新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

郭長(zhǎng)磊

冠狀動(dòng)脈疾病為常見病、多發(fā)病，且近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類的身心健康[1]。目前臨床多采用選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)進(jìn)行診療，該手段可直接判斷管腔狹窄程度，也被公認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其依然具有創(chuàng)傷性、可重復(fù)性差、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限[2]。雙源CT掃描因其強(qiáng)大的圖像處理技術(shù)、快速的掃描速度以及相對(duì)較少的放射輻射，逐漸被運(yùn)用于冠心病的臨床診斷中，且取得滿意的效果，且為無創(chuàng)檢查[3]。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為,雙源CT冠脈造影(CTA)對(duì)于冠狀動(dòng)脈自身病變有著較高的靈敏度與特異度，可作為冠脈病變篩查、診斷的無創(chuàng)性檢查方式[4-6]。本研究回顧性分析我院收治的150例擬診斷為冠脈動(dòng)脈病變患者的臨床資料，分析雙源CTA評(píng)價(jià)冠脈狹窄的臨床價(jià)值，并以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年3月-2017年12月收治的150例擬診斷冠脈病變患者為研究對(duì)象，男78例，女72例；年齡40-75歲，平均(53.64±5.68)歲；體重指數(shù)(BMI)20-26Kg/m2，平均(23.48±3.25)Kg/m2；其中擬診斷冠心病心絞痛82例，無癥狀心肌缺血35例，急性心肌梗死19例，陳舊性心肌梗死14例。以上所有患者均先接受雙源CTA檢查，并于3個(gè)月內(nèi)接受CAG檢查，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將雙源CTA檢查與之進(jìn)行對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀較為穩(wěn)定，心電圖無明顯異常波動(dòng)；均在我院接受雙源CTA與CAG兩種檢查，且兩種檢查時(shí)間間隔不超過3個(gè)月；均為竇性心律；患者病例資料完整；所有患者均知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓不穩(wěn)定患者(收縮壓＜100mmHg)；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；嚴(yán)重心律不齊；III級(jí)以上充血性心力衰竭；急性心肌梗死；II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；左心房?jī)?nèi)血栓形成或左心室室壁瘤形成；哮喘；肺、肝、腎等重要器官功能不全；血糖無法有效控制在耐受范圍者；對(duì)造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 CAG圖像處理：采用INNOVER2000數(shù)字減影血管造影機(jī)，并選用碘普羅胺(德國(guó)Bayer Vital GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100027，50 mL∶31.17g)約30 mL作為造影劑，以Seldinger's穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并插入6F導(dǎo)管，采用Judkins法依次行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈取常用投照體位：左前斜位+頭位、左前斜位+足位、右前斜位+頭位、右前斜位+足位；右冠狀動(dòng)脈取常用投照體位：左前斜位、頭位、右前斜位，可依據(jù)實(shí)際情況增加投照體位。采用自動(dòng)血管分析軟件計(jì)算并分析左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)以及右冠狀動(dòng)脈(RCA)的狹窄病變程度。其結(jié)果均由2名具備20年以上經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.2.2 雙源CTA圖像處理：檢查前所有患者均禁食4-6h，并行碘過敏試驗(yàn)，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，舌下含服硝酸甘油。采用SEMENS雙源64層CT，探測(cè)器(0.6mm×64)，旋轉(zhuǎn)速度(0.339s/r)；常規(guī)使用pitch值(0.31)，管電壓(120kV)，管電流(420mA)，增強(qiáng)掃描時(shí)間(6.5-11s)。于胸前連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，控制心率于70次/min左右，對(duì)于心率過快患者，可采用口服美托洛爾(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057290，100mg)。自氣管分叉1cm到心臟膈面下行掃描，并選用高壓注射器，經(jīng)肘正中以4.5 mL/s的注射速率靜脈注射碘普羅胺60mL和生理鹽水40mL。選取起始層面的主動(dòng)脈，觸發(fā)掃描利用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)，將掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)絪gi工作站，應(yīng)用曲面重組和血管探針等軟件處理技術(shù)對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CURVE)、多平面重建(MPR)和三維后處理，并得到冠狀動(dòng)脈的各種圖像，觀察冠狀動(dòng)脈狹窄病變的情況，讀片由2名具備20年以上經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[7]，將冠狀動(dòng)脈分成15段進(jìn)行評(píng)價(jià)，陽(yáng)性結(jié)果為至少一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%，陰性結(jié)果為冠狀動(dòng)脈管腔狹窄均＜50%。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度管腔狹窄＜50%，中度管腔狹窄50%-75%，重度管腔狹窄≥75%。采用國(guó)際通用的目測(cè)法以及對(duì)冠脈CURVE的橫斷面分析，判斷CTA對(duì)冠脈病變程度，即血管的狹窄程度%=(近心端正常直徑－病變處最大直徑)/近心端正常直徑×100.0%；CAG對(duì)冠脈狹窄的判斷則是通過造影導(dǎo)管直徑作為基準(zhǔn)對(duì)照，運(yùn)用國(guó)際通用的目測(cè)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL表格以建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并導(dǎo)入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，對(duì)比分析兩種檢查結(jié)果可知雙源CTA診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)(陰)性預(yù)測(cè)值以及Kappa值，用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，采用配對(duì)四表格的χ2檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 雙源CTA與CAG診斷結(jié)果比較（例）

表2 雙源CTA診斷冠脈狹窄結(jié)果（例）

表3 雙源CTA與CAG診斷冠脈狹窄程度結(jié)果比較（段）

圖1-4 雙源冠脈CTA從各方位、多角度顯示各主干、支冠脈狹窄情況，圖像清晰。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CTA診斷結(jié)果150例冠脈病變篩查患者CAG檢查確診138例，雙源CTA檢查確診140例，其中兩種檢查方式同時(shí)確診冠心病患者136例，雙源CTA檢查誤診3例，漏診2例，兩種檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雙源CTA診斷冠脈狹窄的靈敏度為0.986，特異度為0.750，準(zhǔn)確度為0.967，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.978，陰性預(yù)測(cè)值為0.818，Kappa值為0.765，雙源CTA與CAG具有較好的一致性，見表1。

2.2 雙源CTA診斷冠脈狹窄情況以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CTA診斷輕、中、重度管腔狹窄的靈敏度分別為0.985、0.971、0.969，見表2、表3。

2.3 影像學(xué)特征見圖1-4。

3 討 論

冠脈狹窄由冠脈粥樣硬化所致，嚴(yán)重狹窄可致心肌缺血導(dǎo)致冠心病[8]，及時(shí)、早期診斷冠狀動(dòng)脈狹窄，并予以合理治療對(duì)于避免病情惡化具有重要意義。常規(guī)無創(chuàng)檢查無法直觀觀察冠狀動(dòng)脈的病變情況，因此選擇一種能夠全面觀察冠脈情況且具有臨床診斷價(jià)值的檢查方式至關(guān)重要。

CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床，能夠準(zhǔn)確顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該方式具有創(chuàng)傷性與一定危險(xiǎn)性，不利于患者預(yù)后，且不能夠精準(zhǔn)判斷冠脈管壁情況與斑塊性質(zhì)，同時(shí)其高昂的費(fèi)用也無法被多數(shù)患者所接受。近年來，隨著CT技術(shù)的日趨成熟，CTA篩查冠心病的準(zhǔn)確率也逐漸提高，非侵入性、高分辨率、高精度等優(yōu)勢(shì)使其應(yīng)用也日益增多[9]。雙源CTA作為新型運(yùn)用設(shè)備，具有較高分辨率，同時(shí)可減少近一半輻射劑量，其能清晰顯示冠狀動(dòng)脈的各分支，并篩查其狹窄情況。雙源CTA與CAG具有較好的一致性，不僅能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行定位，還能定量評(píng)估冠脈狹窄程度[10]。雖然雙源CTA對(duì)冠脈遠(yuǎn)端血管及細(xì)小分支的篩查診斷稍有不足，但并不影響其在臨床工作中的運(yùn)用，雙源冠脈CTA可清晰顯示冠脈主干及其主要分支的斑塊性質(zhì)，管腔的狹窄程度。吳啟源等[11]指出，雙源CTA可對(duì)冠脈臨界性病變進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定量與定性篩查；熊青峰等[12]表明，冠狀動(dòng)脈雙源CTA不僅可及時(shí)發(fā)現(xiàn)左主干病變部位及病變范圍，還可發(fā)現(xiàn)其它血管病變及異常血流灌注的節(jié)段心肌，為臨床病情評(píng)估及治療提供理論依據(jù)與參考；鄭勇等[13]研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)的冠脈造影相比較，雙源CTA能夠全方位觀察冠脈內(nèi)的斑塊，能夠更加準(zhǔn)確評(píng)估病變。

本研究顯示，雙源CTA對(duì)于冠脈異常狹窄的診斷靈敏度較高，且與金標(biāo)準(zhǔn)CAG具有較好的一致性，若雙源CTA提示冠脈管腔狹窄＞50%，可作為支架植入或CAG的指征，明顯提高篩查陽(yáng)性率，且減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，尹所等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈雙源CTA可較為清晰地顯示主干及較大分支動(dòng)脈病變，與造影結(jié)果相比，符合率高達(dá)91%，與本研究結(jié)論基本相仿；本研究還顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CTA診斷輕、中、重度管腔狹窄的靈敏度均較高，冉勇等[15]表明，隨著狹窄程度的增高，冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊逐漸增加，雙源CTA對(duì)于冠脈狹窄診斷的靈敏度為88.6%，且與CAG具有顯著一致性。

綜上所述，雙源冠脈CTA與冠脈造影均可運(yùn)用于臨床對(duì)于冠脈異常狹窄的篩查，且雙源冠脈CTA具有無創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，可避免CAG創(chuàng)傷性風(fēng)險(xiǎn)，是診斷冠脈異常病變的有效手段之一。