王亞丹，郭春梅，宿慧，劉揆亮，魏南，劉紅，吳靜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100038）

直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤，約占所有直腸腫瘤的1.80%，其中約15.00%的患者可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因生長緩慢，早期常無特殊癥狀，臨床上易漏診或誤診[1-4]。該病變的組織學(xué)表現(xiàn)類似惡性腫瘤，但生物學(xué)行為更傾向于良性病變，故其治療措施及預(yù)后明顯不同于直腸腺癌[2-4]。有研究認(rèn)為，不存在局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者，局部完整切除即認(rèn)為治 愈[4-5]。隨著結(jié)腸鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)步，直腸類癌的內(nèi)鏡下治療日趨成熟，主要治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切 除 術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、 內(nèi) 鏡下套扎切除術(shù)（endoscopic mucosal resection-ligation，EMR-L）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），目前3種治療方法的選擇仍存在爭議[6]。本研究通過對49例直腸類癌的內(nèi)鏡臨床資料分析，探討3種內(nèi)鏡治療方法治療直腸類癌的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月－2017年12月北京世紀(jì)壇醫(yī)院共完成56 700例腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤412例，其中直腸類癌74例（＜1.0 cm直腸類癌49例，≥1.0 cm直腸類癌25例），直腸癌338例，本研究納入≤1.0 cm的直腸類癌49例。其中，男32例（65.31%），女17例（34.69%），平均（56.48±13.82）歲；臨床癥狀為腹痛、腹瀉、便秘和便血等，均無類癌綜合征表現(xiàn)，15例伴有結(jié)腸息肉。直腸類癌病變平均大小為（5.96±1.01）mm，其中22例（44.90%）接受EMR術(shù)，20例（40.82%）接受EMR-L術(shù)，7例 （14.28%）接受ESD術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸病變，并行內(nèi)鏡下治療（EMR、EMR-L或ESD），病理明確診斷為直腸類癌的全部患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)病變未行內(nèi)鏡下治療、病理資料不完整。

按照治療方法不同分成3組（EMR組、EMR-L組和ESD組），以年齡、性別、病變大小、手術(shù)時間、助手人數(shù)、術(shù)后出血、穿孔、感染和完整切除率等為變量進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中22例接受EMR術(shù)，20例接受EMR-L術(shù)，7例接受ESD術(shù)。EMR術(shù)組中，男13例，女9例，平均（57.55±9.84）歲。EMR-L組中，男13 例，女7例，平均（54.26±12.30）歲。ESD術(shù)組中，男6例，女1例，平均（60.29±12.57）歲。3組性別構(gòu)成和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較Fig.1 Comparison of general data among three groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前情況 所有患者均由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查及治療，應(yīng)用Olympus CV-260SL電子結(jié)腸鏡（Olympus公司）。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜正常的直腸隆起性病灶后，對病灶進(jìn)行超聲掃描，觀察病灶大小、外形、邊界和內(nèi)部回聲強(qiáng)度，根據(jù)病灶和鄰近正常腸壁的結(jié)構(gòu)判斷病灶所處的腸壁層次和起源，根據(jù)病灶所在腸壁的層次和回聲強(qiáng)度判斷其性質(zhì)。根據(jù)普通腸鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，選擇普通白光內(nèi)鏡觀察病灶呈黃色或白色、起源于黏膜深層或黏膜下層、低回聲或回聲欠均勻、邊界清晰、無固有肌層和血管浸潤的小于1.0 cm的類癌患者，完善腹部CT檢查排除肝轉(zhuǎn)移、局灶轉(zhuǎn)移等可能，行內(nèi)鏡下腫瘤切除。完整切除定義：內(nèi)鏡下切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣與腫瘤之間距離≥2 mm。

1.2.2 EMR術(shù)切除直腸類癌 腸鏡下于腫瘤根部注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉注射液，使病變與肌層分開防止出血，再用圈套器圈套病變后用高頻電將息肉電凝切除，殘端清潔，創(chuàng)面視情況用鈦夾夾閉。

1.2.3 EMR-L術(shù)切除直腸類癌 用透明帽對準(zhǔn)病灶，吸引后釋放橡皮圈套扎病灶，再用圈套器圈套病灶后高頻電切除，殘端清潔，創(chuàng)面視情況用鈦夾夾閉。

1.2.4 ESD術(shù)切除直腸類癌 先于病灶基底部注射甘油果糖玻璃酸鈉6∶1混合溶液，病灶及周圍抬舉好，即用Dual刀切開周圍黏膜后，剝離黏膜下層，將病變完整切除。創(chuàng)面視情況用氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）處理或鈦夾夾閉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，使用方差分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述，χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病變生物學(xué)特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)

在本組數(shù)據(jù)中，類癌均位于直腸，距肛門5.0～15.0 cm，直徑在1.0 cm以內(nèi)，形態(tài)多為丘狀或半球狀隆起，表面被覆正常黏膜，呈黃色或白色，質(zhì)地較硬，少數(shù)頂端發(fā)紅、糜爛，易誤診。超聲內(nèi)鏡觀察，病灶呈低回聲或不均勻回聲，直徑1.0 cm以內(nèi)，起源于黏膜深層或黏膜下層，邊界清楚，無固有肌層和血管浸潤。3組病變生物學(xué)特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1～3。

2.2 3 組病變切除情況比較

圖1 EMR-L 術(shù)Fig.1 Endoscopic mucosal resection-ligation

圖2 EMR 術(shù)Fig.2 Endoscopic mucosal resection

圖3 ESD 術(shù)Fig.3 Endoscopic submucosal dissection

EMR術(shù)組中，病變平均大?。?.36±1.50）mm，起源于黏膜深層9例，黏膜下層13例，16例為完整切除，6例切除不完整，完整切除率72.73%，平均操作時間 1 min 38 s。EMR-L 組中，病變平均大?。?.95±1.08）mm，起源于黏膜深層6例，黏膜下層14例，完整切除率95.00%，1例緊鄰切緣，平均操作時間 2 min 1 s。ESD 術(shù)組中，病變平均大小（6.86± 1.21）mm，起源于黏膜深層2例，黏膜下層5例，完整切除率100.00%，平均操作時間32 min 18 s。見表2。

表2 3 組病變切除情況比較Fig.2 Comparison of excision lesions among three groups

2.3 3 組病理結(jié)果

本組患者的組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實均為典型的直腸類癌G1期，未見脈管瘤栓，無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，組織學(xué)上瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀。其中，EMR組6例患者病理回報示：腫瘤組織緊鄰切緣和（或）基底，EMR-L組1例患者病理回報示：腫瘤組織緊鄰切緣和（或）基底。以上情況判斷為未完整切除，密切隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.4 3 組并發(fā)癥情況

直腸類癌內(nèi)鏡下治療主要的并發(fā)癥是出血、穿孔，EMR組共2例發(fā)生出血，均為術(shù)后即刻滲血，應(yīng)用鈦夾止血效果良好，無遲發(fā)性出血。EMR-L組1例發(fā)生術(shù)中穿孔，穿孔直徑約0.5 cm，應(yīng)用鈦夾7枚縫合，因穿孔部位位于直腸下段，無腹膜炎癥狀及體征，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查腸鏡，病變切除的殘端形成光滑的瘢痕，目前無復(fù)發(fā)病例，最長者已隨訪6年。

3 討論

西方國家研究發(fā)現(xiàn)，在所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，直腸類癌發(fā)病率約占12.60%，位于第3位，亞洲國家直腸類癌發(fā)病率更高[1-5]。一項日本研究發(fā)現(xiàn)，80.00%直腸類癌位于距肛門10.0 cm以內(nèi)，平均發(fā)病年齡為55歲，腫瘤平均大小10 mm[7]，本研究入組病例平均年齡56.48歲，與上述研究結(jié)果一致。直腸類癌組織結(jié)構(gòu)似癌，但發(fā)展緩慢，多呈局部浸潤性生長，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，其惡性程度的判斷主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學(xué)分化程度，其中以腫瘤大小和是否侵入肌層最為重要[7-10]。有研究認(rèn)為，以下是轉(zhuǎn)移的危險因素：腫瘤大?。?0 mm，表面有糜爛或潰瘍，肌層浸潤，低分化組織學(xué)表現(xiàn)，淋巴脈管浸潤[9-10]。而內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡評估直腸類癌小于10 mm、局限于黏膜層或黏膜下層、無脈管淋巴轉(zhuǎn)移，則提示病變發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小，5年生存率可達(dá)98.90%～100.00%[6，11-12]。有研究認(rèn)為，外科手術(shù)切除是治療類癌的唯一有效方法，但是隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷提高，直腸類癌的內(nèi)鏡治療已成為研究熱點，對于發(fā)生轉(zhuǎn)移可能性較小的直腸類癌，目前一般選擇內(nèi)鏡下治療[13-14]。內(nèi)鏡下治療直腸類癌的優(yōu)勢是不言而喻的：操作相對簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后處理簡單、并發(fā)癥少和保留肛門功能等。目前認(rèn)為，75.00%的病變局限于黏膜下層，可行內(nèi)鏡下治療，例如EMR術(shù)、EMR-L術(shù)和ESD術(shù)。然而，如果EMR術(shù)不能完整切除病變，需要再次內(nèi)鏡治療時，因為纖維化等原因，EMR術(shù)完整切除病變存在困難，需行ESD術(shù)[12-14]。 而且有研究認(rèn)為，ESD術(shù)治療后可以顯著降低病變復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[11-14]。也有研究認(rèn)為，EMR-L術(shù)相較于ESD術(shù)更為簡單有效，且預(yù)后良好[15]。關(guān)于直腸類癌內(nèi)鏡治療方法的選擇仍存在爭議。本研究共納入49例直腸類癌，均行內(nèi)鏡下治療，術(shù)后無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。其中EMR組（完整切除率72.73%）、EMR-L組（完整切除率95.00%）內(nèi)鏡治療術(shù)后分別有6和1例病變，病理回報示腫瘤組織緊鄰切緣或（和）基底，判斷為未完整切除，ESD組完整切除率為100.00%，3組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ESD組和EMR-L組完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ESD組手術(shù)時間較EMR和EMR-L組時間長（P＜0.01），術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，EMR-L治療小于1.0 cm直腸類癌，操作相對于ESD術(shù)簡單，完整切除率較EMR術(shù)高，且創(chuàng)傷小、術(shù)后處理簡單、并發(fā)癥少。小于1.0 cm直腸類癌男性多見，平均年齡56歲。盡管直腸類癌是一種潛在惡性腫瘤，但仍有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)后定期復(fù)查腸鏡和腹部CT是最佳隨訪手段。