趙勁松，呂培軍，李曉華

（浙江省寧波市第六醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315040）

日間手術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)常在脊髓麻醉下進行[1]。持續(xù)時間短、周轉(zhuǎn)率高的日間手術(shù)亟需使用局麻藥進行神經(jīng)阻滯麻醉，其具有起效快和恢復(fù)快的動力學(xué)特點[2]。因為利多卡因具有起效快和運動感覺阻滯恢復(fù)快（130～170 min）的特點，其具有良好的藥代動力學(xué)特征[3]。然而，與其他局麻藥相比，使用利多卡因進行脊髓麻醉時，可增加短暫性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（transient neurologic symptoms，TNS），如腰腿痛的發(fā)生風(fēng)險[4]。布比卡因在下肢外科手術(shù)中的應(yīng)用也被廣泛研究[5]，布比卡因具有延長術(shù)后鎮(zhèn)痛及降低TNS發(fā)生率的特點。然而，由于其作用持續(xù)時間較長（240～ 380 min），可能會延緩運動功能的恢復(fù)，引起尿潴留，最終可能導(dǎo)致延遲出院[6]。在過去的幾年中，羅哌卡因已被廣泛使用。在20世紀80年代，羅哌卡因由于其神經(jīng)毒性的副作用而退出市場；羅哌卡因具有起效快（5 ～ 10 min）和恢復(fù)快（70 ～ 150 min）的特點[7-8]。在日間手術(shù)中，關(guān)于3種局部麻醉藥的藥代動力學(xué)差異是否可改善脊髓麻醉的效果，并沒有進行過系統(tǒng)研究。本研究假設(shè)接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，使用羅哌卡因可減少感覺和運動阻滯恢復(fù)所需的時間，進而減少運動恢復(fù)和住院時間。為了驗證這一假說，本研究將羅哌卡因與當(dāng)量的利多卡因和布比卡因進行比較，其中后兩者仍被一些研究者視為脊髓麻醉的標準[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本前瞻性雙盲隨機對照臨床試驗包括99例門診膝關(guān)節(jié)鏡診斷的患者。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，納入2016年1月－2017年12月膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。

納入標準：脊髓麻醉下進行擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并且由美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評估物理狀態(tài)處于Ⅰ～Ⅲ級的18歲及以上患者。排除標準：使用抗抑郁藥物或抗精神病藥物、對局部麻醉藥過敏和前列腺肥大（因為尿潴留的風(fēng)險增加）患者。

獲得患者書面知情同意書后，利用計算機生成的隨機表將患者隨機分為羅哌卡因、利多卡因和布比卡因椎管內(nèi)麻醉組。使用密封、不透明、順序編號的信封進行封閉分配以確保分配隨機，信封只有在患者到達手術(shù)室后才打開。3組患者人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。考慮到性別分布的不平衡，使用分層試驗對各組進行敏感性分析。Wilcoxon性別分層試驗得到的結(jié)果：羅哌卡因vs布比卡因，P=0.000；羅哌卡因vs布比卡因，P=0.008。

1.2 研究干預(yù)

羅哌卡因組的患者以25.0 mg含1%防腐劑的羅哌卡因作為椎管內(nèi)麻醉給藥，利多卡因組患者以40.0 mg 1%的利多卡因作為椎管內(nèi)麻醉藥，而布比卡因組的患者以15.0 mg 0.5%布比卡因作為椎管內(nèi)麻醉藥。所有藥物均于未標記的注射器中使用生理鹽水稀釋至總體積4.5 ml。研究藥物是由麻醉科工作人員準備，他們沒有進一步參與患者的圍手術(shù)期護理或數(shù)據(jù)收集和研究訪問。

表1 3 組患者人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)比較Table 1 Comparison of demographic parameters among three groups

1.3 麻醉與圍手術(shù)期處理

所有患者麻醉技術(shù)均進行標準化。在放置靜脈導(dǎo)管前，患者口服0.5 mg阿普唑侖并靜脈滴注200 ml平衡晶體輸液。腰椎穿刺時采用坐位，使用27號103 mm的惠特克針于L3-L4或L4-L5間隙進行穿刺。患者轉(zhuǎn)為仰臥位，一旦到達T10感覺阻滯便開始手術(shù)。

感覺阻滯的喙伸于15 min后還未達到T12水平為阻滯失敗。在這些情況下，患者要使用2.00 mg/kg誘導(dǎo)劑量的異丙酚和0.2μg/kg的舒芬太尼轉(zhuǎn)換為全身麻醉。

在手術(shù)過程中感覺阻滯不足（感覺阻滯高于T12，但仍存在術(shù)中疼痛），患者需注射2.5～5.0μg的舒芬太尼，必要時5 min后重復(fù)注射直至達到10.0μg的最大劑量。如果疼痛持續(xù)存在，則使用2.00 mg/kg的異丙酚誘導(dǎo)全身麻醉，當(dāng)主治麻醉醫(yī)師認為必要時可給予補充舒芬太尼。

臨床低血壓（定義為收縮壓低于基線值30%以上）用5.0 mg麻黃堿治療，如果低血壓仍然存在，則10 min可重復(fù)使用，心動過緩（定義為心率＜45次/min）用 0.5 mg阿托品治療。

術(shù)中所有患者只要沒有任何禁忌，均給予2 g撲熱息痛和30.0 mg酮咯酸進行靜脈注射以控制術(shù)后疼痛。

根據(jù)我國的術(shù)后鎮(zhèn)痛標準，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療。如果疼痛的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分超過30分，則患者接受0.03 mg/kg吡匹胺靜脈注射（最大8.0 mg）治療；如果VAS持續(xù)很高（＞30），則患者接受 3.00 mg/kg 曲馬多與 100.0 mg 阿立哌唑的聯(lián)合治療。如果必要的話，在第一次劑量后6 h可重復(fù)給予撲熱息痛1 g。術(shù)后惡心嘔吐采用恩丹西酮 4.0 mg 靜滴。

1.4 研究終點

本研究的主要結(jié)果是感覺阻滯完全恢復(fù)（定義為冷覺恢復(fù)至S5水平）所需時間。次要結(jié)果包括運動阻滯恢復(fù)（定義為達到Bromage級=0）所需時間、排尿時間、步行時間（定義為第一次運動的時間）、出院時間、低血壓/心動過緩發(fā)生率（如上所述）、全麻中轉(zhuǎn)率、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的所需和補充劑量以及TNS發(fā)生率。TNS定義為從臀部到下肢輻射的下背痛[6]。如果所有組共有1例或3組中各有1例患者TNS發(fā)病率明顯高于5%（連續(xù)安全監(jiān)測的單側(cè)5% Lan-DeMets停止邊界），就要停止研究。

1.5 數(shù)據(jù)采集

以T2為起點，C5-C6皮節(jié)處未阻滯的手臂為參考點，在注射局部麻醉藥后的5、10和15 min，通過測試鎖骨中線下冷感覺的喪失來記錄感覺和運動的阻滯水平。采用改良Bromage法測定運動阻滯的發(fā)生情況（0=無阻塞；1=髖關(guān)節(jié)運動受損，但膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)運動正常；2=髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)運動受損，但踝關(guān)節(jié)運動正常；3=髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝部運動受損）。

手術(shù)結(jié)束前，每5 min記錄一次血流動力學(xué)參數(shù)，術(shù)后1 h每15 min記錄一次，之后每小時記錄一次，直至治療結(jié)束。

記錄脊髓麻醉失敗、中轉(zhuǎn)為全身麻醉、需要額外術(shù)中鎮(zhèn)痛以及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的病例。

手術(shù)結(jié)束后，用改良的Bromage表，每15 min評估一次運動和感覺阻滯的恢復(fù)情況，并測試冷感覺的喪失。記錄感覺阻滯完全恢復(fù)（定義為S5感覺恢復(fù)）、運動阻滯完全恢復(fù)、首次運動（離床活動時間）的時間。記錄第一次排尿的時間，如果懷疑尿潴留應(yīng)采取膀胱掃描。當(dāng)測量體積為500 ml或以上時，進行一次導(dǎo)尿。

使用從0～10的視覺數(shù)值評定量表（0=完全不滿意；10=極度滿意）評估患者總體滿意度。

認真詢問所有患者TNS的各種表現(xiàn)：背部疼痛，腿部疼痛，以及從臀部到下肢的放射痛。在出院時和術(shù)后24 h（通過電話聯(lián)系患者）記錄TNS的發(fā)病率。如果他們在出院24 h后有任何癥狀，建議他們聯(lián)系本研究組。如果患者存在TNS，應(yīng)每天和患者聯(lián)系直至癥狀消失。

所有數(shù)據(jù)均由該部門對治療不知情的研究護士收集。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SAS軟件（SAS 9.2版軟件，Windows系統(tǒng) SAS Institute Inc.）進行分析。使用 Wilcoxon 檢測兩組間刪失數(shù)據(jù)：運動和感覺阻滯完全恢復(fù)所需的時間。阻滯未完全恢復(fù)的出院患者被排除。在進行脊髓注射時開始記錄時間。使用α=5%的Bonferroni校正，P＜0.0167認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Kaplan-Meier估計進行補充，用于建立感覺和運動阻滯完全恢復(fù)所需時間的累積分布。使用同樣的方法對患者的排尿時間及需要膀胱導(dǎo)管的患者進行檢測和估計。

使用Kruskal Wallis和Fisher Freeman Halton試驗，對步行恢復(fù)所需時間、出院時間、術(shù)中輔助麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛、低血壓/心動過緩發(fā)生率和滿意度進行比較。用 Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗和Fisher精確檢驗進行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 主要終點事件

3組患者感覺阻滯完全恢復(fù)（S5）所需時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015），見圖1。羅哌卡因、利多卡因和布比卡因組患者阻滯完全恢復(fù)所需的平均時間分別為（2.6±1.2）、（3.1±1.7）和（6.1± 2.5）h，羅哌卡因組與布比卡因組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；羅哌卡因vs利多卡因，異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。3 h后，羅哌卡因、利多卡因和布比卡因組患者，感覺阻滯完全恢復(fù)率分別為93.8%、84.4%和2.9%。

2.2 次要終點事件

3組間運動阻滯恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。羅哌卡因組、利多卡因組和布比卡因組運動阻滯恢復(fù)的平均時間分別為（1.5±0.2）、（1.8±0.5）和（3.3±0.7）h。所有配對比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（羅哌卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs羅哌卡因，P=0.001）。

與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組患者的排尿時間明顯延長（P=0.000），見圖3；利多卡因組和羅哌卡因組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.694）。與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組患者行走恢復(fù)所需時間明顯延長；利多卡因和羅哌卡因組間無明顯差異（P=0.199）。與羅哌卡因組相比，布比卡因組患者出院所需時間明顯延長，而與利多卡因組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）；利多卡因組和羅哌卡因組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.554）。3組患者中轉(zhuǎn)全麻率、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥使用、心動過緩和/或低血壓的發(fā)生率以及患者滿意度無明顯差異。見 表2。

與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥吡酰胺的使用量明顯降低。見表3。

圖1 Kaplan-Meier曲線評價感覺阻滯完全恢復(fù)所需時間的累積分布Fig.1 Cumulative distribution of time required for complete recovery of sensory block evaluated by Kaplan-Meier curve

圖2 Kaplan-Meier曲線評價運動阻滯完全恢復(fù) 所需時間的累積分布Fig.2 Cumulative distribution of time required for complete recovery of motor block evaluated by Kaplan-Meier curve

圖3 Kaplan-Meier曲線評價排尿恢復(fù)所需時間的 累積分布Fig.3 Cumulative distribution of time for urinary recovery evaluated by Kaplan-Meier curve

表2 3 組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較Table 2 Comparison of perioperative data among three groups

表3 3組術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物比較 例（%）Table 3 Comparison of analgesics used during and after operation among three groups n（%）

3 討論

本實驗主要研究不同局部麻醉藥在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中用于脊髓麻醉的效果，與40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，25.0 mg羅哌卡因感覺和運動阻滯的恢復(fù)最短。羅哌卡因這一快速恢復(fù)的特性可縮短排尿、行走及出院所需的時間，但卻提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。但是，對于這些臨床相關(guān)終點時間，羅哌卡因與布比卡因相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而與利多卡因相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究首次將2種速效局麻藥（羅哌卡因和利多卡因）與長效藥物（布比卡因）進行比較。此外，本研究還對可單獨使用的局部麻醉藥的劑量進行了探討，用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，其最低劑量就能達到足夠的阻滯高度和阻滯時間。KOPACZ[9]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用40.0～60.0 mg的局麻藥便可產(chǎn)生有效的感覺阻滯和運動阻滯。CASATI等[10]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，25.0 mg羅哌卡因是最理想的劑量，因為低于該劑量會導(dǎo)致麻醉持續(xù)時間不足，而高于該劑量會導(dǎo)致阻滯恢復(fù)時間延長，SELL等[11]也證實了這一結(jié)果。NAIR等[12]認為，布比卡因15.0 mg是脊髓麻醉下行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最理想的劑量。這些發(fā)現(xiàn)可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對藥物劑量的選擇。此外，本研究使用專門的等壓溶液將所有的局部麻醉劑稀釋至相同體積。通過這一方法對當(dāng)量藥物進行比較，這種比較不受效力、體積或滲透壓差異的影響。此外，與布比卡因相比，羅哌卡因快速恢復(fù)的特性可使患者行走和出院所需時間明顯縮短，而羅哌卡因組患者與利多卡因組患者無差異。本研究結(jié)果與CASATI等[10]研究一致，其研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)納入排尿標準時，利多卡因組和羅哌卡因組患者住院時間無差異。而BREEBAART等[13]研究表明，與利多卡因組相比，羅哌卡因組患者住院時間明顯縮短。本研究認為，只有當(dāng)感覺阻滯完全恢復(fù)后，患者才適合出院；而在BREEBAERT等[13]的研究中，患者一旦可排尿或無輔助行走便可出院。

綜上所述，患者在脊髓麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，與40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，使用25.0 mg羅哌卡因進行麻醉的患者，感覺和運動阻滯完全恢復(fù)所需時間最短。與布比卡因而相比，羅哌卡因的排尿、行走和出院所需時間更短。與利多卡因和羅哌卡因相比，布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率更低。3組患者不良事件發(fā)生率無差異。這表明，對于在脊髓麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者而言，羅哌卡因是布比卡因的良好替代品。