杜昱鏗，鄧?yán)?/p>

（湖南省兒童醫(yī)院 物資供應(yīng)維修部，湖南 長沙 410007）

近年來，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)室腔鏡得到廣泛應(yīng)用，腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少的顯著優(yōu)勢(shì)[1]。研究[2-3]表明，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、腔鏡新方法及新技術(shù)的發(fā)展，加之臨床醫(yī)師操作技術(shù)逐漸嫻熟，開放性手術(shù)有不斷被腔鏡手術(shù)替代的趨勢(shì)。但隨著腔鏡手術(shù)數(shù)量的上升，腔鏡手術(shù)器械的損壞率亦隨之明顯增高，推高科室運(yùn)營成本的同時(shí)增加了臨床安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何更好使用、管理、保養(yǎng)及維護(hù)腔鏡手術(shù)器械具有重要意義[4]。因此，本研究對(duì)腔鏡手術(shù)器械使用故障進(jìn)行分析，探討改進(jìn)策略，以期提高腔鏡手術(shù)器械使用質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2018年7月本院開展的6 800臺(tái)腔鏡手術(shù)進(jìn)行分析，其中2017年1月－2017年10月開展腔鏡手術(shù)4 100臺(tái)，包括3 075臺(tái)腹腔鏡手術(shù)，520臺(tái)膀胱鏡手術(shù)，其他為輸尿管鏡、鼻內(nèi)鏡和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，報(bào)修34臺(tái)次，大修故障12次。2017年11月－2018年7月開展腔鏡手術(shù)2 700臺(tái)，包括2 122臺(tái)腹腔鏡手術(shù)，320臺(tái)為膀管鏡手術(shù)，258臺(tái)為輸尿管鏡和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；期間報(bào)修腔鏡手術(shù)器械損壞12次，大修1次。

1.2 改進(jìn)策略

對(duì)2017年1月－2017年10月腔鏡手術(shù)器械使用故障原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)策略，針對(duì)腔鏡手術(shù)使用器械的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中應(yīng)用、術(shù)后管理/保養(yǎng)注意事項(xiàng)的重點(diǎn)，合理制定規(guī)范化管理措施并針對(duì)性開展維修補(bǔ)救工作，于2017年11月起實(shí)施。對(duì)改進(jìn)策略實(shí)施前后腔鏡手術(shù)器械使用次數(shù)、損壞數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.1 設(shè)備設(shè)施改進(jìn) 在申購時(shí)最大限度地選擇品牌產(chǎn)品。由于腔鏡手術(shù)器械中脆弱的外管鞘外表皮是常見損傷的主要內(nèi)因，一般品牌的配套器械往往外壁絕緣層噴涂工藝不過關(guān)，故障頻頻。另大品牌能提供優(yōu)質(zhì)的售后維修服務(wù)，這對(duì)于腔鏡器械這一高精尖手術(shù)器械尤為重要。引進(jìn)清洗平臺(tái)，購置專門的器械擺放柜，相對(duì)成本低效益高，有效提高清潔級(jí)別且避免了器械因相互擠壓而造成的損壞，另配置超聲波清洗機(jī)亦能有效應(yīng)對(duì)一些特殊不易分解的腔鏡器械清洗。

1.2.2 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)落地 腔鏡器械無論是使用與維護(hù)都應(yīng)遵循科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，既有國家標(biāo)準(zhǔn)，也有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及廠家給出的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無論哪一種標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行。將各種標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)簽化、圖譜化，放在醒目位置，提示與指導(dǎo)操作。容易造成忽視的是一些外圍設(shè)備的設(shè)定，其常常會(huì)影響整臺(tái)腔鏡手術(shù)的安全運(yùn)行。比較常見的有冷光源未定期維護(hù)，氣腹機(jī)參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤，造成報(bào)錯(cuò)或損傷。氣腹機(jī)參數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為：①腹腔鏡手術(shù)（成人）：壓力為6 mmHg，流速為1 L/min；②腹腔鏡手術(shù)（小兒）：壓力為12 mmHg，流速為15 L/min ；③胸科 ：壓力為 6 mmHg，流速為 2 L/min ；④直腸手術(shù)：壓力為14 mmHg，流速為8 L/min；⑤結(jié)腸手術(shù)：壓力為14 mmHg，流速為3 L/min；⑥靜脈剝離術(shù)：壓力為10 mmHg，流速為3 L/min；⑦心外科：壓力為 6 mmHg，流速為 5 L/min。

1.2.3 突出強(qiáng)化培訓(xùn) 定期組織廠家的工程師對(duì)腔鏡手術(shù)器械相關(guān)工作原理、注意事項(xiàng)、維護(hù)方法、常規(guī)故障排除方法及清潔保養(yǎng)方法進(jìn)行講解；再指導(dǎo)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員、清潔及消毒人員對(duì)其性能、拆卸及清洗方法進(jìn)行熟練掌握，同時(shí)定期開展考核，提高操作人員對(duì)手術(shù)器械、清潔維護(hù)的熟悉度，最大限度地降低腔鏡手術(shù)器械耗損。而在手術(shù)過程中避免使用故障器械，避免新手單獨(dú)使用手術(shù)器械，預(yù)防操作不當(dāng)，降低故障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 指定專人管理 選定專人對(duì)腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行分?？乒芾?，制定腔鏡專科護(hù)士管理制度對(duì)提升腔鏡管理水平、降低腔鏡故障率有立竿見影的效果。腔鏡專員應(yīng)該有較強(qiáng)的管理能力和護(hù)理專業(yè)素質(zhì)；要求有大專以上學(xué)歷，主管護(hù)師以上職稱，有10年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)；熟悉本?？频臉I(yè)務(wù)，能熟練配合本?？频母黝愂中g(shù)，有較強(qiáng)的?？茦I(yè)務(wù)能力；有較強(qiáng)的溝通交流、表達(dá)和協(xié)調(diào)能力。腔鏡手術(shù)護(hù)理人員固定和相對(duì)固定，以接受過腔鏡?？七M(jìn)修的人員為主體，逐漸進(jìn)行組內(nèi)其他人員的傳、幫、帶，最后達(dá)到使用人員熟練掌握，配合默契。熟悉各科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，以達(dá)到安全、快捷、熟練默契的全方位手術(shù) 配合。

1.3 腔鏡手術(shù)器械的損壞標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腔鏡手術(shù)器械故障程度、對(duì)手術(shù)實(shí)施造成的影響進(jìn)行判定：Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)輕微故障，對(duì)手術(shù)實(shí)施無顯著影響；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)嚴(yán)重故障，但能開展手術(shù)；Ⅲ級(jí)：腔鏡手術(shù)器械完全損壞，并無法使用，但能維修；Ⅳ級(jí)：腔鏡手術(shù)器械徹底損壞，并無法維修[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)Excel建立數(shù)據(jù)庫，選擇SPSS 20.0軟件工具包實(shí)施數(shù)據(jù)校對(duì)，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，比較采用χ2校驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后腔鏡手術(shù)器械的使用故障比較

改進(jìn)前損壞34臺(tái)次，改進(jìn)后損壞12臺(tái)次。改進(jìn)后腔鏡手術(shù)器械使用故障發(fā)生率明顯低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 使用故障原因

醫(yī)師、護(hù)理人員操作不當(dāng)及術(shù)后清潔消毒不達(dá)標(biāo)為腔鏡手術(shù)器械使用故障發(fā)生的主要原因。見表2。

表1 改進(jìn)前后腔鏡手術(shù)器械使用故障比較 例（%）Table 1 Comparison of the malfunctions rate of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

表2 改進(jìn)前后腔鏡手術(shù)器械使用故障原因分析 例（%）Table 2 Analysis of the cause of malfunction of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

3 討論

研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)器械于使用過程中易出現(xiàn)外管鞘損壞情況，多表現(xiàn)為管壁破損，或是絕緣層徹底脫落出現(xiàn)坡口，導(dǎo)致金屬部分裸露；而手術(shù)過程中應(yīng)用損壞的手術(shù)器械可產(chǎn)生管壁放電，灼燒非病灶部位，出現(xiàn)副損傷，影響手術(shù)效果及質(zhì)量。氣腹機(jī)等外圍設(shè)備的故障也直接影響腔鏡器械的使用。在跟蹤調(diào)查中，氣腹機(jī)報(bào)修2起，冷光源報(bào)修1起。

分析上述故障出現(xiàn)的根本原因在于：腔鏡手術(shù)器械在使用、清潔及消毒過程中發(fā)生磕碰、摩擦，或是利器與其他相關(guān)器械銳利部位對(duì)外管鞘的表面造成意外損傷，加之未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，從而在使用過程中產(chǎn)生局部發(fā)熱及裂紋擴(kuò)大情況，引起絕緣層剝落[9-10]。另外，腔鏡系統(tǒng)作為一個(gè)集合光、電和氣等多技術(shù)交叉的集成系統(tǒng)，其外圍設(shè)備的維護(hù)與科學(xué)使用也不可忽視。

3.1 使用操作不當(dāng)

醫(yī)護(hù)人員在使用過程中未正確使用為引起腔鏡手術(shù)器械故障的主要原因。抓鉗、剪刀及分離鉗等相關(guān)腔鏡手術(shù)器械多用于提拉、離斷血管及分離組織，但手術(shù)過程中部分外科醫(yī)師為操作便利，易使用上述器械替代電鉤實(shí)施組織電燒及電凝，增加危險(xiǎn)性[11]。而相較于電凝鉤，腔鏡手術(shù)器械的前端裸露面積較大，若使用其開展病灶電燒、電凝，可導(dǎo)致腔鏡器械的外管鞘相關(guān)管壁放電風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而損壞腔鏡器械的外管鞘[12-13]。應(yīng)用普通的手術(shù)器械替代電鉤，易因局部發(fā)熱導(dǎo)致器械表面原先存在的細(xì)小裂紋擴(kuò)大，或是出現(xiàn)坡口，導(dǎo)致金屬部分裸露[14]。同時(shí)，一些醫(yī)護(hù)人員未規(guī)范操作，在手術(shù)過程中，將已處于彎曲變形狀態(tài)的器械強(qiáng)行塞入腹腔穿刺器中，可破壞器械管鞘表面，縮短器械使用壽命[15]。器械專職使用也十分重要，如泌尿腔鏡中剝離鉗與抓鉗不能混用，活檢鉗不能用于取石。還與廠家溝通，不同廠家有不同設(shè)計(jì)，如：某品牌泌尿科軟性手術(shù)器械的使用（4Fr，5Fr），27424F和27425F用于抓碎的石頭，27424P和27425P用于抓較大的石頭。其他的注意事項(xiàng)還包括：腹腔鏡的分離鉗不能用來當(dāng)抓鉗；宮腔檢查抓鉗不應(yīng)用于剝離組織；五官科的黏膜鉗不能用來咬骨頭。

3.2 清潔消毒造成的影響

3.2.1 物理損傷 若在腔鏡手術(shù)器械的清潔過程中應(yīng)用硬質(zhì)毛刷，或是消毒前腔鏡手術(shù)器械的外管鞘未清潔干凈，均能造成絕緣層局部變厚、變薄，于應(yīng)用中出現(xiàn)受熱不均情況，導(dǎo)致故障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；未使用規(guī)范的原廠框架件或采用硬質(zhì)鋼框，導(dǎo)致碰撞損傷也時(shí)有發(fā)生。清洗槽應(yīng)為塑料制品，不推薦使用不銹鋼槽，防止損傷內(nèi)鏡鏡片和器械表面。而且注意清洗槽應(yīng)無孔洞無泄露，防止小配件丟失。

3.2.2 化學(xué)損傷 消毒用的液體不能帶有酸性，否則會(huì)腐蝕金屬器械。能耐高溫高壓的器械，首選預(yù)真空高溫高壓方法滅菌，一般也可用氣體滅菌，不要超過消毒滅菌程序所規(guī)定的時(shí)間，注意戊二醛的濃度為2%，所有器械消毒后要用去離子水、蒸溜水或不含礦物質(zhì)的水沖洗，然后擦干。同時(shí)，交叉消毒方式也能對(duì)器械使用壽命造成影響，加快腔鏡手術(shù)器械老化。腔鏡消毒方式一般特性表現(xiàn)于：①滅菌作用方面：壓力蒸氣、戊二醛、環(huán)氧乙烷及等離子的滅菌作用均較好；②穿透性方面：壓力蒸氣及環(huán)氧乙烷的穿透性較強(qiáng)，而戊二醛及等離子的穿透性中等；③毒性方面：壓力蒸氣與等離子無毒性，戊二醛有毒性，環(huán)氧乙烷毒性較強(qiáng)；④安全性方面：壓力蒸氣與等離子安全性高，戊二醛中等，環(huán)氧乙烷安全性低；⑤器械損傷方面：壓力蒸氣損傷大，戊二醛損傷一般，環(huán)氧乙烷損傷小，而等離子的損傷性需根據(jù)材質(zhì)而定；⑥滅菌時(shí)間方面：壓力蒸氣與等離子滅菌時(shí)間段，戊二醛長，環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)間較長；⑦消耗品成本方面：壓力蒸氣與戊二醛消耗品成本少，環(huán)氧乙烷貴，等離子消耗品成本低；⑧設(shè)備成本方面：壓力蒸氣設(shè)備成本低，戊二醛很低，而環(huán)氧乙烷與等離子設(shè)備成本高；⑨滅菌溫度方面：壓力蒸氣滅菌溫度高，戊二醛、環(huán)氧乙烷及等離子的滅菌溫度均低。

綜上所述，在腔鏡手術(shù)器械使用過程中，針對(duì)發(fā)現(xiàn)、存在的問題，合理制定高效、科學(xué)的管理措施和改進(jìn)策略，能確保高效地使用器械。要求醫(yī)護(hù)人員正確使用及保養(yǎng)、維護(hù)腔鏡手術(shù)器械，提高清潔消毒質(zhì)量，保證手術(shù)器械完好性，并確保手術(shù)期間專職使用手術(shù)器械，預(yù)防交叉混用不同功能器械，減少腔鏡故障發(fā)生，進(jìn)而提高使用效率和壽命。