張樂，先德飛，范玲玲

（武警四川省總隊醫(yī)院 麻醉科，四川 樂山 614000）

困難氣道是臨床麻醉工作中常遇到的問題，處理不當(dāng)隨時可能演變成不能通氣和不能插管的緊急氣道，使患者處于危險境地。但如果提前評估和預(yù)判氣道情況，可降低麻醉風(fēng)險并提高插管成功率。正確選擇插管工具顯得尤為關(guān)鍵，單一插管工具往往讓麻醉醫(yī)生力不從心，即使應(yīng)用可視喉鏡也不能完全解決所有困難氣道。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）聯(lián)合可視喉鏡為困難氣道提供了更廣闊的思路，本研究將Airtraq視頻喉鏡與纖支鏡結(jié)合，觀察其處理困難氣道的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)武警四川省總隊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者同意，選取2015年2月－2016年6月在本院手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉擇期手術(shù)的患者60例，年齡20～60歲，男47例，女13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)用Mallampati評估分級為Ⅲ或Ⅳ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級的患者，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，先用普通喉鏡行Cormack-Lehane評級，Ⅰ或Ⅱ級患者直接插管，將Ⅲ或Ⅳ級患者隨機分為Airtraq視頻喉鏡聯(lián)合FOB（A組）30例與Airtraq視頻喉鏡（B組）30例，所選患者均無高血壓、糖尿病、血液腫瘤及心腦血管等嚴(yán)重疾病，均為插管困難患者。術(shù)前觀察記錄患者一般情況，包括性別、年齡、體重、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），進(jìn)行氣道評估，并進(jìn)行氣道并發(fā)癥宣教。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

1.2 方法

患者入室建立靜脈通道，邁瑞T8監(jiān)測基本生命體征，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），麻醉前15 min靜脈注射長托寧0.50 mg。麻醉誘導(dǎo)：力月西0.05 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，通氣不暢患者置入口咽通氣道，待BIS降至60以下，由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師插管，先用普通喉鏡行Cormack-Lehane評級，評級為Ⅲ或Ⅳ級的患者隨機分為A和B兩組。A組患者插管由兩位醫(yī)生協(xié)作，一位醫(yī)生將可視喉鏡視野調(diào)至最佳，另一醫(yī)生手執(zhí)套好氣管導(dǎo)管的FOB，順Airtraq視頻喉鏡管槽下滑達(dá)聲門附近，調(diào)整角度進(jìn)入氣管，見氣管隆突后移開喉鏡，送入氣管導(dǎo)管；B組患者選用氧瞬得喉鏡插管，兩次插管失敗后均改用A組方法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組普通喉鏡暴露聲門并進(jìn)行Cormack-Lehane分級：Ⅰ級，可見全聲門；Ⅱ級可見后半部分聲門；Ⅲ級可見會厭不見聲門；Ⅳ級聲門及會厭均不可見。Ⅰ或Ⅱ級插管易，Ⅲ或Ⅳ級插管難。記錄氣管插管時間（置入喉鏡到送入氣管插管的時間）和插管次數(shù)，插管失敗者不計插管時間和次數(shù)；記錄氣管插管前、氣管插管后3 min兩個時間點患者的SBP、HR和SpO2；觀察患者聲門黏膜損傷出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管操作情況比較

A組全部一次性成功，B組14例一次性成功，8例兩次成功，8例改為A方法后全部一次成功。A組插管時間、插管次數(shù)及一次插管成功率均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者在誘導(dǎo)前和插管后各項血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B組發(fā)生聲門附近黏膜出血3例，術(shù)后咽喉疼痛1例，A組無任何損傷。A組與B組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P=0.042）。

表2 兩組患者插管操作情況比較Table 2 Comparison of intubation operation between the two groups

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

SBP/mmHg HR/（次 /min） SpO2/%誘導(dǎo)前 插管后 誘導(dǎo)前 插管后 誘導(dǎo)前 插管后A 組（n =30） 130.52±10.56 75.35±12.54 78.73±6.62 127.40±11.54 95.46±2.21 98.62±2.25 B 組（n =30） 128.32±11.13 79.75±10.29 80.61±5.67 132.86±10.52 94.72±2.16 97.54±2.51 t值 0.79 1.49 1.18 1.92 1.31 1.76 P值 0.435 0.143 0.242 0.060 0.195 0.085組別

3 討論

困難氣道是麻醉醫(yī)生工作中都將面臨的極具挑戰(zhàn)性的臨床問題之一。據(jù)報道有6.0%～10.0%的氣管插管可能出現(xiàn)暴露困難情況[1-2]，部分患者可能伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可致命。想要直接喉鏡暴露良好，必須獲得從口到咽喉的直線視野，即口、咽、喉三軸線盡量重合，擺放患者至嗅花位近似將三軸線重合。對齊三條氣道軸線的相關(guān)操作包括仰頭、頸部屈曲和喉部壓迫，這些操作可產(chǎn)生不良影響，如：明顯的血流動力學(xué)紊亂、頸部不穩(wěn)定、口腔和咽部組織損傷等[3]，隨著可視化技術(shù)在氣管插管中的應(yīng)用，為困難氣道帶來革命性改變，具有里程碑意義。視頻喉鏡、FOB具有代表性，而與直接喉鏡相比，視頻喉鏡能更好地顯露聲門且不需要對齊三條氣道軸線。同時，與直接喉鏡相比，視頻喉鏡可改善喉顯露，且在困難氣道患者中應(yīng)用視頻喉鏡，氣管插管成功率更高[4]，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)和導(dǎo)致局部組織損傷的可能性較小。目前，大多數(shù)困難氣道管理流程建議：將視頻喉鏡作為直接喉鏡氣管插管困難或失敗后的救援工具[5-7]。但筆者在實際工作中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者的困難氣道，視頻喉鏡仍然解決不了，必須尋找其他方法解決問題。

Airtraq視頻喉鏡作為新型一次性使用的氣管插管設(shè)備，因其易于掌握、成功率高，越來越得到關(guān)注。Airtraq視頻喉鏡改善了困難氣道的處理難度[8-10]，通過對喉鏡角度和傳輸系統(tǒng)的改良，使得喉頭較高等困難氣道條件也能充分暴露在目鏡視野中，同時可通過無線視頻傳輸系統(tǒng)將畫面?zhèn)魉椭镣庵蔑@示設(shè)備。Airtraq視頻喉鏡其鏡身由呈“J”型彎曲的兩個并列管道構(gòu)成，左邊為機身，右邊為氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽，特點是插管時無需重合口咽喉軸線，與直接喉鏡相比，使用Airtraq視頻喉鏡插管無需用力上提喉鏡，也無需伸展頸椎，在一定程度上避免了上呼吸道解剖變異對氣管插管的限制，也減少了口咽和氣道的損傷。但在處理困難氣道工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，由于患者喉結(jié)過高、聲門裂隙過小和喉鏡放置位置不佳等因素，Airtraq仍然存在缺陷。在本次試驗中，使用Airtraq一次性成功率為46.7%，原因可能與患者的氣道困難程度較高有關(guān)。MALIN等[11]在47例Macintosh喉鏡插管失敗的困難氣道患者中，使用Airtraq視頻喉鏡插管的成功率為80.0%。普通喉鏡Cormack-Lehane評級為Ⅲ或Ⅳ級的患者插管更為困難，這些患者中有部分患者選用單一方法（或工具）無法解決插管問題。

FOB引導(dǎo)下氣管插管是解決困難氣道的一項有效方法，對清醒、有自主呼吸的困難氣道患者，采用FOB很容易接受，也是金標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)口行FOB插管時，讓FOB在舌根周圍如何獲得滿意的喉部視野是主要挑戰(zhàn)之一。麻醉下的FOB引導(dǎo)經(jīng)口插管，是FOB引導(dǎo)插管4種技術(shù)中最難的一種。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，用FOB對普通患者經(jīng)口行首次插管的成功率僅為34.1%。未預(yù)料到的困難氣道，患者往往已經(jīng)處于麻醉狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)后咽喉部肌肉松弛，舌體后墜，上呼吸道塌陷，腔隙消失，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，助手托下頜，牽引舌頭或放置輔助器具可以幫助聲門顯露，若遇困難氣道，則咽腔開放效果不理想，反復(fù)嘗試插管會增加氣道相關(guān)并發(fā)癥。但FOB可提供全面的氣道檢查，證實氣管導(dǎo)管的位置，不需要三軸成一直線，插管不依賴于患者的頭頸活動度和患者體位，機體應(yīng)激反應(yīng)小，而且耐受性好。因此，F(xiàn)OB在處理困難氣道中仍然發(fā)揮著重要的作用[13]。

將Airtraq視頻喉鏡和FOB結(jié)合在一起，充分發(fā)揮各自優(yōu)點。Airtraq視頻喉鏡的“J”型氣管槽推開咽喉部軟組織，為FOB插入提供足夠大的操作空間，F(xiàn)OB的靈活性和可視性解決了可視喉鏡的盲區(qū)和死角。本研究采用這種方法，30例困難氣道患者均一次性插管成功，所需時間較單純使用Airtraq短。本研究充分展現(xiàn)了Airtraq視頻喉鏡和FOB雙鏡合一處理困難氣道的巨大優(yōu)勢和潛力，基本解決開口就可以放入Airtraq視頻喉鏡的困難氣道，同時對咽喉部的損傷降到了最低。有研究[14]認(rèn)為，聯(lián)合使用FOB與Airtraq視頻喉鏡，可有效解決Airtraq視頻喉鏡插管時導(dǎo)管偏離聲門的問題。

“FOB +”已經(jīng)成為解決困難氣道的有效手段。瞿慧等[15]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)方法比較，F(xiàn)OB聯(lián)合可視喉鏡用于聲門顯露困難患者，可以提高插管的成功率，減少插管時的應(yīng)激反應(yīng)，降低聲嘶和咽痛的發(fā)生率；單漢民等[16]和劉海泉等[17]都認(rèn)為，F(xiàn)OB聯(lián)合HC可視喉鏡或光學(xué)窺喉鏡可安全、有效地應(yīng)用于頸椎損傷患者；趙石磊等[18]認(rèn)為，F(xiàn)OB聯(lián)合可視喉鏡用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）患者，快誘導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，效果滿意；張燦華等[19]將纖維光導(dǎo)支氣管鏡聯(lián)合HC可視喉鏡應(yīng)用于全身麻醉氣管插管中，效果良好；郅娟等[20]研究表明，F(xiàn)OB聯(lián)合Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩用于耳畸形兒童氣管插管，均有操作簡單、插管成功率高和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，其中Ambu Aura-i插管型喉罩的優(yōu)點更為突出?！癆irtraq視頻喉鏡+ FOB”是“FOB +”方法的延展，為麻醉醫(yī)生處理困難氣道提供了一種新的選擇，同時也為急診困難氣道提供了新的思路，方法簡單，效果突出，具有重要的臨床意義和推廣價值。