王曉彤，王欣欣，李妍，陳碩，夏麗娜,劉東寧

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032; 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing sporidylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛及關(guān)節(jié)腫痛，本病常累及青壯年，起病隱秘、病程長，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，致殘率相對(duì)較高，不僅給患者帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)給其造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，造成勞動(dòng)力喪失，已經(jīng)逐漸成為較為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。

強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)目前尚未明確，主要與免疫、基因、遺傳、炎癥與感染、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)[1]。炎癥活動(dòng)是其最重要的危險(xiǎn)因素，因此控制炎癥被認(rèn)為是目前臨床治療的主要方向，但現(xiàn)階段還沒有一種藥物能夠有效地阻止或延緩本病的發(fā)生發(fā)展。因此，尋求安全有效的治療手段已成為目前強(qiáng)直性脊柱炎臨床治療的重點(diǎn)。

督灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，通過在背部督脈脊柱段施灸，能夠起到益腎通督、扶正祛邪、平衡陰陽的作用，不僅對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎具有良好的治療效果，同時(shí)又能夠規(guī)避常規(guī)口服藥物的副作用，減輕患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已廣泛應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎的臨床治療中。國內(nèi)已有較多關(guān)于督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但很多試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不高且證據(jù)級(jí)別較低，缺乏說服力，同時(shí)缺少對(duì)此類文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文全面搜集督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究文獻(xiàn)，并用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討督灸對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文文獻(xiàn)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)，外文文獻(xiàn)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館。文獻(xiàn)檢索年限從建庫到2017年12月31日，檢索語言為中文和英文。

中文檢索策略：(強(qiáng)直性脊柱炎)and(‘督灸’or‘鋪灸’or‘長蛇灸’or‘長龍灸’)。

英文檢索策略：(ankylosing spondylitis) and (‘du moxibustion ’or‘snake moxibustion’or‘dragon moxibustion’)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象：強(qiáng)直性脊柱炎患者，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，或國家2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。不受年齡、性別及種族、中醫(yī)證型的限制。2)干預(yù)措施：試驗(yàn)組均為僅使用隔姜督灸療法，對(duì)照組為采用口服非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥等或中醫(yī)針灸、神燈敷藥等常規(guī)治療，療程2～3個(gè)月。3)結(jié)局指標(biāo)：①臨床療效：中醫(yī)證候積分；②功能水平：BASFI、BASDAI、枕-墻距、指-地距、Schober實(shí)驗(yàn)、胸廓活動(dòng)度和VAS 評(píng)分；③炎性指標(biāo)：ESR、CRP等。4)研究類型：納入隨機(jī)對(duì)照研究、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是否采用盲法不受限制，發(fā)表語種不受限制。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，保留發(fā)表時(shí)間最早的一篇；3)涉及同一研究的文獻(xiàn)，保留樣本量最大的一篇。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照設(shè)定好的檢索策略檢索文獻(xiàn)，將搜索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express3.0軟件，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀標(biāo)題、摘要等內(nèi)容，排除非隔姜督灸治療、非強(qiáng)直性脊柱炎研究、合并癥治療研究、護(hù)理研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述和病例個(gè)案等類型文獻(xiàn)，獲取初篩后剩余文獻(xiàn)的全文，通過閱讀全文的形式按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選。用Excel軟件建立納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，將所納文獻(xiàn)研究對(duì)象的年齡、性別、病程等一般情況，各組樣本含量、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療療程、結(jié)局測量指標(biāo)等相關(guān)資料進(jìn)行提取。正式提取前對(duì)數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。兩名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的提取及評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)意見不一致的情況與第三位研究者協(xié)商解決。

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采取比值比(odds ratio，R)描述，對(duì)計(jì)量資料采取均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)描述，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在I2<50%時(shí)表明研究具有同質(zhì)性，或者異質(zhì)性可以接受，上述情況均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果50%≤I2≤80%時(shí)表明異質(zhì)性不能忽略，應(yīng)當(dāng)對(duì)可能引起異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析，如果研究間無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，對(duì)于臨床異質(zhì)性大(I2>80%)、或不可合并的試驗(yàn)結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

CNKI檢索到461篇，萬方檢索到347篇，維普檢索到387篇，CBM檢索到301篇，PubMed檢索到20篇，Cochrane圖書館檢索到20篇，共計(jì)文獻(xiàn)1 536篇。通過Note Express3.2.0軟件對(duì)文獻(xiàn)題錄進(jìn)行初篩：刪除重復(fù)文獻(xiàn)596篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要?jiǎng)h除綜述、合并癥治療、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、護(hù)理等明顯不相關(guān)文獻(xiàn)833篇，下載全文并閱讀剩余文獻(xiàn)107篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入研究文獻(xiàn)9篇。具體情況見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

所納入的9項(xiàng)研究均在中國大陸完成，文章發(fā)表時(shí)間為2002—2017年。共納入受試者950例，未提及有脫落受試者。其中治療組為隔姜督灸531例，對(duì)照組為常規(guī)治療419例。研究最小樣本量40例，最大樣本量315例。患者年齡為15～65歲之間。治療時(shí)間為2～3個(gè)月。具體情況詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

作者設(shè)計(jì)類型療程例數(shù)年齡(歲)性別(男:女)干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組何永淮[2]隨機(jī)對(duì)照2個(gè)月303016～63(26.8±10.6)18～65(25.8±7.7)24:623:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶臨床療效張建英[3]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月303015～未詳述15～未詳述28:229:1隔姜督灸針刺華佗夾脊穴臨床療效、CRP、ESR、胸廓活動(dòng)度、指-地距、枕-墻距王虹[4]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月21010515～6,平均31.216～55,平均31.6152:5878:27隔姜督灸針刺華佗夾脊穴加TDP照射臨床療效劉曉安[5]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月男38,女22(未詳述)15～45,平均24.315～45,平均24.4男38,女22(未詳述)隔姜督灸針刺華佗夾脊穴臨床療效、CRP、ESR、中醫(yī)證候積分、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)、指-地距、枕-墻距張巍云[6]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月11210820～48(34.0±2.1)17～49(33.0±3.1)80:3278:30隔姜督灸美洛昔康臨床療效朱現(xiàn)民[7]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月393617～44,平均26.5118～40,平均23.8138:134:2隔姜督灸柳氮磺胺吡啶臨床療效胡善杰[8]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月303020～45(32.5±2.5)18～50(34±4)24:625:5隔姜督灸走罐及點(diǎn)刺放血中醫(yī)證候積分、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)、指-地距、枕-墻距劉懷省[9]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月202017～31(23.65±4.49)17～33(23.75±4.70)16:417:3隔姜督灸塞來昔布PGA、BASDAI、CRP、ESR、臨床療效、中醫(yī)證候積分、胸廓活動(dòng)度、枕-墻距董甜甜[10]隨機(jī)對(duì)照3個(gè)月303016～47,平均32.8616～43,平均33.6225:523:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶VAS、CRP、ESR、臨床療效、中醫(yī)證候積分

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的9項(xiàng)研究均提及了對(duì)病例進(jìn)行隨機(jī)分組，但僅有2項(xiàng)研究明確說明采用隨機(jī)數(shù)表法。所有研究均未提及分配方案的隱藏方法，以及是否有退出、失訪病例，質(zhì)量評(píng)價(jià)為低度偏倚。各項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2，所有納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚條目匯總見圖2。

表2 各研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚條目匯總圖

2.4 分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效總有效率

共有8項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效情況，共890例，其中治療組501例，對(duì)照組389例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.31，I2=15%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果(OR=2.91，95%CI[1.97，4.3]，P<0.000 1)，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖3。

圖3 臨床療效總有效率的Meta分析

2.4.2 中醫(yī)證候積分

共有4項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)證候積分情況，共220例，其中治療組110例，對(duì)照組110例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大的異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=88%)，故采用描述性分析。4項(xiàng)結(jié)果中,3項(xiàng)結(jié)果均顯示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖4。

圖4 中醫(yī)證候積分的Meta分析

2.4.3 胸廓活動(dòng)度

共有4項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的胸廓活動(dòng)度變化情況，共220例，其中治療組110例，對(duì)照組110例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大的異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=94%)，故采用描述性分析。4項(xiàng)結(jié)果中,3項(xiàng)結(jié)果均顯示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的胸廓活動(dòng)度改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖5。

圖5 胸廓活動(dòng)度的Meta分析

2.4.4 Schober試驗(yàn)

共有2項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的Schober試驗(yàn)變化情況，共120例，其中治療組60例，對(duì)照組60例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.35，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示(OR=0.66，95%CI[0.22，1.10]，P=0.003)，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的Schober試驗(yàn)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖6。

圖6 Schober試驗(yàn)的Meta分析

2.4.5 指-地距

共有3項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的指-地距變化情況，共180例，其中治療組90例，對(duì)照組90例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大的異質(zhì)性(P=0.001，I2=86%)，故采用描述性分析。3項(xiàng)結(jié)果均顯示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的指-地距改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖7。

圖7 指-地距的Meta分析

2.4.6 枕-墻距

共有4項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的枕-墻距變化情況，共220例，其中治療組110例，對(duì)照組110例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大的異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，故采用描述性分析。4項(xiàng)結(jié)果中，3項(xiàng)研究結(jié)果均顯示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的枕-墻距改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖8。

圖8 枕-墻距的Meta分析

2.4.7 CRP

共有4項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的CRP變化情況，共220例，其中治療組110例，對(duì)照組110例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.11，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果(OR=-0.58，95%CI[-1.45，0.28]，P=0.19)，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的CRP結(jié)果并沒有優(yōu)于對(duì)照組，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖9。

圖9 CRP的Meta分析

2.4.8 ESR

共有4項(xiàng)研究報(bào)道了兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的ESR變化情況，共220例，其中治療組110例，對(duì)照組110例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果(OR=0.51，95%CI[0.41，0.62]，P=0.37)，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎治療組的ESR結(jié)果并沒有優(yōu)于對(duì)照組，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖10。

圖10 ESR的Meta分析

2.5 不良反應(yīng)報(bào)告

納入的9項(xiàng)研究中，均未提及是否發(fā)生了不良反應(yīng)。有1項(xiàng)研究提及少數(shù)患者治療后出現(xiàn)了較小的水

泡，屬治療后出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，未予特殊處理，已自行吸收。

2.6 發(fā)表偏倚分析

根據(jù)督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效制作漏斗圖，漏斗圖顯示不完全對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖11。

圖11 臨床療效漏斗圖

2.7 敏感性分析

比較各項(xiàng)研究指標(biāo)的隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型，兩者的分析結(jié)果基本一致，提示研究結(jié)果的穩(wěn)定性良好。

2.8 證據(jù)分級(jí)

使用GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的9項(xiàng)研究進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，各項(xiàng)指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)由于試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低和發(fā)表偏倚等因素，被評(píng)價(jià)為低質(zhì)量，即未來高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果有可能改變當(dāng)前結(jié)局療效的效應(yīng)值。結(jié)果見表3。

表3督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎研究的證據(jù)分級(jí)

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種自身免疫性疾病，可伴有肢體形態(tài)改變及眼、腎等多系統(tǒng)的臟器損害，給患者造成極大的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的處理主要以對(duì)癥治療、抑制炎癥活動(dòng)為主，常用藥有非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物等，但是此類藥物多伴隨明顯的胃腸道反應(yīng)及其他系統(tǒng)功能損害，且無法很好的控制疾病[13-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,強(qiáng)直性脊柱炎是由于人體正氣不足、衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，外邪侵襲附于背部脊柱而發(fā)病。而督灸療法作為一種中醫(yī)特色外治法，通過在督脈脊柱段上施灸，借助經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸、藥物等多種因素的綜合優(yōu)勢(shì)，激發(fā)人體督脈經(jīng)氣的作用，達(dá)到調(diào)整陰陽、溫陽散寒、通痹止痛的治療功效，能夠在緩解患者軀體功能、改善心理狀態(tài)和社會(huì)功能方面收到明顯的效果。

本次研究存在的不足：共納入9項(xiàng)相關(guān)研究[2-10]，都是在中國大陸進(jìn)行的臨床觀察，檢索語言為中文和英文，納入文獻(xiàn)不包括部分灰色文獻(xiàn)等，可能對(duì)整體研究的發(fā)表偏倚產(chǎn)生影響。納入的研究雖然都是RCT文章，但僅有2篇文獻(xiàn)明確說明了隨機(jī)分配方案。納入研究的對(duì)照組并未完全統(tǒng)一，包括了中醫(yī)治療及西醫(yī)治療，可能會(huì)對(duì)單項(xiàng)研究的觀察結(jié)果造成不同影響。納入研究缺乏對(duì)治療結(jié)果遠(yuǎn)期療效的觀察，這可能會(huì)對(duì)本項(xiàng)研究的療效評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。以上因素可能是造成本次納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高的主要原因。

根據(jù)本研究的分析結(jié)果，證明督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎具有確切的療效，尤其在改善患者癥狀體征、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果理想，且優(yōu)于對(duì)照組；但在改善炎癥指標(biāo)方面與對(duì)照組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，督灸治療還具有操作方便、不經(jīng)體內(nèi)代謝、不良反應(yīng)少和治療費(fèi)用低的特點(diǎn)，是一種理想的強(qiáng)直性脊柱炎治療手段。但還需要更高質(zhì)量的相關(guān)文獻(xiàn)，尤其是遠(yuǎn)期療效觀察方面的研究給予更多的證據(jù)支持。