皇甫嘉鑫

摘要：新醫(yī)改的提出，對我國公立醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來了新的發(fā)展機遇。然而，我國公立醫(yī)院財務(wù)工作在預(yù)算管理上存在不少弊端。為了改革這些弊端，適應(yīng)新醫(yī)改的需要，本文筆者就在實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，論述公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上提出改革弊端，建立適應(yīng)新醫(yī)改精神的預(yù)算管理機制之策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算管理;信息系統(tǒng)

這些年來，國家頒布了一系列關(guān)于公立醫(yī)院管理體制改革的文件，對公立醫(yī)院提出了改革的新要求，其中一點就是全面加強醫(yī)院的預(yù)算管理。在新的《醫(yī)院財務(wù)制度》中，對預(yù)算管理也提出了高標(biāo)準(zhǔn)的要求。實際上，預(yù)算管理一直都是醫(yī)院財務(wù)管理的短板。目前醫(yī)院的預(yù)算管理制度，普遍存在體系不健全、意識淡薄、預(yù)算執(zhí)行力不強、編制不科學(xué)等問題。為了改革這些弊端，本文筆者就探索公立醫(yī)院如何結(jié)合新醫(yī)改精神，設(shè)計完善的預(yù)算管理制度。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

新醫(yī)改提出建立全面預(yù)算管理制度。但是我國公立醫(yī)院在預(yù)算管理機制上存在這些問題，使預(yù)算工作沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。這些問題主要體現(xiàn)在：

（一）預(yù)算管理意識淡薄

目前醫(yī)院管理制度上，對預(yù)算規(guī)范時間規(guī)定比較短暫，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在預(yù)算管理工作上，普遍存在意識淡薄的現(xiàn)象。如大多數(shù)醫(yī)院管理者對預(yù)算管理重視程度比較低，沒有設(shè)立專業(yè)化的預(yù)算管理機構(gòu)。這一切都是預(yù)算管理機構(gòu)沒有發(fā)揮職能作用，沒有使工作落實到實處。在另一個角度來說，醫(yī)院其他科室人員對預(yù)算管理工作認(rèn)識程度也是比較低，認(rèn)為預(yù)算管理只是屬于財務(wù)內(nèi)部部門的職責(zé)，與本科室毫無關(guān)系，參與預(yù)算編制工作積極性也是比較低。對于預(yù)算考核都產(chǎn)生一種抵觸地心理，這也制約了全面預(yù)算管理工作的順利開展。

（二）預(yù)算管理體制不科學(xué)

一個健全的預(yù)算管理體制，是醫(yī)院順利實現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)和管理效率提高的保障。健全的預(yù)算管理體制應(yīng)該由預(yù)算管理工作機構(gòu)和預(yù)算管理決策機構(gòu)，以及預(yù)算審批、預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等內(nèi)容。但是，目前大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立結(jié)構(gòu)完整的管理機制，崗位職責(zé)分工也是比較模糊。同時，公立醫(yī)院也沒有建立完善的考核機制與預(yù)算分析制度，在預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算調(diào)整方面，主觀隨意性也是比較大，這一切也制約了預(yù)算工作效率的發(fā)揮。

目前大多數(shù)公立醫(yī)院在預(yù)算編制方法上，采取是增量預(yù)算的編制方式，也就是根據(jù)上一年基礎(chǔ)依據(jù)一定比例來增加收支預(yù)算。這一種預(yù)算編制方法沒有考慮如上年收支項目的是否正常、國家的政策變動、是否有臨時新增事項的出現(xiàn)等等對預(yù)算活動產(chǎn)生影響的因素。這一切都造成一部分預(yù)算指標(biāo)體系的不合理，預(yù)算活動和實際執(zhí)行存在很大的差異。

（三）預(yù)算執(zhí)行力效率的低下

目前，公立醫(yī)院管理者對預(yù)算管理認(rèn)識上也存在不足，只注重醫(yī)院收支預(yù)算的編制工作，忽略了對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核與分析，沒有及時分析預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的異常狀況，也沒有尋找一個解決問題的有效途徑，這一切都造成預(yù)算執(zhí)行力的低下。在另一個角度來說，由于沒有一個有效與科學(xué)的績效考核機制，沒有實現(xiàn)獎懲與預(yù)算考核的互相掛鉤，這也制約了員工在預(yù)算執(zhí)行工作積極性有效發(fā)揮，預(yù)算報告也沒有獲得其他科室的重視，這也造成了預(yù)算執(zhí)行力效率的低下。

（四）匱乏完善的信息系統(tǒng)

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院都實施了信息化的財務(wù)工作模式。但是，由于醫(yī)院在實施全面預(yù)算工作上耗費時間比較少，沒有建立成熟的財務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)。在公立醫(yī)院里，即使有預(yù)算管理軟件的存在，也是財務(wù)信息里一個模塊，不夠成熟與完整，出現(xiàn)很多弊端。如預(yù)算系統(tǒng)很難實現(xiàn)與其他系統(tǒng)共享信息，各級部門在預(yù)算審批、預(yù)算申報等工作的效率也是比較低，對其他科室在預(yù)算反饋與預(yù)算查詢工作開展也是非常不利的。所以，醫(yī)院預(yù)算管理工作順利開展的保障，就是建立一個完備的預(yù)算信息管理體系。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理體系建立之途徑

（一）建立完善的醫(yī)院預(yù)算管理機制

為了改革醫(yī)院財務(wù)管理制度存在的弊端，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)新醫(yī)改的理念和政策精神，建立完善的預(yù)算管理制度，加強對預(yù)算工作內(nèi)部管理與控制，建立完善的預(yù)算管理制度。

在預(yù)算管理制度建立上，在戰(zhàn)略層面應(yīng)該打好預(yù)算管理的基礎(chǔ)。第一，在規(guī)范化與科學(xué)化的財務(wù)制度指導(dǎo)下，對預(yù)算管理職能做全面地優(yōu)化。在一般狀況中，總體預(yù)算職責(zé)就由院領(lǐng)導(dǎo)層或者法人來擔(dān)當(dāng)，對預(yù)算工作覆蓋的責(zé)任主體、主要職能部門和有關(guān)人員應(yīng)該做崗位上的配置，這為全面落實預(yù)算管理工作奠定了強有力的人力資源保障。

第二，應(yīng)該從“新醫(yī)院財務(wù)制度”為立足點，與醫(yī)院實際狀況相結(jié)合，對預(yù)算事權(quán)與支出責(zé)任做梳理，根據(jù)預(yù)算績效化、透明化。規(guī)范化的原則來設(shè)計預(yù)算制度的具體細(xì)則和目標(biāo)。新醫(yī)改下醫(yī)院財務(wù)制度的特征，可以歸納為“權(quán)責(zé)明確、流程清晰、高效有序”。醫(yī)院應(yīng)該編制科學(xué)的資金預(yù)算機制，提高對預(yù)算管理執(zhí)行與關(guān)注的思想意識，促動財務(wù)管理實務(wù)和預(yù)算管理實務(wù)兩者的互相對接，各項經(jīng)濟(jì)開支應(yīng)該以預(yù)算登記管理的方式開展，用預(yù)算控制的方式來統(tǒng)籌資金的開展，積極推動職能和績效考評互相關(guān)聯(lián)。在實際工作中，根據(jù)公立醫(yī)院實際運轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，對預(yù)算績效管理評價機制的可行性與有效性做驗證，以能引導(dǎo)醫(yī)院預(yù)算工作達(dá)到既成的管理目標(biāo)，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠順利地運轉(zhuǎn)。在預(yù)算管理制度上，應(yīng)該根據(jù)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果來優(yōu)化與修正績效考評指標(biāo)，建立完善的績效考核指標(biāo)機制，發(fā)揮績效機制對績效管理的作用。

第三，采取精細(xì)化程序去控制預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行。財務(wù)部門應(yīng)該用全面預(yù)算控制的方法，對醫(yī)院流程做精細(xì)化控制，構(gòu)建考核體系、編制體系、運行體系三方面的管理體系。在細(xì)節(jié)角度去考慮，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)客觀性、科學(xué)性、合法性地原則來設(shè)計預(yù)算編制環(huán)節(jié)，堅持收支均衡和量入而出的理念來設(shè)計預(yù)算制度。在預(yù)算編制上，應(yīng)該考慮醫(yī)院耗費成本、運行內(nèi)容、財務(wù)狀況，根據(jù)增強收益分享、提高使用醫(yī)療資產(chǎn)的效率、優(yōu)化與配置服務(wù)資源來開展預(yù)算編制工作，達(dá)到最大程度提高經(jīng)濟(jì)效益與使用效益之目的。在這個過程中，基層預(yù)算部門與預(yù)算主管部門應(yīng)該做好綜合評估、密切配合與加強落實等工作。在執(zhí)行預(yù)算管理的環(huán)節(jié)上，具體責(zé)任人與責(zé)任主體應(yīng)該清晰定位好職責(zé)，以績效管理來輔助財務(wù)管理的正常運作，不斷完善考核機制，保障預(yù)算管理的有效與有序地進(jìn)行，積極開展防錯糾偏工作。

（二）建立完善的成本核算體系

成本核算是醫(yī)院在為社會提供醫(yī)療服務(wù)和運營資本的過程中，由于醫(yī)療科研、醫(yī)療業(yè)務(wù)、教育所耗費的費用。因此，成本核算的核心就是計算單位成本。在醫(yī)院全面開展預(yù)算管理工作過程中，應(yīng)該積極開展成本核算體系建設(shè)，為醫(yī)院預(yù)算管理提供直接與強有力地保障。如公立醫(yī)院可以采取降低流通領(lǐng)域招采價格的方式，通過以量換價和落實“兩票制”，對資金費用成本做有效地控制。醫(yī)院財務(wù)工作面臨的業(yè)務(wù)雖然比較復(fù)雜，但是根據(jù)部門歸屬特征、管理歸屬和工作流程，可以設(shè)計一個完善的可行的、合理的、科學(xué)的控制預(yù)算目標(biāo)。具體來說，預(yù)算目標(biāo)應(yīng)該根據(jù)“三級目標(biāo)統(tǒng)一”的原則來開展分成管理活動，建立上中下立體結(jié)構(gòu)的預(yù)算管理體系。最上層是由醫(yī)院的一級總預(yù)算，中層是各個職能部門預(yù)算，最底層就是醫(yī)院的各個科室與業(yè)務(wù)部門。在這立體結(jié)構(gòu)的預(yù)算體系中，預(yù)算工作的核心脈絡(luò)就是收支預(yù)算，醫(yī)院就以此為基礎(chǔ)對近年來預(yù)算執(zhí)行狀況進(jìn)行審時度勢地考察，根據(jù)醫(yī)院未來發(fā)展需要來設(shè)計合理的財務(wù)目標(biāo)，在時間、業(yè)務(wù)內(nèi)容、部門上對目標(biāo)進(jìn)行分解，形成多層次的分目標(biāo)。

醫(yī)院財務(wù)處在制定預(yù)算目標(biāo)之后，下一步任務(wù)就是根據(jù)預(yù)算項目所屬的業(yè)務(wù)屬性，編制相應(yīng)的預(yù)算。預(yù)算編制方法是比較多，通常使用方法有彈性預(yù)算法、固定預(yù)算法、零基預(yù)算法。預(yù)算編制部門可以結(jié)合業(yè)務(wù)的特征，在這三種方法中選取一種方法來編制預(yù)算。醫(yī)院的預(yù)算體系也是比較復(fù)雜，它包括醫(yī)院總體的收入預(yù)算和科室部門的收支預(yù)算，每一種預(yù)算都具有獨自的特征。如果選取科室部門方面的預(yù)算收支作為例子，可以依據(jù)臨床病種為特征做編制預(yù)算，也可以根據(jù)醫(yī)技科室產(chǎn)生的預(yù)期工作量來開展預(yù)算編制工作，也可以根據(jù)實際收支狀況來做預(yù)算編制工作。

醫(yī)院預(yù)算編制另外一個重要的工作環(huán)節(jié)，就是支出預(yù)算。支出預(yù)算與收支預(yù)算截然不同，編制支出預(yù)算的關(guān)鍵，就是有效控制出成本。所謂有效，一是嚴(yán)格管理支出，不應(yīng)該支出部門就做嚴(yán)格地控制。二是對必要支出不應(yīng)該安置障礙，應(yīng)該依據(jù)業(yè)務(wù)需要給予必要的資金支持。

（三）建立全面預(yù)算考核機制

建立全面預(yù)算考核機制，這是全面預(yù)算管理機制的重要內(nèi)容，也是決定全面預(yù)算管理體系是否有效的重要因素。建立一個全面的預(yù)算考核機制，需要醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員與各部門的管理人員積極參與預(yù)算考核機制的制定過程中。為了激發(fā)員工的工作積極性，保障預(yù)算考核機制的可操作性與公平性，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展計劃來確立中期評價指標(biāo)與長期評價指標(biāo)，以及依據(jù)年度預(yù)算目標(biāo)來設(shè)置短期的評價指標(biāo)。對醫(yī)療項目支出預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算、管理費用預(yù)算等業(yè)務(wù)，可以采用科學(xué)有效的評估方法來全面評估這些業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況，全面對執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算管理工作做評價與績效分析，把各個科室預(yù)算評價結(jié)果和部門預(yù)算評價結(jié)果和醫(yī)院整體績效評價互為結(jié)合，根據(jù)評價結(jié)果來設(shè)計獎懲方案。通過全面預(yù)算的績效考核機制，可以激發(fā)員工參與節(jié)支增收的積極性，提高醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，強化員工的崗位責(zé)任意識，提高醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)和醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

全面預(yù)算績效考核機制的實施，是科學(xué)性質(zhì)非常強的工作。這一切需要醫(yī)院在考核指標(biāo)的選取上，應(yīng)該選擇一些富有很強代表意義的指標(biāo)，在制度上確?？冃Э己说挠行耘c準(zhǔn)確性的實現(xiàn)。在選取考核指標(biāo)上，應(yīng)該從兩個層次著手。第一個層次就是選取財務(wù)指標(biāo)，這包括年藥品銷售收入的比例、資產(chǎn)負(fù)債率、業(yè)務(wù)收支等。其次是選取業(yè)務(wù)類指標(biāo)，這包括床位周轉(zhuǎn)率、門診變化率、住院病人變化率等等。同時，根據(jù)醫(yī)院不同部門具有的不同特征，建立不同的業(yè)績考核制度。

（四）建立完善的預(yù)算信息系統(tǒng)

由于醫(yī)院預(yù)算工作在分析、編制、考核等過程中，涉及部門和數(shù)據(jù)龐大。因此，預(yù)算管理機制的有效建立，取決于信息系統(tǒng)的有效支持。預(yù)算信息系統(tǒng)的建立應(yīng)該以醫(yī)院財務(wù)制度作為基礎(chǔ)，以企業(yè)會計信息化和預(yù)算管理制度為平臺，結(jié)合具體的實際案例來提高預(yù)算管理的信息化水平。在預(yù)算信息系統(tǒng)建立方面，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院管理模式的具體特征，以及資金、人員等狀況來建立精確的、具有實用價值的信息預(yù)算數(shù)據(jù)支持平臺。在信息平臺上整合與收集各種財務(wù)數(shù)據(jù)信息，選擇合理的財務(wù)軟件，依據(jù)財務(wù)大數(shù)據(jù)和云計算理論來開展預(yù)算管理，使財務(wù)風(fēng)險、國家政策、科研成果、金融和信貸等信息獲得釋放值的增加，為醫(yī)院開展預(yù)算管理活動提供功能性、時效性、擴(kuò)充性的技術(shù)支持。

醫(yī)院財務(wù)預(yù)算信息系統(tǒng)為了有效管理各種信息，應(yīng)該建立一個基于信息共享的信息系統(tǒng)，把醫(yī)院的會計核算、預(yù)算管理、績效考核工作都做有機地結(jié)合，提高數(shù)據(jù)分析的科學(xué)性與準(zhǔn)確性，以及工作效率的提高。其次，通過預(yù)算信息系統(tǒng)，能節(jié)省預(yù)算人員在匯總信息、收集信息、審核信息上耗費的時間，財務(wù)工作人員能花費更多精力用在預(yù)算考核與預(yù)算分析方面，有助于提高預(yù)算工作的監(jiān)控作用。在預(yù)算信息系統(tǒng)中，醫(yī)院財務(wù)處能尋找預(yù)算存在很大差距的科室，以及根據(jù)原因來調(diào)整預(yù)算制度，有助于積極開展預(yù)算活動的事前控制與事中控制。醫(yī)院信息化程度的狀況，也是醫(yī)院全面實施預(yù)算管理重點關(guān)注的要點。

（五）提高財務(wù)工作人員的素質(zhì)

公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作有效開展，最為關(guān)鍵性就是財務(wù)工作人員素質(zhì)的提高。為了使公立醫(yī)院的財務(wù)建設(shè)水平獲得提高，需要不斷提高財務(wù)工作人員的工作能力和專業(yè)能力。為此，公立醫(yī)院應(yīng)該定期對財務(wù)人員做培訓(xùn)工作，保障財會工作人員知識結(jié)構(gòu)能夠持續(xù)更新，符合新時期醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展需要，以及財務(wù)工作的具體要求。對財會工作人員的培訓(xùn)，應(yīng)該包括信息技術(shù)方面培訓(xùn)，教會財會工作人員靈活應(yīng)用會計電算手段，實現(xiàn)會計工作方法的科學(xué)化，保障財務(wù)工作信息的有效與準(zhǔn)確。

三、結(jié)語

通過本文的研究，可以總結(jié)在新醫(yī)改逐漸推進(jìn)過程中，我國大多數(shù)公立醫(yī)院朝著市場化的方向發(fā)展。由于市場經(jīng)濟(jì)條件的影響和制約，使公立醫(yī)院面臨著巨大的市場風(fēng)險。預(yù)算管理一直都是醫(yī)院財務(wù)工作的重要構(gòu)成部分，預(yù)算管理合理化和科學(xué)化的實現(xiàn)，能保障醫(yī)院經(jīng)營的資產(chǎn)安全，提高醫(yī)院的建設(shè)水平，確保公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下順利地進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]李海燕.新醫(yī)改環(huán)境下三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理探討[J].財會學(xué)習(xí)，2017 （4）：25-26.

[2]徐元元，田立啟，侯常敏，操禮慶.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理[M]北京：企業(yè)管理出版社，2014.