鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

王 平 毛治尉 白華東

冠狀動(dòng)脈性心臟病(CHD)是一種臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死[1]，從而引發(fā)心臟病，及時(shí)識(shí)別CHD、發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊有利于預(yù)防疾病，提高治療效果，改善預(yù)后[2]。近幾年，多層螺旋CT診斷技術(shù)不斷更新與發(fā)展，已廣泛用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的位置分布、性質(zhì)及穩(wěn)定性方面。多層螺旋CT不僅能真實(shí)反映心臟、冠狀動(dòng)脈形態(tài)信息，還可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)及狹窄程度。本文回顧性分析我院2015年1月-2017年12月收治的CHD患者，使用64層螺旋CT評(píng)估患者病情，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月-2017年12月收治的初診為CHD急性冠脈綜合征患者157例接受64層螺旋CT檢查的病案資料，其中男性87例，女性70例，年齡31～80歲，平均年齡(52.47±1.57)歲，心率52～77次/min，平均次數(shù)(68.47±7.19)次/min，納入觀察組。臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛84例，胸骨后壓榨感73例。于同期另選157例非急性冠脈綜合征，其中男性87例，女性70例，年齡31～80歲，平均年齡(52.47±1.57)歲，心率52～77次/min，平均次數(shù)(68.47±7.19)次/min，納入對(duì)照組。兩組患者一般資料比較無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.知情同意患；2.男女性不限，年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.妊娠期、哺乳期患者；2.合并甲狀腺疾病患者；3.心臟病或心臟搭橋患者；4.肝腎功能不全患者；5.對(duì)造影劑過(guò)敏患者。

1.2 方法兩組患者使用飛利浦64層螺旋CT，檢查前口服50～70mg美托洛爾，休息35min進(jìn)行檢查。訓(xùn)練患者屏氣，準(zhǔn)備工作完成后，囑咐患者仰臥在床上，打開(kāi)CT，選擇掃描范圍，行常規(guī)掃描后，注射對(duì)比劑，將感興趣區(qū)置于冠狀動(dòng)脈分支最高位置向上5各層面左右，閾值設(shè)為150HU，層厚0.8mm，間距0.4mm，管電壓120kv，管電流60MAS，pitch=0.2，掃描完成后行常規(guī)重建R-R間期40%、46%、70%、75%時(shí)相。

1.3 技術(shù)處理兩組患者冠狀動(dòng)脈像掃描生成后由電腦傳至處理站，由2名專(zhuān)業(yè)的CT醫(yī)生使用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法對(duì)圖像進(jìn)行重建，所選時(shí)相40%、46%、70%、75%，找出質(zhì)量最佳、圖片效果最好的圖像進(jìn)行處理，然后計(jì)算最大密度投影、曲面、多平面重建，測(cè)量斑塊CT值。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度：冠狀動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算公式：冠狀動(dòng)脈狹窄程度(%)=(A-B)/A×100%。A：冠狀動(dòng)脈狹窄處近端的正常管腔直徑。B：冠狀動(dòng)脈狹窄處最下的管腔直徑。根據(jù)檢查結(jié)果區(qū)分冠狀動(dòng)脈狹窄程度，1級(jí)輕度狹窄，2級(jí)中度狹窄，3級(jí)重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本探究所有數(shù)據(jù)結(jié)果由專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行篩選、收集并整理，獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.00軟件，計(jì)量資料以(±s)形式表示，t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果比較觀察組患者中共檢出157個(gè)斑塊，檢出率100%。對(duì)照組患者中共檢出124斑塊，檢出率78.98%，觀察組冠狀動(dòng)脈軟斑塊、混合斑塊檢查率顯著高于對(duì)照組，鈣化斑塊檢出低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較觀察組與對(duì)照組共檢查520段冠狀動(dòng)脈。觀察組患者中動(dòng)脈狹窄有175段，其中89段為重度狹窄，中度狹窄46段，輕度狹窄40段。對(duì)照組患者中動(dòng)脈狹窄有201段，其中24段為重度狹窄，中度狹窄19段，輕度狹窄158段。觀察組冠狀動(dòng)脈狹窄率高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組重度冠狀動(dòng)脈狹窄率、正常率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2-3。

圖1 LAD、LCX近段血管病變，左冠狀動(dòng)脈分叉；圖2 RCA近段非鈣化斑塊、相應(yīng)管腔輕度狹窄；圖3 LAD段近段鈣化斑塊、相應(yīng)管腔輕度狹窄。

2.3 64層螺旋CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊靈敏性及特異性分析64層螺旋CT評(píng)價(jià)狹窄程度輕度、中度、重度靈敏性分別為73.24%、80.78%、87.54%，狹窄程度輕度、中度、重度特異性95.69%、96.54%、97.24%各項(xiàng)指標(biāo)略有差異，但仍有較高的準(zhǔn)確性及特異性，見(jiàn)表4。

2.4 觀察組冠狀動(dòng)脈各個(gè)階段斑塊情況157枚斑塊數(shù)量由多到少分布：LAD2、LAD1、RCA1/D1、LCX1、LM/LAD3、PLV/PDA/LCX2、RCA3、D2/OM、RCA2，具體情況見(jiàn)表5。

2.5 觀察組各類(lèi)斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，鈣化、非鈣化、混合類(lèi)型各類(lèi)斑塊與管腔狹窄輕度、中度、重度有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果比較[n（%）]

表2 兩組冠狀動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較[n（%）]

表3 兩組冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較[n（%）]

表5 觀察組冠狀動(dòng)脈各個(gè)階段斑塊情況[n（%）]

表6 觀察組各類(lèi)斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

3 討 論

CHD是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄[3]、閉塞而引起的心肌缺血疾病。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，CHD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)[4]、穩(wěn)定性對(duì)其有重要影響。冠狀動(dòng)脈的穩(wěn)定性主要與斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心的大小[5]、成分有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)[6]，CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)多依賴(lài)導(dǎo)管法冠脈造影結(jié)果，該方法雖然對(duì)冠狀脈病變的檢出具有高敏感性、高特異性，但對(duì)血管內(nèi)斑塊尤其是非鈣化斑塊無(wú)法識(shí)別[7]。64層螺旋CT評(píng)估血管內(nèi)斑塊性質(zhì)較好，空間分辨率較高，是冠狀病變的無(wú)創(chuàng)檢查方法。64層螺旋CT檢查本身是一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性檢查，檢查費(fèi)用相對(duì)低廉，大部分患者均能接受。同時(shí)CT立體成像能顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)、走行、斑塊位置、性質(zhì)、大小、密度，判斷血管狹窄程度[8]?；暨B營(yíng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心率變化與冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量之間存在明顯的相關(guān)性，一個(gè)心動(dòng)周期中舒張中期心臟波動(dòng)最慢，且冠狀動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)幅度較小。若患者心率加快，舒張期變短[10]，R-R間期變短，冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)幅度增大，患者冠脈成像質(zhì)量減低。故而在檢查前要指導(dǎo)呼吸，控制心率[12]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組冠狀動(dòng)脈軟斑塊、混合斑塊檢查率較高，鈣化斑塊檢出較低。說(shuō)明，CHD患者的斑塊多為軟斑塊及混合斑塊，穩(wěn)定性較差，發(fā)生斑塊脫落可能性更高。觀察組冠狀動(dòng)脈狹窄率較高，其中重度冠狀動(dòng)脈狹窄率顯著高于對(duì)照組。64層螺旋CT能較好顯效冠狀動(dòng)脈狹窄程度，幫助醫(yī)生判斷動(dòng)脈斑塊類(lèi)型、狹窄部位、程度，是否合并冠脈先天變異，有利于術(shù)前準(zhǔn)備，改善預(yù)后。64層螺旋CT評(píng)價(jià)狹窄程度輕度、中度、重度靈敏性、特異性雖然各項(xiàng)指標(biāo)略有差異，但仍然較高。提示，64層螺旋CT能準(zhǔn)確評(píng)估CHD冠狀動(dòng)脈狹窄情況，區(qū)別病變血管段具體情況。 觀察組各類(lèi)斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有直接關(guān)系，非鈣化斑塊多存在與中重度狹窄血管，混合斑塊多存在重度狹窄段[1]。非鈣化斑塊容易發(fā)生破裂，且斑塊不斷增大[14]，斑塊聚集區(qū)易出現(xiàn)裂隙，致使其內(nèi)部脂質(zhì)核心暴露，促進(jìn)血栓形成?；旌习邏K表現(xiàn)為不規(guī)則偏心性斑塊，有較大的脂質(zhì)核心，是導(dǎo)致血栓形成主要原因。臨床根據(jù)CT檢查結(jié)果制定個(gè)性化治療方案，采取有效的溶栓方法，改善患者病情。

綜上所述，64層螺旋CT能有效評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊具體位置，判斷斑塊性質(zhì)，顯示血管狹窄程度，有利于臨床選取針對(duì)性治療措施改善患者病情。