1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

宋君濤1 狄貫龍2

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)損傷常見類型之一，可引起膝關(guān)節(jié)腫痛及運(yùn)動障礙，若不能及時治療，可致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至并發(fā)軟骨、半月板等膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷，造成骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重危害膝關(guān)節(jié)健康[1]。因此，ACL損傷的早期診斷對改善預(yù)后尤為重要。目前，臨床診斷ACL損傷的方法主要包括病史詢問、體格檢查、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、關(guān)節(jié)鏡檢查等，但這些檢查手段均存在一定局限性。隨著超聲設(shè)備、技術(shù)不斷發(fā)展，基于其簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，超聲在ACL損傷診斷中作用逐漸引起臨床重視[2]。本研究回顧性分析110例行MRI、超聲及關(guān)節(jié)鏡檢查的ACL損傷疑診患者臨床資料，旨在探討MRI與超聲對ACL損傷的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2015年6月～2017年6月我院骨科疑似ACL損傷患者110例，所有患者均具備完整的MRI及超聲檢查資料，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)。其中男79例，女31例；年齡18～56歲，平均(35.78±5.46)歲；左膝69例，右膝41例；致傷原因：運(yùn)動損傷40例，交通損傷51例，高處墜落16例，陳舊性損傷3例；臨床癥狀主要有：關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動障礙等?；颊咝g(shù)前均自愿接受MRI、超聲檢查，并于MRI、超聲檢查后1～7d內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：采用飛利浦Achieve1.5T MRI掃描儀。檢查時，患者取仰臥位，先行常規(guī)冠狀位、橫軸位掃描，再行斜矢狀位掃描；掃描技術(shù)：斜矢狀位T1加權(quán)像(T1-weighted imaging,T1WI)序列(TR為520～560ms，TE為10～13ms)，矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像脂肪抑制(proton density weighted imaging fat suppression,PDWI-FS)(TR為2080～2180ms，TE為12～29ms)；冠狀位T2加權(quán)快速自旋回波脂肪抑制(fast spin-echo fat suppression T2 weighted,T2WI-FSE-FS)序列(TR為2700～3040ms，TE為50～60ms)；橫軸位T2WI-FSE-FS序列(TR為3000～3740ms,TE為50～60ms)；層厚為4.0mm，層間距為0.4mm；必要時，可加行矢狀位1～2cm薄掃。

1.2.2 超聲檢查：采用飛利浦EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～13Hz(線陣)及1～5Hz(扇形)。檢查時，患者取仰臥位，膝蓋彎曲80°～90°，將高頻探頭放置在髕韌帶前方，再由內(nèi)至外旋轉(zhuǎn)15°～30°，沿著ACL走形行縱切掃查，并行前抽屜試驗(yàn)檢評價穩(wěn)定性，仔細(xì)觀察ACL走形、形態(tài)、回聲、邊緣情況和脛骨前后移動情況等，且與健側(cè)進(jìn)行比較。接著患者指導(dǎo)患者行俯臥位，保持膝關(guān)節(jié)自然伸直，將低頻探頭放置在腘窩位置，仔細(xì)觀察ACL股骨附著處周邊是否存在異?；芈暎辉賹⑻筋^縱切置于腘窩中，由外至內(nèi)旋轉(zhuǎn)15°～30°，沿著ACL走形行縱切掃查，仔細(xì)觀察ACL走形、形態(tài)、回聲、邊緣情況和脛骨前后移動情況等，且與健側(cè)進(jìn)行比較。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查：本組患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一組骨科手術(shù)醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，膝蓋彎曲成90度，常規(guī)由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)手術(shù)入路，術(shù)中仔細(xì)對ACL走形、形態(tài)、穩(wěn)定性、張力等情況進(jìn)行探查，若存在ACL損失，則以探針重點(diǎn)檢查，避免漏診；并注意判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他合并傷。探查過程中，若確定存在ACL損傷或半月板、軟骨等其他損傷，則立即行相關(guān)修復(fù)或重建治療措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI下ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACL連續(xù)性中斷，正常形態(tài)、輪廓丟失，韌帶呈波浪狀改變，韌帶內(nèi)部及周邊信號明顯增高；ACL傾斜度減小，走形偏離Blumensaat線方向；后交叉韌帶曲度＞0.39；脛骨平臺后外側(cè)踝骨挫傷，股骨外側(cè)踝凹陷＞1.5mm；脛骨近端＞5mm，外側(cè)半月板暴露；則提示ACL完全損傷。韌帶形態(tài)尚正常，連續(xù)性尚存在，而韌帶內(nèi)可見若干異常信號，部分韌帶出現(xiàn)彎曲或呈波浪狀。超聲下ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：若ACL回聲中斷，輪廓模糊，前抽屜試驗(yàn)或屈膝時未能拉緊，回聲明顯增強(qiáng)或可見液性暗區(qū)，或韌帶不規(guī)則變細(xì)，回聲不均勻可見點(diǎn)狀高回聲；ACL回聲尚呈連續(xù)性，輪廓亦清楚，周邊回聲可見增粗或減輕；ACL回聲有缺損，斷端屈曲呈波浪狀；股骨外側(cè)ACL起始處可見血腫低回聲；與健側(cè)相比，PCL顯著增厚，走形呈“之”字形迂曲，回聲減低；則提示ACL完全損傷、部分損傷、出現(xiàn)萎縮或被吸收。關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷分級診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算MRI或超聲診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，組間比較行χ2檢驗(yàn)；并采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析兩種方法與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性：Kappa值＞0.75表示一致性好，0.4≤Kappa值≤0.75表示一致性較好，Kappa值＜0.4表示一致性差，組間Kappa值比較行U檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對照

表2 超聲檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對照

表3 MRI、超聲對ACL損傷診斷效能

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果本組110例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)，ACL損傷96例(完全損傷63例(圖1)，部分損傷28例(圖2)，5例存在吸收或萎縮)，正常14例。所有患者均獲取清晰的MRI、超聲圖像(圖3-6)。MRI、超聲及檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果對照見表1-2。

2.2 MRI、超聲對ACL損傷診斷效能MRI診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于超聲，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。MRI檢查Kappa值為0.612，超聲檢查Kappa值為0.586，經(jīng)經(jīng)U檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

ACL損傷的早期確診是成功治療、改善預(yù)后之關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡檢查被視為診斷ACL損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以確診ACL損傷情況，但由于檢查費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷大、操作困難、并發(fā)癥多，使其不能成為常規(guī)檢查。MRI由于具有較好的軟組織分辨力，能夠清晰顯示ACL走行、信號及損傷情況，是目前最可靠的無創(chuàng)軟骨檢查手段，對ACL損傷有較高診斷價值，但其檢查費(fèi)用相對昂貴，檢查時間相對較長[4]。超聲是一種診斷ACL損傷的特殊影像手段，具有無創(chuàng)、操作簡便、廉價、可實(shí)時動態(tài)掃查等多方面優(yōu)勢，近年來，隨著超聲設(shè)備的進(jìn)步，高低頻超聲能夠很好地顯示膝關(guān)節(jié)ACL損傷情況，對肌肉韌帶表現(xiàn)出了良好顯示效果。而目前MRI仍是ACL損傷診斷的主要影像手段，報道顯示，MRI對ACL損傷診斷準(zhǔn)確性較高，為68.4%～92.59%[5-9]。因此，本研究以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估了超聲對ACL損傷的診斷效能，并與MRI檢查進(jìn)行了比較。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、kappa值分別為84.55%、88.54%、57.14%、93.41%、42.11%、0.586，與MRI診斷的90.00%、92.71%、71.43%、95.70%、58.82%、0.612比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示超聲與MRI對ACL損傷均有較高診斷價值，與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果有較好一致性，且兩種檢查方法診斷效能相當(dāng)，與馮海洋等[10]報道一致。本研究中，超聲診斷陰性預(yù)測值較低，假陰性有11例，其中7例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為輕度ACL挫裂傷，而由于損傷程度較輕，通過超聲聲像圖對比未能觀察到異常，而間接檢查也未見異?；芈暎收`診為ACL正常。其他4例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)為急性膝關(guān)節(jié)損傷，患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在明顯積液，而在行超聲檢查時，由于關(guān)節(jié)腔積液的存在，使得超聲不能清晰呈現(xiàn)膝關(guān)節(jié)走形、形態(tài)，而由于損傷程度輕，故動態(tài)監(jiān)測下行前抽屜試驗(yàn)亦顯示陰性，同時間接檢查亦未見異常回聲，故而超聲下誤診為ACL正常。由此可見，對于輕度ACL損傷、急性膝關(guān)節(jié)損傷所致關(guān)節(jié)腔明顯積液等情形，超聲較難以判斷ACL損傷情況，此為超聲診斷的不足。本研究中，超聲診斷假陽性6例，超聲顯示，ACL回聲不均勻，較之健側(cè)增厚，回聲尚呈連續(xù)性，誤診為挫裂傷，而關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為脛骨端撕脫骨折。ACL部分挫裂傷急性損傷時，因韌帶組織挫傷、出血水腫等影響，加之ACL特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得其與脛骨端撕脫骨折區(qū)分困難[11-12]。因此，筆者認(rèn)為，在采用超聲進(jìn)行ACL損傷診斷時，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，須較好掌握ACL走形、邊緣情況等特征；(2)檢查時，應(yīng)注意檢查體位，并與健側(cè)進(jìn)行對比；(3)實(shí)時動態(tài)下結(jié)合穩(wěn)定性試驗(yàn)，了解ACL張力情況。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下ACL完全損傷；圖2 關(guān)節(jié)鏡下ACL部分損傷。圖3 MRI下ACL完全損傷；圖5 左ACL完全損傷，右ACL正常；圖6 左ACL部分損傷，右ACL正常。圖4 MRI下ACL部分損傷。

綜上所述，在ACL損傷診斷上，MRI與超聲均有較高診斷價值，而超聲雖診斷效能相對較低，但具有操作簡便、費(fèi)用低、可實(shí)時動態(tài)掃查等優(yōu)勢，在臨床具體運(yùn)用中可依據(jù)各自優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。