1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (上海 201501)

2.浙江省寧波市慈溪市人民醫(yī)院放射科 (浙江 寧波 315300)

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(上海 200032)

馬周鵬1 于 騫2 林觀(guān)生1周建軍3

老年卵巢良性腫瘤以上皮細(xì)胞來(lái)源的黏液、漿液性囊腺瘤及生殖細(xì)胞來(lái)源的畸胎瘤較常見(jiàn)，少見(jiàn)腫瘤包括卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、卵泡膜纖維瘤、硬化性間質(zhì)瘤、Brenner瘤以及卵巢甲狀腺腫等[1-2]。后者由于發(fā)病率低、起病隱匿、缺乏特異性臨床癥狀及腫瘤學(xué)指標(biāo)，多難以早期診斷[2-3]。筆者收集2015年12月至2018年1月間3家醫(yī)院診治的27例(28個(gè))老年少見(jiàn)巨大卵巢良性腫瘤的MRI及臨床資料回顧性分析，探討其MRI表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料27例中上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(9例)、慈溪市人民醫(yī)院(7例)和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(11例)。年齡66～76 歲，中位年齡71歲，絕經(jīng)后15～26年。卵泡膜細(xì)胞瘤10例(11個(gè))，卵巢纖維瘤8個(gè)，卵泡膜纖維瘤7個(gè)，硬化性間質(zhì)瘤及Brenner瘤各1個(gè)。腫瘤最大直徑約11～25cm，平均14.5cm。臨床27例均出現(xiàn)程度不等的下腹或腰背部脹痛不適，22例可捫及下腹部腫塊，16例出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道間斷性少量流血，18例出現(xiàn)尿頻、尿急，9例出現(xiàn)便秘，病史6月～5年。實(shí)驗(yàn)室檢查18例血清雌二醇水平輕度增高(115～179pmol/L，正常上限100pmol/L)，6例CA125 輕度增高(48～64U/mL，正常值上限35U/mL)，AFP、CA19-9及CEA均未見(jiàn)增高。超聲均提示下腹及盆腔巨大混雜回聲腫塊，實(shí)性15個(gè)，囊實(shí)性13個(gè)。28個(gè)腫瘤均在MRI檢查后10天內(nèi)手術(shù)并經(jīng)病理學(xué)確診。

1.2 儀器與方法采用GE Signa Twinspeed 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，體部線(xiàn)圈，掃描范圍自肝下緣至盆底。平掃行T1WI橫斷面(TR112～190ms，TE2.46～4.76ms)，T2WI橫斷面、矢狀面及冠狀面(TR4000～6000ms，TE 70～120ms)，并均行T1WI、T2WI脂肪抑制掃描。層厚5mm，間隔1mm，矩陣270×360。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用FSPGR脂肪抑制T1WI加權(quán)成像，對(duì)比劑為Gd-DTPA(0.1mmol·Kg-1)，由肘靜脈高壓注射器團(tuán)注速率3mL/s。

1.3 圖像分析由3位高年資MR診斷醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行回顧性分析。觀(guān)察內(nèi)容：①腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界；②平掃信號(hào)特點(diǎn)；③增強(qiáng)的強(qiáng)化特征；④鄰近組織和器官的改變，盆、腹腔有無(wú)積液及淋巴結(jié)腫大。腫瘤增強(qiáng)信號(hào)接近髂肌為輕度強(qiáng)化，高于髂肌而低于子宮為中度強(qiáng)化，接近子宮為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

28個(gè)腫瘤體積均巨大，最大直徑約11～25cm，平均14.5cm。邊界均較清晰，周邊結(jié)構(gòu)受壓推移，受累組織器官包括腸管、子宮、膀胱、腸系膜及髂血管等，表現(xiàn)為擠壓移位而未見(jiàn)侵犯及轉(zhuǎn)移，盆、腹腔及腹膜后、盆壁均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.1 卵泡膜細(xì)胞瘤10例共11個(gè)腫瘤。9例為單側(cè)卵巢發(fā)病，1例2個(gè)腫瘤為兩側(cè)卵巢同時(shí)發(fā)病。腫瘤最大直徑約13～25cm，邊界均較清晰，6個(gè)呈類(lèi)圓形，輪廓較光滑，5個(gè)呈不規(guī)則分葉狀。僅1個(gè)分葉狀腫瘤輪廓粗糙不平，其余均較光滑。MRI顯示6個(gè)呈實(shí)性，4個(gè)囊實(shí)性，另外1個(gè)囊變顯著呈多房囊性，囊變區(qū)均形態(tài)規(guī)則，囊內(nèi)見(jiàn)少許較纖細(xì)分隔，周?chē)?jiàn)較規(guī)則薄壁，厚約0.2cm。與髂肌相比，平掃11個(gè)腫瘤的實(shí)性成分T1WI呈不均勻等及略低信號(hào)，T2WI呈不均勻高及較高信號(hào)，囊變區(qū)為T(mén)1WI低或稍低、T2WI較高及高信號(hào)，均未見(jiàn)明顯脂肪信號(hào)。增強(qiáng)11個(gè)腫瘤強(qiáng)化均不均勻，3個(gè)明顯強(qiáng)化接近子宮壁，8個(gè)中度延遲強(qiáng)化高于髂肌信號(hào)，囊實(shí)性及囊性腫瘤內(nèi)部見(jiàn)范圍及比例不等的囊變區(qū)(圖1-3)。5例子宮內(nèi)膜稍增厚，2例見(jiàn)對(duì)側(cè)卵巢囊腫，5例見(jiàn)子宮肌瘤，6例見(jiàn)盆腔少許積液。

2.2 卵巢纖維瘤8例均為單發(fā)。腫瘤最大直徑約11～15cm。6個(gè)呈橢圓形，2個(gè)呈圓形，均為實(shí)性而未見(jiàn)囊變、壞死區(qū)。8個(gè)腫瘤邊界均較清晰而輪廓較光滑。MRI平掃8個(gè)腫瘤T1WI呈較均勻的稍低信號(hào)接近髂肌信號(hào)，T2WI呈較均勻低信號(hào)，信號(hào)低于髂肌。增強(qiáng)8個(gè)腫瘤均較均勻輕度持續(xù)強(qiáng)化，信號(hào)接近鄰近髂肌而明顯弱于子宮壁，周邊結(jié)構(gòu)輕度推移壓迫，1例盆腔少許積液。

2.3 卵泡膜纖維瘤7例均為單發(fā)。最大直徑約12～24cm。4個(gè)呈橢圓形，3個(gè)分葉狀。3個(gè)呈實(shí)性，4個(gè)囊實(shí)性，邊界較清晰而輪廓較光滑。MRI平掃3個(gè)實(shí)性腫瘤T1WI呈較均勻等信號(hào)接近髂肌，T2WI以較高信號(hào)為主并見(jiàn)較低信號(hào)混雜；4個(gè)囊實(shí)性腫瘤T1WI以等信號(hào)為主，內(nèi)部斑片較低信號(hào)，T2WI以較高信號(hào)為主，內(nèi)部并見(jiàn)斑片低信號(hào)及高信號(hào)混雜(圖4-5)。增強(qiáng)7個(gè)腫瘤強(qiáng)化均不均勻，T2WI上低信號(hào)成分輕微強(qiáng)化，接近或稍低于髂肌，較高信號(hào)區(qū)域呈中度持續(xù)強(qiáng)化，高于髂肌而接近子宮壁，囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化。3例子宮內(nèi)膜輕度增厚，1例合并子宮肌瘤，2例盆腔少許積液。

2.4 硬化性間質(zhì)瘤1例，為右側(cè)下腹及盆腔單發(fā)腫瘤，最大直徑約13cm。呈類(lèi)圓形囊實(shí)性，邊界較清晰。MRI平掃信號(hào)不均，外周實(shí)性成分呈T1WI不均勻等及稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻較高信號(hào)，內(nèi)部見(jiàn)“地圖”樣斑片樣囊變區(qū)，呈T1WI較低信號(hào)T2WI高信號(hào)。增強(qiáng)病灶周邊實(shí)性成分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，信號(hào)接近髂動(dòng)脈，隨時(shí)間延遲呈持續(xù)性向心性明顯強(qiáng)化，類(lèi)似“血管瘤”樣強(qiáng)化，則囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化。病灶周邊見(jiàn)少許環(huán)狀積液影。

2.5 Brenner瘤1例，為右側(cè)盆腔單發(fā)腫瘤，最大直徑約19cm。呈不規(guī)則分葉狀，邊界較清晰。MRI顯示病灶呈實(shí)性，平掃信號(hào)不均，主體呈T1WI等信號(hào)T2WI較低信號(hào)，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則小斑片T1WI較低T2WI較高信號(hào)，病灶中心小斑點(diǎn)狀各序列低信號(hào)，后病理證實(shí)為鈣化(圖6-7)，增強(qiáng)病灶輕度持續(xù)強(qiáng)化，信號(hào)稍弱于鄰近髂肌。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，絕經(jīng)后老年卵巢腫瘤的檢出率呈上升趨勢(shì)，其中良性腫瘤占多數(shù)[1,4]?；颊咄蛳赂固弁?、絕經(jīng)后陰道流血或觸及下腹腫塊等原因就診，腫瘤體積一般較大甚至巨大[2,5]。近年來(lái)影像學(xué)檢查對(duì)卵巢腫瘤的診斷作用越來(lái)越突出[7]，MRI由于具有多參數(shù)、多序列及多平面成像的特點(diǎn)，對(duì)卵巢腫瘤的定位、定性尤其是腫瘤內(nèi)部組織學(xué)構(gòu)成的鑒別具有明顯優(yōu)勢(shì)[6,8]。

3.1 卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤是一組最常見(jiàn)的起源于卵巢性索-間質(zhì)的腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1%，多發(fā)生于絕經(jīng)后且惡性少見(jiàn)[9]。臨床常見(jiàn)癥狀是下腹部隱痛，部分可觸及腫塊，伴有雌激素升高者可出現(xiàn)異常子宮出血[10]。該類(lèi)腫瘤常合并少量腹腔積液，同時(shí)伴有胸腔積液者稱(chēng)為Meigs'綜合征[11]。組織學(xué)上由卵泡膜和成纖維細(xì)胞組成，根據(jù)不同的組織學(xué)特點(diǎn)而分為三種：①卵泡膜細(xì)胞瘤：以典型卵泡膜細(xì)胞為主；②纖維瘤：以一般纖維細(xì)胞成分為主；③兩種成分比例接近，稱(chēng)卵泡膜纖維瘤。卵泡膜細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞豐富，平掃呈T1WI稍低T2WI較高信號(hào)，增強(qiáng)多呈中等到較明顯強(qiáng)化，但弱于子宮肌層，巨大腫瘤有時(shí)可見(jiàn)囊變、壞死區(qū)，形態(tài)多較規(guī)則。纖維瘤以纖維細(xì)胞成分為主，因而平掃呈T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI多為較低信號(hào)，增強(qiáng)僅輕度強(qiáng)化，程度接近髂肌。卵泡膜纖維瘤由于兩種成分混雜分布，平掃及增強(qiáng)呈現(xiàn)2種成分的混雜信號(hào)[8,10]。

圖1-3 病例1 雙側(cè)卵巢巨大卵泡膜細(xì)胞瘤。圖1 T1WI左側(cè)腫瘤為不均勻等、略低信號(hào)(短箭)；右側(cè)腫瘤中央見(jiàn)水樣低信號(hào)，外周為等及稍低信號(hào)(長(zhǎng)箭)；圖2 T2WI左側(cè)卵巢腫瘤為多房囊性(短箭)；右側(cè)腫瘤中央囊變區(qū)為水樣高信號(hào)，外周為不均勻較高信號(hào)(長(zhǎng)箭)；圖3增強(qiáng)延遲期腫瘤實(shí)性成分中度強(qiáng)化；左側(cè)囊性成分內(nèi)、外壁光整，右側(cè)腫瘤中央囊腔內(nèi)表面規(guī)則(箭)。圖4-5 病例2 左側(cè)卵巢巨大卵泡膜纖維瘤。圖4T1WI見(jiàn)左側(cè)腫瘤輪廓光滑，為不均勻等低信號(hào)(箭)；圖5脂肪抑制T2WI見(jiàn)腫瘤呈不均高低混雜信號(hào)(箭)，盆腔少許積液。圖6-7 病例3 右側(cè)卵巢Brenner瘤。圖6T1WI見(jiàn)腫瘤呈分葉狀，以等信號(hào)為主(長(zhǎng)箭)，內(nèi)部點(diǎn)狀低信號(hào)病理證實(shí)為鈣化(短箭)；圖7脂肪抑制T2WI見(jiàn)腫瘤主體以較低信號(hào)為主，并見(jiàn)斑點(diǎn)低信號(hào)及點(diǎn)條狀稍高信號(hào)(箭)。

3.2 硬化性間質(zhì)瘤臨床罕見(jiàn)，占卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的1.5%～7%，多見(jiàn)于年輕女性而老年人罕見(jiàn)[10]。一般單發(fā)而邊界清晰，呈類(lèi)圓形或分葉狀。因具有內(nèi)分泌功能，臨床上可出現(xiàn)雌激素、黃體酮及睪酮等水平增高的相應(yīng)癥狀。組織學(xué)上腫瘤實(shí)質(zhì)為多個(gè)大小不等的假小葉夾雜疏松水腫結(jié)締組織和致密纖維組織，可伴出血或囊變壞死。MR平掃病灶呈實(shí)性或囊實(shí)性，外周見(jiàn)T1WI及T2WI均呈低信號(hào)的包膜。腫塊內(nèi)部纖維組織、水腫成分及囊變區(qū)在T1WI均呈相對(duì)均勻的較低信號(hào)，而T2WI上信號(hào)混雜，表現(xiàn)為典型的“湖島征”，周緣纖維組織以等信號(hào)為主，中心囊變、疏松水腫的結(jié)締組織呈高信號(hào)[12]。多數(shù)腫瘤假小葉內(nèi)血管成分豐富，一般增強(qiáng)動(dòng)脈期即明顯強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲呈“肝臟海綿狀血管瘤”樣特征性強(qiáng)化，而疏松水腫區(qū)域輕中度不均勻強(qiáng)化，中央腫瘤囊變區(qū)或黏液區(qū)則始終無(wú)強(qiáng)化[8,10]。

3.3 Brenner瘤來(lái)源于卵巢上皮細(xì)胞，占所有卵巢腫瘤的1.5%～2.0%，絕大多數(shù)為良性，惡性者罕見(jiàn)[13-14]。臨床一般無(wú)特異性，多為腹脹、腹痛及子宮異常出血，有文獻(xiàn)報(bào)道多合并Meigs'綜合征[14]，但本例未見(jiàn)此征象。組織學(xué)特點(diǎn)為在周?chē)罅坷w維間質(zhì)內(nèi)散在分布的界限較清楚的上皮細(xì)胞巢或分支狀上皮細(xì)胞梁索，多呈實(shí)性，少數(shù)呈囊實(shí)性。由于大量纖維間質(zhì)成分，T1WI呈較低信號(hào)，T2WI呈典型不均勻低信號(hào)，信號(hào)低于卵巢其他實(shí)性腫瘤[13]。該瘤可合并其他病變，以黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤或皮樣囊腫較常見(jiàn)，MRI表現(xiàn)為更復(fù)雜的信號(hào)特點(diǎn)[13-14]。增強(qiáng)腫瘤實(shí)性成分一般輕度強(qiáng)化。本例即是如此，增強(qiáng)后僅輕微強(qiáng)化呈較低信號(hào)，接近髂肌強(qiáng)化。由于實(shí)性成分退行性變導(dǎo)致基質(zhì)鈣化，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)廣泛的不定形鈣化,是其特征性表現(xiàn)[14]，因而對(duì)該瘤的診斷需結(jié)合CT綜合分析。

綜上所述，老年少見(jiàn)卵巢良性腫瘤多呈實(shí)性或囊實(shí)性，體積往往較大甚至巨大，但邊界一般較清晰而輪廓較光滑，對(duì)周邊結(jié)構(gòu)僅推移壓迫而無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移，囊實(shí)性病灶囊變區(qū)形態(tài)一般較規(guī)則，病例可見(jiàn)盆腔少量積液。MRI有利于顯示不同腫瘤的病理學(xué)改變及腫瘤內(nèi)部的組織學(xué)構(gòu)成，以及腫瘤周邊組織結(jié)構(gòu)的繼發(fā)改變，對(duì)其診斷及鑒別具有重要價(jià)值。