不孕年限3～8(4.47±2.91)年；體重指數(shù)(23.86±3.04)kg/m2。兩組患者在病情、年齡、病程、體重指數(shù)等一般情況方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO關(guān)于不孕癥的診斷指南[7]。女子婚后夫婦同居1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕；或曾孕育，未避孕而又1年以上不再受孕者稱為不孕癥。

1.2.2 輸卵管阻塞性不孕癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)子宮輸卵管造影證實輸卵管不通暢，阻塞或積水等；2)腹腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通，并且盆腔內(nèi)黏連。在確診不孕癥的基礎(chǔ)上以上兩項中有1項符合可以診斷輸卵管阻塞性不孕癥[8]。

1.2.3 不孕癥腎氣虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中醫(yī)腎氣虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)初潮較晚，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或余瀝不凈，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合輸卵管阻塞性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合中華醫(yī)學(xué)會確立的腎氣虛型不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn);3)患者年齡在20～40歲之間;4)納入前3個月未使用任何藥物進(jìn)行治療;5)患者自愿并簽知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)其他因素導(dǎo)致的不孕癥(男方因素、子宮因素、免疫因素等)[9];2)影像學(xué)顯示卵巢排卵功能障礙;3)治療前3個月內(nèi)有激素應(yīng)用史;4)合并有呼吸、消化、心血管系統(tǒng)慢性病癥;5)相關(guān)藥物過敏史;6)依從性較差或不能堅持治療。

1.5 方法

1.5.1 IVF-ET術(shù)前準(zhǔn)備

建立患者的病歷檔案，簽署知情同意書，收集并記錄必要的相關(guān)信息：1)月經(jīng)及內(nèi)分泌情況；2)盆腔功能；3)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢查；4)陰道及宮頸情況；5)男方精液檢查；6)必要的心理干預(yù)及疏導(dǎo)[10]。

1.5.2 GnRH-α+γ-FSH+HMG+HCG超排卵長方案

所有納入患者在進(jìn)行IVF-ET前1個月經(jīng)周期的黃體期給予醋酸曲普瑞林(法國益普生藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號：H20140298)3.75 mg肌注；在IVF月經(jīng)周期的第3日開始，肌注重組人促卵泡激素(瑞士默克雪蘭諾,批準(zhǔn)文號：S20130055)5.5 μg/d和尿促性素(煙臺東誠北方制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20033109)100 μ/d。COH期間密切監(jiān)測血清激素和卵泡變化，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)情況及時調(diào)整藥物劑量，B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，在兩側(cè)存在3～4個卵泡(10～18 mm)時停止用藥，同時肌注絨促性素(上海麗珠制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20033378)10 000單位。

治療組在IVF月經(jīng)周期的第3日開始，加服補(bǔ)腎活血方。組方：熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子各10 g，杜仲、枸杞、當(dāng)歸尾、山茱萸、肉蓯蓉、沒藥、獨(dú)活各3 g，紅花2 g。由我院統(tǒng)一負(fù)責(zé)代煎，每次煎藥汁約500 mL。每日1劑，每日2次，每次溫服250 mL)；對照組單純進(jìn)行超排卵長方案。

1.5.3 取卵體外受精

患者肌注絨促性素后36 h后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵術(shù)，采用梯度法處理精液后在4～6 h內(nèi)進(jìn)行授精[11]，患者在取卵后1日開始肌注黃體酮40 mg/d，療程16日，在取卵后3日開始胚胎移植，在移植后2周檢驗妊娠情況，若患者妊娠則在移植后5周采用B超確診及記錄孕囊數(shù)。

1.6 評價指標(biāo)

1.6.1 腎虛評分的改善情況

參考中醫(yī)腎虛證的評分標(biāo)準(zhǔn)[12]，包含10項指標(biāo)，每項按癥狀有無及輕重計為0～3分：1)倦怠，2)腰膝酸軟，3)健忘，4)失眠，5)夜尿頻多，6)白發(fā)落發(fā)，7)胸悶氣短，8)畏寒肢冷，9)性功能減退，10)牙齒松脫。積分方法：每一癥狀顯著而嚴(yán)重者記3分，癥狀時輕時重，間斷出現(xiàn)者記2分；癥狀輕而偶爾出現(xiàn)者記1分，無癥狀者記0分，每項問診記分之和為該例的主觀癥狀積分。

1.6.2 HCG日的卵泡E2和VEGF水平

卵泡E2指標(biāo)測定采用免疫化學(xué)發(fā)光分析法(美國貝克曼庫爾特公司 Access2全自動化學(xué)熒光免疫分析系統(tǒng)及相關(guān)試劑);卵泡VEGF指標(biāo)測定采用ELISA法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司，VEGF ELISA Kit)。

1.6.3 OHSS發(fā)生情況

OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年卵巢過度刺激綜合征指南[13]，根據(jù)OHSS的5個級別分為輕、中和重度。

輕度：Ⅰ級：腹脹及不適;Ⅱ級：出現(xiàn)Ⅰ級癥狀并有惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢增大但直徑<5 cm。中度：Ⅲ級：癥狀同前，B超檢查有腹水。重度：Ⅳ級；上述癥狀并發(fā)呼吸困難，臨床上可查到腹水和(或)胸水;Ⅴ級：除有上述癥狀外，出現(xiàn)血容量改變，表現(xiàn)為血液濃縮，血黏稠度增加，凝血異常及腎血流量減少，導(dǎo)致功能異常。

1.6.4 新鮮胚胎移植及妊娠情況

記錄IVF新鮮胚胎移植及妊娠情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 納入患者實驗質(zhì)量

本次實驗共納入患者84例，其中對照組42例，治療組42例，兩組患者均配合治療，無終止治療情況，療程中未發(fā)生不良反應(yīng)，符合實驗質(zhì)量控制需要。

2.2 兩組患者腎虛評分的改善情況

兩組患者治療前腎虛評分對比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者排卵日的腎虛評分對比，治療組明顯低于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者治療前后的腎虛評分改善情況對比，治療組明顯好于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者腎虛評分的改善情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者HCG日的E2和VEGF指標(biāo)對比

兩組患者卵泡液E2指標(biāo)對比，治療組明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者VEGF指標(biāo)對比，治療組明顯低于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者E2和VEGF指標(biāo)對比

2.4 兩組患者OHSS發(fā)生情況對比

對照組發(fā)生輕度OHSS 14例(33.33%)，中度OHSS 11例(26.19%)，總發(fā)生率59.52%；治療組發(fā)生輕度OHSS 6例(14.29%)，中度OHSS 2例(4.76%)，總發(fā)生率19.05%。兩組患者OHSS情況發(fā)生對比，治療組明顯好于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.5 兩組患者新鮮胚胎移植及妊娠情況對比

對照組新鮮胚胎移植24例(57.14%)，最終成功妊娠13例(30.95%)；治療組新鮮胚胎移植39例(92.86%)，最終成功妊娠25例(59.52%)，兩組患者進(jìn)行對比，治療組明顯好于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 兩組患者OHSS發(fā)生情況對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

表4 兩組患者新鮮胚胎移植及妊娠情況對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

OHSS是現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中使用促排卵藥物引起的因卵巢過度刺激而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，其發(fā)病率與促性腺激素的使用呈正相關(guān)[14]。從病理和生理角度分析，OHSS是機(jī)體在高致敏狀態(tài)下由于大量的促性腺激素所誘發(fā)的毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步使血容量下降和水電解質(zhì)紊亂，從而在臨床上表現(xiàn)為胃腸道癥狀、胸腹水、少尿、嚴(yán)重則會損傷肝腎功能，危及生命[15]。其主要的治療原則為早期識別、及時評估以及對于中重度患者的合理干預(yù)[16]。但OHSS的臨床表現(xiàn)多為非特異性，早期的胃腸道癥狀易與正常的妊娠反應(yīng)相混淆，臨床診斷時往往進(jìn)展至中重度，影響患者預(yù)后。因此對于OHSS早期防治的需求日益凸顯。

中醫(yī)學(xué)中并無OHSS的分類，但其癥狀與中醫(yī)學(xué)“子滿”有共同之處，即腹部膨隆、胸膈滿悶，遍身俱腫，喘息不得臥[17]。腎主水下，所制之處在脾，腎虛則水不得下、聚水而腫，脾虛則濕氣不得散，積濕為水。IVF-ET易損陽傷腎，OHSS常起于腎虛之時，腎藏元陰陽，主收精、生殖，為人體發(fā)育、繁衍之源泉，為先天之本；脾運(yùn)化氣血，主生氣、補(bǔ)血，為人體生長、運(yùn)作之根本，為后天之本。腎脾互為滋養(yǎng)，相互補(bǔ)充，若腎虛則命門陽衰，不能溫潤脾臟，則脾虛而陽氣損，中火不振，失其所養(yǎng)，終為脾腎俱損。濕水積腹，則為腹水；上至心肺，則為胸水，清氣不升、濁氣不降，則胸悶氣短，甚者咳不能臥。水下聚腹脘、惡心嘔吐，腎陽氣不足，無尿少尿。病延日久，元陽終竭，以成危象。故此OHSS的病機(jī)關(guān)鍵為腎脾兩虛，水不能下[18]。

此次研究主要針對腎虛型IVF-ET患者進(jìn)行中藥干預(yù)，觀察其對OHSS的防治作用，同時為保證數(shù)據(jù)的可比性，減少干預(yù)措施以外的因素干擾，特意篩選了輸卵管阻塞性不孕癥作為研究對象。從結(jié)果而言,在腎虛評分改善方面，治療組明顯好于對照組(P<0.05)，說明補(bǔ)腎活血方確實能夠改善患者的臨床癥狀，同時對于患者妊娠成功率也有較大幫助(P<0.05)。補(bǔ)腎活血方出自《傷科大成》[19]。具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛之功效。主治脾臟虛弱、腎氣虧損，方劑當(dāng)補(bǔ)益脾腎，佐以活血壯陽之法。方中熟地黃、杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉填補(bǔ)精血、強(qiáng)壯陽氣，先天稟賦不足、傷后致虛者，尤宜大劑補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋壯體之品；配以當(dāng)歸尾、紅花、獨(dú)活、沒藥活血祛瘀、通絡(luò)去濕，治痹阻之余患。故補(bǔ)腎活血可以預(yù)防腎虛癥狀的進(jìn)一步加重，本方法重在己病防變，正所謂“益火之源，以消陰翳”。此外卵泡液E2治療組明顯高于對照組(P<0.05)，VEGF明顯低于對照組(P<0.05)，而OHSS發(fā)生率治療組明顯低于對照組(P<0.05)。與國內(nèi)一些觀點(diǎn)認(rèn)為E2和VEGF在OHSS的發(fā)病中其重要作用的觀點(diǎn)相印證。研究證實，卵泡膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞都能夠在排卵周期內(nèi)釋放大量的VEGF，而VEGF的主要作用即促進(jìn)毛細(xì)血管通透性增加，也與OHSS的發(fā)病機(jī)理相契合[20]。雌二醇是體內(nèi)活性最強(qiáng)、含量最多的雌激素，可以收縮毛細(xì)血管，減少組織液生成。分析結(jié)果可以進(jìn)一步推論，補(bǔ)腎活血方確實能夠有助于降低IVF-ET中OHSS的發(fā)病率，其作用途徑主要是通過調(diào)控卵泡內(nèi)的E2及VEGF水平。綜上所述，筆者認(rèn)為，補(bǔ)腎活血方在調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)整體功能方面確有較大優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步研究。