劉成益，徐鵬程，陳德鋼，范欣歡，馬繼慈

[安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（安徽省六安市人民醫(yī)院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

腎積水的原因很多，其中腹、盆腔惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻性腎積水發(fā)病率逐年增加。原因可為：①原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)輸尿管壁；②腫瘤或轉(zhuǎn)移灶壓迫輸尿管；③腫大的淋巴結(jié)包裹輸尿管[1]；④接受放療后水腫、腹膜后纖維化使得輸尿管扭曲、管腔狹窄；⑤放療后輸尿管彈性減弱，蠕動(dòng)輸送尿液的功能受到影響[2]，可以累及單側(cè)或雙側(cè)。此類患者往往壽命較短，治療時(shí)，在堅(jiān)持盡快解除梗阻和改善腎功能基本治療原則的同時(shí)，應(yīng)充分考慮到患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)雖然可以良好地引流尿液，但給患者的生理及心理帶來(lái)了創(chuàng)傷；而留置普通輸尿管支架管術(shù)后療效不佳，且有短時(shí)間內(nèi)需再次更換支架管的可能，造成二次創(chuàng)傷。所以，治療上應(yīng)選擇既能最大限度保證引流通暢，又兼顧患者生命質(zhì)量的方法，盡量減少帶管及換管過(guò)程中給患者帶來(lái)的不適。新型金屬輸尿管支架具有留置周期長(zhǎng)和不易堵管等優(yōu)點(diǎn)，有效地克服了傳統(tǒng)輸尿管支架管的不足；但目前金屬支架管留置病例數(shù)較少，治療效果尚存在一定爭(zhēng)議[3-4]。2014年6月－2018年4月，本科采用新型金屬輸尿管支架（Resonance，愛(ài)爾蘭COOK公司）解除惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻14例，旨在研究總結(jié)新型金屬支架管的置入方法技巧及療效評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例。其中，男5例，女9例，年齡48～81歲，平均68歲；左腎積水3例，右腎積水5例，雙腎積水6例。腎積水原因：宮頸癌7例，直腸癌3例，胃癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，盆腔囊實(shí)性占位1例。置管前血肌酐＜106.0μmol/L者3例，106.0～442.0μmol/L者6例，＞442.0μmol/L者5例。置管方法：輸尿管鏡下置管術(shù)6例，經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)6例，膀胱鏡下置管術(shù)1例，膀胱切開(kāi)輸尿管置管術(shù)1例。局麻1例（膀胱鏡下輸尿管置管術(shù)），硬膜外麻醉13例。經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)6例，皆為輸尿管鏡下置管困難改行此術(shù)式，原因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)、直腸或子宮腫瘤術(shù)后膀胱形態(tài)發(fā)生變化，從而導(dǎo)致輸尿管開(kāi)口無(wú)法尋及或進(jìn)鏡困難，見(jiàn)圖1。對(duì)于雙腎積水患者，因考慮經(jīng)濟(jì)因素，除1例置入雙側(cè)金屬支架管外，其余5例均予以腎功能相對(duì)較佳側(cè)置入金屬支架管，對(duì)側(cè)置入普通聚合物支架管。

圖1 直腸癌根治術(shù)后膀胱形態(tài)發(fā)生變化Fig.1 The bladder shape changed after the radical resection of rectal carcinoma

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 輸尿管鏡下置管術(shù) 取截石位，F(xiàn)8/9.8 Wolf輸尿管鏡順利進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口后，放置泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管腔，通過(guò)輸尿管狹窄段后留置導(dǎo)絲至腎盂，將金屬支架管外鞘管（F8.3/70 cm）放置到位，退出導(dǎo)絲，檢查可見(jiàn)外鞘管內(nèi)有尿液流出，向其腔內(nèi)置入金屬支架管，再用推送管推送到位，退出預(yù)置管及推送管后，見(jiàn)金屬支架管自然卷曲固定于輸尿管管口，退鏡。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù) 取俯臥位，B超引導(dǎo)下目標(biāo)盞穿刺進(jìn)針，見(jiàn)尿后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入輸尿管鏡，進(jìn)入腎盂。順行放置導(dǎo)絲至膀胱，沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管導(dǎo)管，擴(kuò)張輸尿管，確定輸尿管導(dǎo)管順利放置后，打開(kāi)金屬輸尿管支架管包裝，沿導(dǎo)絲放入支架管外鞘至膀胱，確認(rèn)后，推送管將F6金屬輸尿管支架管沿鞘推入膀胱，可見(jiàn)金屬支架管一端在腎盂內(nèi)盤(pán)繞一圈。

1.2.3 膀胱切開(kāi)輸尿管置管術(shù) 平臥位，取下腹部正中切口，長(zhǎng)約7 cm，逐層切開(kāi)直至打開(kāi)膀胱，尋及患側(cè)輸尿管管口，放入導(dǎo)絲并確認(rèn)無(wú)誤后，沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管導(dǎo)管，擴(kuò)張輸尿管，確定輸尿管導(dǎo)管可順利通過(guò)狹窄段后，打開(kāi)金屬輸尿管支架管包裝，沿導(dǎo)絲放入支架管外鞘管，退出導(dǎo)絲，檢查可見(jiàn)外鞘管內(nèi)有尿液流出，向其腔內(nèi)置入金屬支架管，再用推送管推送到位。順利放置后見(jiàn)尿液流出，留置恥骨后引流管1根，關(guān)閉膀胱，逐層縫合。

1.2.4 膀胱鏡下輸尿管置管術(shù) 取截石位，局麻滿意后，置管方法同輸尿管鏡下置管術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組14例患者皆置管成功，見(jiàn)圖2和3。術(shù)后腎積水均有不同程度緩解，術(shù)前、術(shù)后第7天肌酐值分別為（351.55±196.50）和（124.85±39.15）μmol/L， 術(shù)后7天肌酐值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -2.86，P=0.014）。術(shù)后平均隨訪11個(gè)月，金屬支架管平均留置時(shí)間為12個(gè)月，留置時(shí)間最長(zhǎng)約2年，置管后未發(fā)生二次梗阻，死亡2例，12例存活至今，門(mén)診復(fù)查未見(jiàn)支架管斷裂、移位、失功和結(jié)石等，患者無(wú)明顯異物感、無(wú)引流不暢，2例間斷性出現(xiàn)肉眼血尿，1例術(shù)后反復(fù)尿路感染，另1例身體一般狀況差，未能按時(shí)門(mén)診復(fù)查。

圖2 術(shù)后腹平片所見(jiàn)Fig.2 Imaging of plain abdominal radiograph after metallic stents operation

圖3 置入金屬支架管術(shù)后膀胱內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.3 Imaging of cystoscope after metallic stents operation

3 討論

可引起輸尿管梗阻的惡性腫瘤主要來(lái)源于腹、盆腔，如：直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌和前列腺癌。腎積水的臨床表現(xiàn)主要決定于梗阻的程度、時(shí)間及原發(fā)腫瘤的情況，可出現(xiàn)輕微的腰部鈍痛或脹痛，也可能表現(xiàn)為急性腎絞痛，伴惡心、嘔吐、少尿和無(wú)尿。對(duì)于此類患者，留置輸尿管支架管解除梗阻是當(dāng)務(wù)之急。有研究[5]報(bào)道，只要密切隨訪或定期更換支架管，如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，支架管可以在體內(nèi)長(zhǎng)期留置。普通輸尿管支架管受到更換周期短和抗壓性差等自身?xiàng)l件的限制，尤其對(duì)于惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻顯得不再適用。本研究中采用的金屬輸尿管支架是一種全長(zhǎng)型金屬支架，呈中空螺旋狀，外形與雙J管相同，它具有抗壓性強(qiáng)、引流效果好和更換周期長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于預(yù)期壽命不長(zhǎng)的患者甚至可以永久置入，值得推崇。

ResonanceTM金屬支架是用于腫瘤患者的專用支架，具有以下優(yōu)勢(shì)：①鎳-鉆-鉻-鉬合金制成，生物相容性高、衣殼形成少，不影響MRI檢查；②致密螺旋圈樣結(jié)構(gòu)，既能一定程度上抑制組織內(nèi)向性生長(zhǎng)，又能提供螺旋圈外表面和內(nèi)腔的雙重引流；③徑向抗壓力＞68 kg，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)支架的4～11 kg和其他金屬支架管[6]；④柔軟可彎曲，并具有一定彈性和伸縮性，塑形性好，減少異物感；⑤可留置12個(gè)月以上，適合永久植入，減少支架更換所致痛苦和費(fèi)用；⑥支架與配件均可在X線和B超下清晰顯影，有助于監(jiān)測(cè)、復(fù)查。缺點(diǎn)主要是價(jià)格較高，雙頭焊接需要借助導(dǎo)引鞘留置。

迄今為止，關(guān)于金屬支架管的放置經(jīng)驗(yàn)及病例報(bào)道較少[7-9]，筆者通常在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，選擇創(chuàng)傷相對(duì)較小的輸尿管鏡下置管術(shù)或膀胱鏡下置管術(shù)，手術(shù)大都取得成功。對(duì)于輸尿管鏡下置管失敗的主要原因，分析如下：①輸尿管口有腫瘤浸潤(rùn)，導(dǎo)致無(wú)法尋及輸尿管開(kāi)口或?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入輸尿管管腔；②盆腔腫瘤壓迫或直腸、子宮腫瘤術(shù)后，常伴有膀胱形態(tài)變化、輸尿管口移位導(dǎo)致無(wú)法尋及輸尿管開(kāi)口；③膀胱陰道瘺患者，膀胱無(wú)法充盈；④輸尿管管腔扭曲或腫瘤轉(zhuǎn)移病灶（如淋巴結(jié)）嚴(yán)重外壓輸尿管管腔。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前每例患者應(yīng)行尿路造影、磁共振水成像或泌尿系造影，認(rèn)真評(píng)估輸尿管狀況；②對(duì)于輸尿管狹窄者，術(shù)中可使用輸尿管導(dǎo)管或腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，擴(kuò)張后再行置管，往往可以成功，也可手持輸尿管鏡鏡體左右旋轉(zhuǎn)用力、直視下上行，往往可以突破狹窄段，又最大限度地避免輸尿管損傷或斷裂；③當(dāng)遇到上述因素所致的輸尿管鏡下置管失敗時(shí)，筆者的處理方式變得靈活多變，如：可以選擇經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)，解決無(wú)法尋及輸尿管開(kāi)口問(wèn)題；也可以提前預(yù)置腎微造瘺管（放置F6或F7號(hào)造瘺管），術(shù)中往造瘺管內(nèi)注射美藍(lán)，輔助輸尿管鏡下尋找輸尿管開(kāi)口；④膀胱切開(kāi)輸尿管置管術(shù)也可在直視下尋找輸尿管口，適合不宜行輸尿管鏡下置管術(shù)和經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)的患者，術(shù)中靜推速尿有利于尋找輸尿管口，但此術(shù)式給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，臨床中不推薦使用。本研究中，1例膀胱切開(kāi)輸尿管置管術(shù)患者合并膀胱陰道瘺，膀胱無(wú)法充盈，經(jīng)皮腎穿刺失敗，但患者及其家屬留置內(nèi)支架管意愿強(qiáng)烈，故行膀胱切開(kāi)輸尿管置管術(shù)。

金屬輸尿管支架管用于治療部分晚期腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻是安全有效的。文獻(xiàn)報(bào)道，其引流通暢的概率在37%～100%之間[10-14]。本研究中，14例全部手術(shù)成功，術(shù)后第7天肌酐數(shù)值較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），說(shuō)明對(duì)于此類患者，留置金屬支架管可以明顯改善腎功能。相對(duì)穩(wěn)定的晚期腫瘤壓迫導(dǎo)致的輸尿管梗阻，是應(yīng)用金屬輸尿管支架的最佳適應(yīng)證。由于其抗壓性強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)于嚴(yán)重的脊柱后凸或側(cè)彎畸形的腎積水患者，筆者也建議使用。此外，筆者主張盆腔腫瘤放療前輸尿管內(nèi)預(yù)防性置管，而且雙側(cè)同時(shí)置管，盡可能延長(zhǎng)引流時(shí)間。但是，對(duì)于已接受放療、盆腔巨大腫瘤及前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移的患者，不是理想的選擇[15]。留置金屬輸尿管支架管的患者需定期隨訪，并在1年內(nèi)予以更換，以免生成結(jié)石，部分腫瘤進(jìn)展快、浸潤(rùn)輸尿管管腔或易形成結(jié)石的患者應(yīng)提前至6個(gè)月內(nèi)更換[11，16]。當(dāng)然，金屬輸尿管支架管也有其局限性，比如費(fèi)用高昂。有研究表明，雖然每個(gè)金屬支架管的費(fèi)用高昂，但由于其減少更換頻率反而使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低[17-18]。所以，金屬支架管的成本效益似乎更適合于長(zhǎng)期治療。此外，它對(duì)頑固內(nèi)生性生長(zhǎng)傾向的輸尿管梗阻和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者效果不佳，留置金屬支架失敗再梗阻的患者也不建議應(yīng)用[19]。